Il dolore nel paziente oncologico

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Il dolore nel paziente oncologico
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE
OSPEDALE SENZA DOLORE

• U.O. Oncologia Medica
• Dr Stefania Marsili

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Evoluzione della mortalità, dellincidenza e
della prevalenza dei tumori in Italia (1980-2000)
Studio Europreval
Mortalità Incidenza Prevalenza
1980 115.000 181.000 990.000
1990 132.000 213.000 1.158.000
2000 138.000 234.000 1.294.000
3

• La pevalenza del dolore nei malati oncologici
  tende a crescere progressivamente con
  lavanzamento dello stadio di malattia
• alla diagnosi circa il 28 dei malati lamenta
  dolore,
• in corso di trattamento la percentuale sale al
  50-70
• per portarsi al 68-80 quando la malattia è
  avanzata
• Di questi il 20 riferisce un intensità di
  dolore media, il 50 un dolore moderato, il
  30 un dolore severo, il 30-70 dei pazienti
  presenta più dolori in sedi diverse.

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EPIC (European Pain in Cancer) Survey

• Furio Zucco
• Presidente della società italiana di cure
  palliative
• Relazione congresso 2007

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12 Paesi europei coinvolti (Danimarca,
Finlandia, Francia, Irlanda, Italia, Norvegia,
Repubblica Ceca, Romania, Svezia, Svizzera, Regno
Unito e Israele)
457 pazienti italiani intervistati4824 pazienti
europei intervistati
Dopo prima fase generale, intervista telefonica
approfondita su 50 pazienti per ogni Paese
coinvolto
6
NOTA METODOLOGICA SU ARRUOLAMENTO PAZIENTI
ITALIANI
Seconda fase
Prima fase
Intervista dettagliata 50 interviste telefoniche
a pazienti che hanno superato la fase di screening
Screening 400 pazienti affetti da cancro sono
stati contattati telefonicamente riferimenti
forniti da medici medicina primaria e secondaria
(urologi, ginecologi, specialisti di malattie
respiratorie, patologie gastrointestinali,
oncologi, infermieri che lavorano in oncologia)
Dolore uguale o maggiore a 5 su scala numerica
0-10 Pazienti affetti da varie tipologie di
tumore solido a diversi stadi
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NOTA METODOLOGICA SU ARRUOLAMENTO PAZIENTI
ITALIANI (provenienza geografica)

• nord
• 10 - Piemonte
• 20 - Lombardia
• 1 - Trentino Alto Adige

• 4 - Veneto
• 2 - Friuli VG
• 9 - Liguria
• 9 - Emilia-Romagna

• SUD E ISOLE
• 1 - Campania
• 12 - Calabria
• 10 - Sardegna

• CENTRO
• 11 - Toscana
• 1 - Lazio
• 1 - Abruzzo
• 7 - Molise

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SINTOMI CHE HANNO PORTATO ALLA DIAGNOSI DI TUMORE
Il dolore è risultato essere il sintomo chiave
che ha consentito la diagnosi del tumore
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INCIDENZA DEL DOLORE DA CANCROPER TIPO DI TUMORE
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FREQUENZA DOLORE DA CANCRO
Il 96 dei pazienti ha sperimentato dolore
nellultimo mese
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DURATA DOLORE DA CANCRO
Il 6 dei pazienti lamenta dolore da più di 12
mesi Circa la metà degli intervistati prova
dolore almeno una volta al giorno
Provo dolore... (n)
Per tutto il tempo 6 (24)
Diverse volte al giorno 18 (76)
Ogni giorno 26 (107)
Diverse volte alla settimana 25 (103)
Almeno una volta alla settimana 15 (62)
Diverse volte al mese 10 (43)
Circa una volta al mese 1 (3)
Meno di una volta al mese - (-)
Solo quando in attività - (1)
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SEVERITA DEL DOLORE
Più del 96 degli intervistati lamenta dolore
moderato-severo (uguale o maggiore a 5 su una
scala numerica 0-10) L1 dei pazienti ritiene
di sperimentare il peggior dolore immaginabile
NRS
CONSIDERAZIONE il 26 dei pazienti con dolore
moderato-severo lo avverte quotidianamente
pazienti
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Review sistematica sulla prevalenza del dolore
oncologico

• I dati provengono da 52 pubblicazioni
  (selezionate con metodo scientificamente valido,
  a partire da 4737 articoli)
• Il dolore viene definito di grado
  moderato-intenso da circa un terzo dei pazienti.
• La prevalenza più alta di dolore è stata
  riscontrata nei tumori a carico della zona
  testa-collo (70).
• Il 57-76 degli oncologi medici non chiede al
  paziente se ha dolore.
• Il dolore è menzionato solo nel 10 delle
  cartelle cliniche oncologiche.

Prevalence of Pain in Patients With Cancer A
Systematic Review of the Past 40 Years MHJ van
den Beuken-van Everdingen et al Ann Oncol.
 2007
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Cenni fisiopatologici

• -DOLORE NOCICETTIVO causato da stimolazione
  delle terminazioni nervose (nocicettori), è
  presente nel 90 dei pazienti, lintensità è
  correlata con lentità del danno tissutale.
• Può essere distinto in
•   1.  dolore nocicettivo somatico quando è
  causato dalla attivazione dei nocicettori
  presenti nella cute o mucose (superficiale) e nei
  tessuti profondi (come losso, la pleura ecc.)
  (profodo). È facilmente localizzabile, peggiora
  con il movimento.
•   2. dolore nocicettivo viscerale, dovuto a un
  danno a carico di organi innervati dal sistema
  nervoso simpatico. Può essere indentificato come
  sordo o gravativo se è coinvolto un viscere cavo,
  oppure lancinante o penetrante se dovuto a danno
  di membrane periviscerali o mesenteri. Il dolore
  viscerale spesso è non facilmente localizzabile e
  può essere riferito in parti del corpo diverse
  dal punto in cui origina.

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Cenni fisiopatologici

• -DOLORE NEUROPATICO causato da un danno o
  disfunzione del sistema nervoso periferico o
  centrale che provoca stimolazioni nervose
  croniche automantenentesiche che esitano in
  alterazioni della risposta dei neuroni del
  sistema somatosensoriale centrale o periferico.
•   Può essere descritto come
• dolore spontaneo spesso urente, a scossa
  elettrica o lancinante, ma anche crampiforme,
  profondo a morza
• dolore evocato da stimoli non dolorosi
  (allodinia)
• dolore evocato da stimoli dolorosi, ma eccessivo
  rispetto allintensità stimolo stesso
  (iperalgesia).
•  
• Questo tipo di dolore, che può essere dovuto
  anche ad altri fattori oltre alla neoplasia,
  spesso risponde meno agli oppiodi. Il controllo
  totale può risultare talvolta impossibile.

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Cenni fisiopatologici

• - DOLORE IDIOPATICO
• È un dolore la cui origine non è conosciuta. Per
  estensione, si può considerare un dolore il cui
  livello di intensità riportata dal paziente non
  abbia una corrispondente immediata motivazione
  organica.
• A parte casi specifici di somatizzazione, da
  identificare e diagnosticare con accuratezza, in
  tutti i dolori cronici è presente una componente
  di sofferenza psicologica di cui tenere conto
  nell'approccio terapeutico globale.

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• Breakthrough pain.
• È un dolore transitorio che si manifesta in
  pazienti con un dolore cronico di base ben
  controllato da una terapia analgesica
  somministrata ad orari fissi. È presente nel
  63-89 dei pazienti oncologici (range 19-95).
  Gli episodi dolorosi hanno frequenza variabile
  (1-6 volte al giorno) e durano mediamente 20-30
  minuti. Nellambito del breakthrough pain va
  distinto il dolore acuto incidente, scatenato da
  eventi specifici (es. tosse, cambi di postura,
  defecazione..) e spesso legato alla presenza di
  metastasi osse. Nella pratica clinica corrente,
  una frequenza superiore a 2 episodi al giorno
  potrebbe indicare la necessità di modificare la
  terapia analgesica di base.

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Cenni etiologici

• Il dolore oncologico può essere determinato da
  molteplici cause
• Direttamente dal tumore (crescita della massa
  tumorale e/o delle metastasi, sindromi
  paraneoplastiche) 70
• Terapia antineoplastica (20) forme acute e
  croniche
• esiste anche un tipo di dolore associato al
  cancro che non dipende nè direttamente dalla
  massa neoplastica nè dalla terapia, che si
  manifesta nel 3-10 dei casi

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Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro
(studio della task force dello IASP sul dolore
da cancro) (International Association for the
Study of Pain)

• 1. Infiltrazione tumorale di ossa ed
  articolazioni
• Sindromi della base cranica o dovute ad altre
  localizzazioni ossee del cranio
• Sindromi vertebrali
• Dolore osseo diffuso
• - Provocato da metastasi ossee diffuse
• - Provocato da infiltrazione tumorale del midollo
  osseo
• Dolore osseo localizzato
• - Ossa lunghe
• - Dolore costale per infiltrazione della parete
  toracica
• Lesioni del bacino
• Infiltrazione di una articolazione

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Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro
(studio della task force dello IASP sul dolore
da cancro)

• 2. Infiltrazione tumorale dei visceri
• Dolore mediastinico di origine esofagea
• Dolore di una spalla legato ad infiltrazione
  diaframmatica
• Dolore epigastrico provocato da un tumore
  pancreatico o da un tumore delladdome superiore
  (sindrome retroperitoneale mediana rostrale)
• Dolore al quadrante superiore destro da
  distensione della capsula epatica
• Dolore al quadrante superiore sinistro da
  splenomegalia
• Dolore addominale diffuso da malattia addominale
  o peritoneale, con o senza occlusione
• Infiltrazione pleurica
• Occlusione biliare
• Dolore ureterale
• Dolore sovrapubico da infiltrazione della vescica
  
• Dolore perineale da infiltrazione del retto o del
  tessuto perirettale

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Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro
(studio della task force dello IASP sul dolore
da cancro)

• 3. Infiltrazione tumorale dei tessuti molli e
  sindromi diverse
• Infiltrazione della cute e del tessuto
  sottocutaneo
• Infiltrazione dei muscoli e della fascia della
  parete toracica o addominale
• Infiltrazione dei muscoli e della fascia degli
  arti
• Infiltrazione dei muscoli e della fascia della
  testa e del collo
• Infiltrazione delle mucose (orale, vaginale,
  rettale)
• Infiltrazione o distensione del tessuto
  retroperitoneale
• (Sindrome retroperitoneale laterale,
  sindrome retroperitoneale mediana rostrale, che
  NON si accompagna a lesione pancreatica
  viscerale)

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Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro
(studio della task force dello IASP sul dolore
da cancro)

• 4. Infiltrazione tumorale o compressione dei
  tessuti nervosi
• Sindrome dei nervi periferici - Massa
  paraspinale
• 
  - Massa della parete toracica
• 
  - Mononeuropatia
• Radicolopatia - Provocata da una lesione
  vertebrale
• - Provocata da una
  lesione meningea
• Polineuropatia dolorosa - Paraneoplastica
• -
  Altro (legata ad un mieloma, ecc..)
• Plessopatia - Plessopatia cervicale
• - Plessopatia brachiale
• - Plessopatia
  lombosacrale
• Lesione dei nervi cranici - Trigemino
• -
  Glossofarineo
• Dolore da lesione del sistema nervoso centrale
• - Compressione midollare
• - Lesione cerebrale
  (dolore non dovuto ad ipertensione endocranica)

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Sindromi dolorose dovute direttamente al cancro
(studio della task force dello IASP sul dolore
da cancro)

• 5. Cefalea dovuta ad ipertensione endocranica
• 6. Dolore del collo, schiena o capo da
  infiltrazione meningea

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Sindromi dolorose dovute ai trattamenti (forme
acute)

• 1. Chemioterapia
• Chemioembolizzazione tumorale (soprattutto
  lesioni epatiche)
• Perfusione dellarteria epatica
• Perfusione mesenterica
• Chemioterapia intraperitoneale
• Chemioterapia ipertermica di un arto
• Somministrazione intratecale di methotrexate

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Sindromi dolorose dovute ai trattamenti (forme
acute)

• 2. Chemio-ormono-immunoterapia
• Mucosite da chemioterapia
• Dolori localizzati alle mascelle, alladdome e
  agli arti dopo somministrazione di chemioterapici
  neurotossici
• Dolore osseo diffuso dopo soministrazione di
  acido transretinoico o di G-CSF
• Cefalea da acido retinoico
• Poussee dolorosa ossea allinizio della
  somministrazione di analoghi LH-RH, nel cancro
  della prostata
• Poussee dolorosa ossea allinizio della terapia
  ormonale nel carcinoma mammario
• Dolori associati alla somministrazione di
  immunoterapia (mialgie-artralgie)
• Dolori associati al trapianto di midollo osseo in
  caso di Graft Versus Host disease

26
Sindromi dolorose dovute ai trattamenti (forme
acute)

• 3. Radioterapia
• Esiti postattinici precoci mucosite, esofagite,
  cistite, vaginite
• Plessopatia brachiale precoce
• Mielopatia acuta transitoria

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Sindromi dolorose dovute ai trattamenti (forme
acute)

• 4. Protesi e drenaggi
• Drenaggio pleurico
• Pleurodesi chimica
• Cateterismo biliare, dilatazione biliare
• Nefrostomia percutanea
• Dilatazione esofagea ed endoprotesi
• Dilatazione rettale ed endoprotesi

28
Sindromi dolorose dovute ai trattamenti (forme
croniche)

• 1. Sindromi neuropatiche post chirurgiche
• Post mastectomia
• Post linfoadenectomia ascellare (sindrome del
  nervo intercosto brachiale)
• Post linfoadenectomia inguinale
• Post linfoadenectomia radicale del collo
• Post toracotomia
• Post nefrectomia
• Post amputazione di un arto (dolore da arto
  fantasma)
• Post amputazione del retto
• Dolore da moncone

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Sindromi dolorose dovute ai trattamenti (forme
croniche)

• 2. Sindromi post radioterapiche
• Enteriti, proctiti
• Dermite e necrosi cutanee
• Fibrosi muscolari
• Osteoradionecrosi
• Fibrosi del plesso brachiale e lombosacrale
• Mielopatia da raggi
• Tumori postattinici dei nervi periferici

30
Sindromi dolorose dovute ai trattamenti (forme
croniche)

• 3. Sindromi post chemioterapiche
• Necrosi asettica dellosso
• Pseudoreumatismo da steroidi
• Polineuropatie

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Aspetti psicologici del dolore

• Il dolore acuto ha in genere una causa
  identificabile, unetiologia adeguata a spiegare
  la gravità del dolore stesso, ed una sindrome
  associata che comprende gli effetti dellansia ed
  un predominio dellattività simpatico-adrenergica.
  
• Se il danno o la sogente di stress persiste, il
  dolore inizia ad essere percepito come
  intollerabile, ne consegue uno stato di elevata
  ansietà e depressione che può condurre al
  successivo stadio di dolore cronico.

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Aspetti psicologici del dolore

• Il dolore cronico si mantiene oltre il periodo
  di tempo richiesto per la guarigione (gt di 6
  mesi) ed è più destruente, a causa della sua
  potenzialità di esercitare un sostanziale impatto
  sul benessere psicologico e sociale del paziente.
  
• Il fallimento dei meccanismi biologici di
  guarigione e gli sforzi per sottoporsi alle
  convenzionali terapie mediche possono lasciare i
  pazienti seriamente frustrati e depressi. Accanto
  a queste modificazioni dellumore si presentano
  disturbi del pensiero e del comportamento.
• Il dolore tende a focalizzare e dominare
  lattenzione della persona. I pazienti sono
  preoccupati e tendono ad evitare ogni contatto
  sociale. Si configura unarticolata situazione di
  handicap psicofisico, con minorazioni-menomazioni
  di una o più funzioni e disadattamento sul
  versante psicocomportamentale. Il dolore diviene
  non tanto un sintomo, quanto un aspetto
  caratterizzante il quadro clinico, e quindi la
  malattia.

33
(No Transcript)
34
Aspetti psicologici del dolore

• È quindi chiaro come fattori etnici, culturali
  psicoaffettivi ed emotivi modifichino la soglia
  del dolore e lespressione della sofferenza il
  dolore può quindi essere controllato agendo anche
  su emozioni, motivazioni, aspettative e vantaggi,
  e quindi anche le metodiche psicologiche
  dovrebbero sempre far parte di una moderna e
  corretta strategia di trattamento antalgico.

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• La gestione del dolore oncologico comprende le
  seguenti fasi
•  
• A.     Valutazione clinica
• B.     Spiegazione
• C.     Trattamento
• D.     Rivalutazione

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A. Valutazione clinica

• Un approccio clinico corretto al malato affetto
  da dolore neoplastico prevede una anamnesi ed una
  visita accurata per valutare le diverse
  componenti cliniche del dolore quali
• etiopatogenesi ed origine
• interazione tra componenti sensoriali e
  psicologiche
• stato funzionale del paziente (Performance
  Status, ipotesi sul tempo di sopravvivenza)
• risposta a terapie analgesiche ed
  antineoplastiche effettute
• dinamica movimento/dolore
• frequenza di dolore episodico intenso, cioè
  episodi di aumento transitorio dellintensità
  del dolore in un paziente con dolore di base ben
  controllato da terapia analgesica somministrata
  in modo continuativo.
• Tolleranza ai farmaci, anamnesi di
  farmacodipendenza ed alcolismo
• Caratteristiche del dolore (tipologia, sede,
  distribuzione/irradiazione, qualità, intensità,
  durata, andamento nel tempo, dolore riferito e
  fattori che lo influenzano)

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Misurazione del dolore

• Si distinguono scale di misurazione
• unidimensionali che misurano esclusivamente
  lintensità del dolore (analogiche visive,
  numeriche, verbali)
• multidimensionali valutano anche altre
  dimensioni (sensoriale-discriminativa,
  motivazionale-affettiva, cognitivo-valutativa).
  La loro complessità ne consente un uso limitato
  nella pratica clinica giornaliera.

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La rilevazione del dolore

• La rilevazione deve essere preceduta
  dallaccetazione e dalla collaborazione del
  paziente, si deve
• conoscere e stabilire un rapporto anche nel
  contesto familiare
• adeguare il linguaggio alla persona in rapporto
  alletà, alla scolarità ed alle
  problematiche fisiche
• comprendere limpatto del sintomo sulle attività
  di vita
• stabilire una rilevazione di base della
  sintomatologia dolorosa
• cercare di capire le aspettative del paziente
• dare importanza alla personalizzazione
  dellassistenza
• rendere consapevole delleventualità del dolore
• impostare la terapia (anche non tradizionale)

39
La rilevazione del dolore

• La rilevazione della scala di dolore deve essere
  praticata 3 volte/die
• prima rilevazione al mattino con lesecuzione dei
  bilanci e la somministrazione della terapia
• seconda rilevazione alle ore 13.00, che coincide
  con il posizionamento a letto del paziente e con
  il riposo post prandiale
• terza rilevazione prima del riposo notturno
  (rilevazione dellansia che la notte scatena)
• Si deve modificare la frequenza di rilevazione
  del dolore per specifiche problematiche.
• Tutti i valori rilevati devono essere registrati
  nella scheda di monitoraggio del dolore cronico.

40
La rilevazione del dolore

• Le misurazioni algometriche in ambito clinico
  sono gravate da variabili emotive e cognitive e
  appare chiaro che non sempre esiste relazione fra
  stimolo fisico ed intensità della percezione,
  questo determina una implicita difficoltà della
  misurabilità del dolore.
• La difficoltà di definizione dellenigma dolore
  nasce dalla non completa conoscenza dei fenomeni
  correlati a questo processo. Tali approssimazioni
  non permettono di consididerare universali le
  acquisizioni anatomofisiologiche sulle teorie
  recettoriali e sulle complesse vie del dolore,
  frustrando così la nostra insopprimibile esigenza
  di misurare i fenomeni che osserviamo. Siamo in
  grado di valutare solo linizio e la fine di
  questo complicato iter nocicettivo che, filtrato,
  manipolato, distorto e amplificato viene
  trasformato in sofferenza e quindi espresso in
  vario modo in rapporto a molteplici fattori
  fisici, mentali, ambientali, etico-culturali,
  religiosi o legati a precedenti esperienze

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B. Spiegazione

• Informare sempre il paziente e/o i familiari
  (autorizzati a ricevere notizie cliniche in
  conformità alla legge sulla privacy) sulle
  strategie terapeutiche proposte e sui risultati
  attesi dai trattamenti programmati, ponendo
  particolare attenzione alle modalità
  comunicative.
• Linformazione deve essere completa e
  comprensibile in relazione alla tossicità
  potenziale delle terapie, agli effetti
  collaterali attesi ed alle possibili sequele
  sullautonomia del paziente, limitando però al
  minimo leventuale impatto psico-emotivo sul
  paziente e sui familiari.
• Il livello informativo deve essere ulteriormente
  approfondito qualora si intendano utilizzare
  metodiche invasive (es. Neurolesione..)

42
B. Spiegazione

• Una adeguata spiegazione permette di
• Ridurre lansia
• Coinvolgere il paziente, la famiglia/chi assiste
• Migliorare lo stato danimo
•  
• La sofferenza non distrugge luomo lo distrugge
  una sofferenza senza senso.
• (Cfr.Frankl V, La sofferenza di una vita senza
  senso. Psicoterapia per luomo di oggi, LDC,
  Torino, 1987)

43
C. Strategia terapeutica
44
VAS 1-4 dolore lieve

• Farmaci non oppioidi
• FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei)
• Ac acetilsalicilico
• Diclofenac
• Ibuprofene
• Ketoprofene
• Nimesulide
• Piroxicam
• Inbitori selettivi COX-2
• Celecoxib
• Refecoxib
• Paracetamolo

45
FANS

• Lazione attraverso la quale i FANS esercitano
  lattività analgesica, antipiretica ed
  antinfiammatoria è sostanzialmente attribuibile
  alla loro capacità di inibire reversibilmente
  lattività dellenzima ciclossigenasi (COX) che
  trasforma, tra laltro, lacido arachidonico
  (prodotto della lisi delle membrane cellulari) in
  prostaglandine (PG), sostanze che attivano
  perifericamente la mediazione del dolore
  (abbassano la soglia dei nocicettori, causano
  vasodilatazione potenziando ledema).
• Lenzima COX è inoltre responsabile della
  sintesi di altri eicosanoidi quali il trombossano
  A2 che induce e promuove laggegazione
  piastrinica e le prostacicline che determinano
  vaso dilatazione.
• Lenzima ha due isoforme
• COX-1 presenti soprattutto in tessuti normali,
  mediano funzioni fisiologiche quali il trofismo
  della mucosa gastrointestinale, lequilibrio
  osteogenesi-osteodistruzione e la funzione
  piastrinica
• COX-2 indotte in condizioni patologiche,
  infiammazioni soprattutto.

46
FANS

• I FANS hanno una sensibilità non esclusiva COX-1
  o COX-2 ma solo prevalente.
• Selettività dazione dei FANS più impiegati in
  clinica

Alta per COX-1 Media per COX-1 Bilanciata Media per COX-2 Alta per COX-2
Flubiprofene Ketoprofene Piroxicam Sulindac Ac. Acetilsalicilico Ibuprofene Indometacina Ketorolac Naprossene Tenoxicam Diclofenac Meloxicam Nimesulide Celecoxib Parecoxib
47

• Contrariamente agli oppioidi i FANS non
  provocano tolleranza né dipendenza fisica usati
  da soli essi hanno un effetto tetto del loro
  potenziale analgesico e pertanto non si consiglia
  di usare dosi superiori a quelle indicate (oltre
  le quali aumentano gli effetti collaterali, senza
  beneficio sul dolore).
• Tutti i FANS attualmente in commercio producono
  effetti collaterali maggiori, in particolare
  danni a livello della mucosa gastro-intestinale,
  insufficienza renale e ritenzione idrosalina.
• Il loro impiego dovrebbe essere previsto per un
  periodo inferiore alle 3 settimane.

48
Paracetamolo

• Non è un farmaco antinfiamatorio, il meccanismo
  dazione è motivo di discussione, ma
  probabilmente agisce a livello centrale, è
  analgesico puro specialmente nelle
  somministrazioni ad alte (es. 1000 mg per os o ev
  ogni 4-6 ore) dosi più basse (500 mg) si
  associano ad oppioidi come la codeina e
  lossicodone. La mancanza di attività
  antinfiammatoria è probabilmente uno svantaggio
  in molte sindromi dolorose dove i meccanismi
  infiammatori periferici contribuiscono a generare
  dolore.
• Il paracetamolo non ha tossicità gastrica e non
  interferisce con la funzionalità piastrinica, ma
  presenta tossicità epatica dose-dipendente ed è
  più evidente nei pazienti alcolizzati o con
  epatopatie.

49
(No Transcript)
50
Farmaci adiuvanti

• Sono farmaci con indicazioni primarie diverse
  dalla terapia del dolore ma che, combinati ai
  farmaci analgesici, in qualunque dei 3 scalini
  WHO, migliorano gli effetti terapeutici, ne
  riducono dosaggio ed effetti collaterali

51
Farmaci adiuvanti
Farmaco Dosaggio Indicazione Effetti collaterali/ controindicazioni
Corticosteroidi Desametasone Prednisone 2-4 mg/die (basso dosaggio) 10-20 mg/die Dolore a componente infiammatoria, linfedema, metastasi cerebrali, compressioni midollari (alti dosaggi) Gastriti, iperglicemia, psicosi, sospensione a scalare.
Anticonvulsivanti Carbamazepina Fenitoina Gabapeptina 200-1200mg/die 300-500mg/die 600-1800mg/die Dolore neuropatico Iperalgesia Allodinia Leucopenie, piastrinopenia, nistagmo, atassia, nausea, insufficienza renale
Antidepressivi Amitriptilina Doxepina 15-75mg/die 25-150mg/die Dolore neuropatico/disestesie insonnia, depressione Aritmia Effetti colinergici
Neurolettici Aloperidolo Cloropromazina 0.5-20mg/die 25-100mg/die Dolore neuropatico Sedazione/antiemesi Sindromi extrapiramidali Ipotensione
52
Farmaci adiuvanti
Farmaco Dosaggio Indicazione Effetti collaterali/ controindicazioni
Benzodiazepine Clonazepam Lorazepam (breve durata) Diazepam (lunga durata) 1.5-20mg/die 2-8mg/die 10-40mg/die Ripettivamente per Dolore neuropatico Azione ansiolitica prevalente Sedativo decontratturante Rispettivamente Glaucoma, insuff. Epatica Reazioni paradosse (ansia, agitazione) Ipotensione, bradicardia
Antistaminici Idrossizina cloridrato 50-100mgx3vv Prurito, insonnia, vomito Ipertensione, sedazione eccessiva
Lassativi Osmotici Lactulosio Da contatto Bisacodil 30-90ml/die 10-15mg/die Prevenzione e trattamento della stipsi da oppioidi Rare nausea e meteorismo
Miscellanea Prometazina Metoclopramide Ondansetron Ranitidina Omeprazolo (inibitori pompa) Bifosfonati 6,5-25/50mg/die 16-60mg/die 8-32mg/die 150-300mg/die 20-40mg/die 6-12cicli Rispettivamente Sedazione Vomito, reflusso gastroesofageo Vomito da chemioterapia Gastriti, esofagiti, ulcera peptica Uso prolungato FANS Metastasi ossee Rispettivamente Reazioni extrapiramidali, sedazione Reazioni extrapiramidali, sedazione Stipsi-sonnolenza Interferenza con morfina Stipsi Ipocalcemia, oliguria
53
D. Rivalutazione

• Presto e frequentemente
• Titolazione dei dosaggi
• Porre attenzione ai fattori della soglia del
  dolore
• Rivedere la diagnosi
• Considerare una seconda opinione