Title: ENCEFALITIS
1ENCEFALITIS
- Dr Alfredo Minervini Marìn
- Hospital Dipreca
2CASO
- Mujer 64 años, llevada al S.Urgencias por su hija
luego de una convulsión. - Asintomática hasta 48 hrs antes en que inicia
fiebre y cefalea, presentando esos dos días
confusión y conductas bizarras. - Mórbidos (-) OH (-) tabaco (-)
- Primavera. Dueña de casa. Viajes (-) Animales (-)
- Al examen Tº 38,9 º C, fc 100 x 140/64 mmHg
- Rigidez nuca ( -) Focalidad (-). Respuestas
mínimas - Glasgow 8. Sanguíneo normal.
- TAC normal.
- LCR 500 leucocitos/ mm3 linfocitos. 980
mg/dL proteínas. Glucosa normal
3ENCEFALITIS
- Inflamación del parénquima cerebral, sin hacer
mención de etiología, mecanismo lesional,
extensión ni de su evolución aguda o crónica. - Se diferencia de la meningitis por presentar
anomalías en las funciones mentales. - Puede presentar déficit motores, sensitivos, y
trastornos del movimiento.
4- Frecuentemente se acompaña de inflamación
meníngea o de la médula espinal por lo que
términos tales como meningoencefalitis o
encefalomielitis están ampliamente difundidos.
5EPIDEMIOLOGIA
- Su incidencia es de 3,5-7,4 por 100.000 personas
y año, siendo más frecuente en niños (16 por
100.000 pacientes- año). Medicine 2003
(97)5242-5246 - 20000 USA.
6ETIOLOGIA
- Mientras que más de 100 causas sa han descrito,
las infecciones virales siguen siendo la causa
más común, destacando los VHS y arbovirus. - Existen condiciones que simulan encefalitis viral.
7Epidemiologia depende del area geografica
8(No Transcript)
9(No Transcript)
10(No Transcript)
11PATOGENIA
- Vía hematógena virus, bacterias y hongos.
- Sitio de replicación tracto GI, respiratorio,
genital, subcutáneo. - Vía intraneural VHS, rabia, etc.
- Nervios periféricos gt pares craneales.
- Mucosa nasal gt nervios olfatorios
- Amebas gt lámina cribosa gt frontal
- Cambios anatomopatológicos orientan al agente
causal.
12CUADRO CLINICO CLÁSICO
- Sd. Febril, cefalea, compromiso del nivel
conciencia ( Desde confusión al coma) - Déficit motores, convulsiones, trastornos
visuales, parkinsonismo o mioclonías
multifocales. - Participación meníngea concomitante
- Alteración eje H-H Tº, DI, SSIADH
- Mielitis parálisis fláccida con hiporreflexia y
parálisis intestinal con retención urinaria.
13EXISTEN AREAS ESPECIFICAS ALTERADAS
- Lóbulos temporales encefalitis herpética.
- Parestesias locales en mordedura rabia.
- Parkinsonismo encefalitis japonesa.
- SNC y SON neuroborreliosis.
- Postinfecciosas 2 a 12 días posterior.
14DIAGNOSTICO
- Datos epidemiológicos
- Estación del año
- Enfermedades prevalentes en el área
- Actividades recreacionales
- Viajes recientes
- Ocupación y contacto con animales
- Laboratorio puede ser inespecíficos linfocitos
atípicos, infiltrados pulmonares.
15LCR
- Pleocitosis 10 a 250 cél / mm3
- Generalmente de predominio mononuclear
- GR
- Aumento de proteínas no gt 150 mmHg
- Glicemia normal o leve disminución si es viral o
rickettsia
Traumática, encefalitis herpética,
Leucoencefalitis necrotizante hemorrágica Infecci
on por Naegleria
16- Glicemia baja en bacterianas, fúngicas,
micobacterias, amebianas. - LCR normal 3 a 5
- Tinciones directo
- tinta china criptococosis
- Zhiel- Nielsen TBC
- Giemsa tripanosomiasis
17(No Transcript)
18- Cultivos bacterias, micobacterias, hongos,
amebas .virus - Anticuerpos adecuada interpretación
- IgM fase aguda
- IgG convalescencia
- PCR Elección para enterovirus y encefalitis
herpética. Efectivo y rápido.
19PCR
20Otras pruebas neurodiagnósticas
- EEG útil, pero inespecífico.
- VHS descargas periódicas o semiperiódicas de
complejos de baja frecuencia a intervalos
regulares de 1 a 2 seg. En lóbulos temporales.
21- TAC descartar lesiones ocupantes de espacio.
- RNM gado. Cambios edematosos precoces.
22TRATAMIENTO GENERAL
- Causa dependiente.
- Cuidados UCI.
- Vigilancia de PIC, volemia, manejo de
temperatura. - Manejo convulsiones
- Evitar ulceras por decúbito, aspiración.
23- Viral
- VHS y VVZ aciclovir
- CMV ganciclovir, foscarnet
- VIH antiretrovirales
- Factores edad, estado inmunitario, existencia
de terapia especifica o no.
24ENCEFALITIS VIRALES
25- Virus Clinical diagnosis
- HSV-1 2 Encephalitis, meningitis, Mollarets
(benign recurrent lymphocytic) meningitis,
neonatal meningoencephalitis and disseminated
disease - VZV Zoster sine herpete, aseptic meningitis,
encephalitis, transverse myelitis, CNS
vasculitis, cerebellitis - CMV Encephalitis, polymyeloradiculitis,
ventriculitis, myelitis, inflammatory
polyneuropathy (predominantly in AIDS/HIV),
congenital CMV - HHV-6 7 Meningoencephalitis, recurrent febrile
seizures of childhood, possible association
with multiple sclerosis - EBV Meningoencephalitis, acute cerebellar
ataxia, aseptic meningitis, transverse
myelitis, autonomic neuropathy, primary CNS
lymphoma in AIDS - HHV-8 ???
26ENCEFALITIS VIRALES
- Se pueden manifestar como 2 entidades distintas
- Encefalitis viral aguda por la invasión directa
de neuronas por el virus, con consecuente
inflamación y destrucción neuronal. - Encefalomielitis postinfecciosa generalmente por
virus del tracto respiratorio inflamación y
desmielinización perivascular de la sustancia
blanca.
27ENCEFALITIS HERPETICA
- Causa más común de encefalitis focal no epidémica
en países desarrollados. - Incidencia 2 a 4 casos / millón personas al año.
- Cualquier edad. Curva bimodal.
- 1/3 casos lt 20 años
- gt 50 en mayores de 50 años.
- Ambos sexos por igual
28- VHS
- 1 Herpes bucal
- 2 Herpes genital
- 6 y 7 Roseola infantil
- 8 Sarcoma Kaposi
- Varicela Zoster
- V. Epstein Barr
- Citomegalovirus
encefalitits
29- Virus DNA
- Reservorio latencia
- Reactivación por mecanismo desconocido
- Llegada a SNC por nervio periféricos.
- Autopsias de población general revelan
- 85 a 90 VHS 1 en ganglio Gasser
- 10 a 15 VHS 2 en ganglios sacros
- (Baringer, Swoveland 1973)
30- VHS 2
- Afecta a recién nacidos
- Produce compromisos sistémico
- Pacientes SIDA
- VHS 1
- Infección más circunscrita
- Areas más comprometidas lóbulo frontal,
temporal y girus cingular.
31- Manifestaciones más frecuentes
- Compromiso de conciencia 97
- Fiebre 90
- Déficit neurológico focal 87
- afasia, hemianopsia, hemiparesia
- cefalea 81
- Alteración de la personalidad 71
- convulsiones 67
- Disfunción autonómica 50
- Alucinaciones olfatorias o auditivas 50
32Diagnóstico
- Serología
- LCR
- citoquímico, PCR, Ag virales, Cultivo
- Imágenes
- EEG
- Anatomía patológica
33- LCR normal las primeras 24 hrs
- PCR
- detecta ADN viral desde las 12 a 24 hrs
- sensibilidad y especificidad gt 95
- VPP 95
- VPN 98
- se mantiene () hasta el 5º día de tto.
- S 100 día 1 - 10
- 30 día 11 - 20
- 19 día 21 - 40
- GR puede dar F()
34PCR cuantitativo de LCR
- Habría correlación positiva entre carga viral y
gravedad de la infección - Pacientes con gt 100 copias / uL presentan
- mayor compromiso de conciencia
- neuroimágenes más alteradas
- mayor morbimortalidad
35Anticuerpos anti - VHS
- Sangre no es diagnóstico de enfermedad
neurológica - LCR
- positivos desde el 8º - 12º día evolución
- títulos aumentan durante las 2 a 4 semanas
- Relación Ac sangre/LCR lt 20/1 sugiere síntesis
intratecal - Cultivo viral () sólo en 5 de casos
36EEG
- Anormal, pero...
- Especificidad 32
- sensibilidad 84
- lentitud focal o generalizada
- actividad irritativa lóbulos temporales
37TAC y RNM
- TAC Normal estadio precoz.
- Solo lesiones extensas
- RNM anormal precozmente
- Alta sensibilidad
- Hipointenso T1
- Hiperintensa T2
- Tardío lesiones hemorrágicas
- quistes residuales región mesial
38Encefalitis herpética. Lóbulos temporales y parte
de un parietal, con focos necróticos,
parcialmente cavitados, que comprometen
especialmente la corteza.
39MANEJO
- General
- UTI - UCI
- protección vía aérea
- Prevenció TVP, escaras, ulcera stress,
convulsiones
40- TERAPIA ESPECIFICA
- ACICLOVIR
- Inhibidor selectivo de virus VHS 1 y 2 y VVZ
- compite con deoxyguanosina trifosfato como
sustrato para la ADN polimerasa viral
41- Dosis
- 10 mg/kg cada 8 hrs ev
- ajustar dosis según función renal
- Duración
- 10 a 14 días
- 21 días en inmunocomprometidos
42- Dosis de aciclovir según función renalClearence
de Creatinina Dosis de aciclovir - gt 50 ml/min 10 mg/k cada 8 h25-50 ml/min 10 mg/k
cada 12 h10-25 ml/min 10 mg/k cada 24 hlt 10
ml/min 5 mg/k cada 24 h
43- Complicaciones sistémicas
- deterioro renal
- hepatotoxicidad
- trombocitopenia
- Complicaciones neurológicas
- Sd confusional
- alucinaciones
- temblor
- ataxia
- convulsiones
44Pronóstico
- Sin tratamiento
- Mortalidad gt 70
- Sobrevida sin secuelas 2,5
- Con aciclovir
- mortalidad 28
- sobrevida con secuelas 18 a 42
45- Tto con aciclovir. Seguimiento a 2 años
- 38 normal o secuelas leves
- 9 secuelas moderadas
- 53 secuelas severas o muertos
- Factor más importante es
- INICIO DE TRATAMIENTO CON ACICLOVIR
- Antes del 4º día sobrevida 92
- Después 4º día sobrevida 72
- Mal pronóstico GCS ingreso 6 o menor, edad gt 30
años.
46ENCEFALITIS POR ENTEROVIRUS
- Amplio espectro de enfermedades, desde fiebre,
hasta meningitis aséptica y encefalitis - 70 serotipos
- de las encefalitis, son el 10 a 20 de causas.
Generalmente coxsaquie grupo A. - Cuadro clínico similar a encefalitis por VHS.
Romboencefalitis. - 15 a 20 millones de infecciones/año en USA
47- Los enterovirus son virus pequeños, no envueltos,
de 30 nm. - Tienen una cadena RNA y pertenecen a la familia
Picornaviridae - Signos clínicos de inflamación meníngea. Los
hallazgos clínicos de meningoencefalitis por
enterovirus varía en severidad, pero ellos
generalmente afectan el cerebro en forma
generalizada o difusa.
48- Más afectados
- Neonatos
- Inmunodeficientes
- Transplantes MO
- Personas con inmunidad humoral deficiente se
produce un cuadro de - Meningoencefalitis enteroviral crónica en
agamaglobulinemia CEMA - Transmisión fecal oral, vía aérea.Linfáticos,
Viremia.
49Test diagnósticos
- LCR inespecífico. Primeras horas PMN, luego MNN,
hasta por dos semanas. - RNM
- hiperintensidad de tronco en T2
- PCR
- sensibilidad 86 a 100
- especificidad 92 a 100
50- Cultivo
- LCR, faringe, orina y otros tejidos.
- La desventaja es que se puede cultivar varios
días después de resolverse la infección. - Baja sensibilidad lt 75
51TRATAMIENTO
- En cuanto al tratamiento, se han implementado
diferentes manejos, uno de ellos lo es el empleo
de inmunoglobulina intravenosa (IGIV), la cual ha
sido empleada tanto como profilaxia y manejo
terapéutico en pacientes con infecciones graves
por enterovirus, principalmente neonatos,
pacientes con agammaglobulinemia, pacientes con
encefalitis grave o meningoencefalitis crónica
por enterovirus.
52- PLECONARIL
- vo.
- Impide la replicación viral y bloquea su unión a
receptores
53VIRUS VARICELA ZOSTER
- 0,1 a 0,75 de los niños con varicela desarrollan
encefalitis. - Vasculopatía de pequeño vaso e isquemia.
- Hemorragia de vasos mediano
- Inflamación periventricular.
- LCR pleocitosis linfocítica y aumento de
proteina - PCR si es (-) no lo descarta
- Tto. aciclovir o ganciclovir.
54FIN
55bibliografia
- Meningitis and encephalitis. Carolyn V Gould,
Ebbing Lautenbach Cap 5 pag 52-70 - Infectious diseases of the nervous system.
- Davis Kennedy 2000
- Herpes simplex encephalitis Syllaby 2005
- Neurologic clinics of north America.
- Vol 16. Number 2. May 1998
- Encefalitis. Concepto. Clasificacion.
Etipatogenia clinicas. Pronostico.terapeutica. - Medicine 2003. 81(97) 5242-5246