Farmacolog

1

• Farmacología clínica cardíaca, Insuficiencia
  cardíaca. Arritmias. Angor (2 h)
• Hipertensión (1 h)

Modificación 22/04/08, 4/11/09
2

• Cardiopatia isquémica
• Angina
• Nitratos
• Antagonistas del calcio
• Bloqueantes ?
• Infarto
• Antiagregantes
• Fibrinolisis
• Oxígeno
• Bloqueantes ?
• IECA
• Nitratos
• Opioides
• Antiarrítmicos
• Amiodarona
• Antagonistas del calcio
• Bloqueantes ?

• Insuficiencia
• IECA
• ARA II
• Bloqueantes ?
• Digoxina
• Diuréticos
• Vasodilatadores (hidralazina) dinitrato
  isosorbide
• Dopaminérgicos
• Antihipertensivos
• IECA
• ARA II
• Bloqueantes ?
• Antagonistas del calcio
• Diuréticos

Antiagregantes (AAS) y estatinas como tratamiento
de fondo
3

• Angina e Infarto
• Nitratos
• Antagonistas del calcio
• Bloqueantes ?
• IECA
• ARA II
• Diuréticos
• Insuficiencia
• Digoxina
• Vasodilatadores (hidralazina)
• Dopaminérgicos
• Amiodarona

• Hipertensión
• Antiarrítmicos
• Amiodarona
• Inhibidores PD5

4
Angina Dolor de distribución característica que
aparece cuando el aporte de O2 al miocardio es
insuficiente
5
Angina

• Tres tipos genéricos
• Esfuerzo 4 grados de gravedad según el esfuerzo
  que la desencadena desde extenuante (I) a mínimo
  (IV)
• Reposo aparición espontánea (por vasoespasmo
  coronario)
• Mixta coexisten las dos anteriores sin
  predominio claro
• Según su forma evolutiva
• Estable Sus características no han cambiado el
  último mes
• Inestable
• Ha aparecido o empeorado en los últimos 30 días,
  se presenta en reposo o tiene una duración
  prolongada (20 min. o mas).
• Evolución imprevisible pero no necesariamente
  desfavorable (aunque tiene peor pronóstico)
• En todas ellas existe un substrato de
  arteriosclerosis.

6
Fármacos antianginosos

• Carecen de actividad antiálgica pero restablecen
  el equilibrio entre la demanda y la oferta de
  oxígeno en el miocardio, ya sea
• Reduciendo la demanda de O2
• disminuyendo la contractilidad, frecuencia
  cardíaca, el factor precarca, la presión y el
  volumen telediastólico, el tamaño ventricular, la
  tensión intramiocárdica y el factor poscarga.
• Incremento de la oferta de O2
• inhiben el vasoespasmo coronario, incrementan la
  duración de la diástole y/o reducen la presión
  telediastólica ventricular.

7
Fármacos antianginosos

• Carecen de actividad antiálgica pero restablecen
  el equilibrio entre la demanda y la oferta de
  oxígeno en el miocardio, ya sea
• Reduciendo la demanda de O2
• disminuyendo la contractilidad, frecuencia
  cardíaca, el factor precarga, la presión y el
  volumen telediastólico, el tamaño ventricular, la
  tensión intramiocárdica y el factor postcarga.
• Incremento de la oferta de O2
• inhiben el vasoespasmo coronario, incrementan la
  duración de la diástole y/o reducen la presión
  telediastólica ventricular.

8
Fármacos antianginosos

• NITRATOS
• BLOQUEANTES ?-ADRENÉRGICOS
• ANTAGONISTAS DEL CALCIO
• De fondo estatina y aspirina
• Medidas no farmacológicas adelgazamiento, no
  fumar, dieta, ejercicio,
• Si hay riesgo de infarto antiagregantes y
  anticoagulantes

9

• La angina crónica estable tiene una mortalidad de
  2-3 año (doble que controles)
• La fármacos mejoran los síntomas y la calidad de
  vida pero no han demostrado reducir la mortalidad
  o el riesgo de infarto (dudas para bloqueantes
  ?).
• Los bloqueantes ? mejoran la supervivencia en la
  hipertensión, insuficiencia y tras el infarto
  Primera elección.

10

• Mayor diferencia cuanto mas grave la angina
• En cuadros mas leves, la cirugía solo al fracasar
  la terapéutica o para mejorar sintomas (95
  mejoría inmediata y 75 se mantienen libres a los
  5 años).
• Los implantes venosos tienen una vida media de 7
  años (85 a 10 años los arteriales) y tras 15
  años solo un 15 libres de angina recurrente o
  infarto

BMJ, 326, 1185-88 2003
11
NITRATOS

• NITRATOS Trinitrato de glicerilo
  (Nitroglicerina) y dinitrato de isosorbida
• NITRITOS Nitrito de amilo (muy volatil, poco
  usado)
• Mecanismo de acción Liberación de óxido nítrico
  (NO).

12
Sildenafilo Viagra Tadalafilo
Cialis Vardenafilo Levitra
Inhibidores PDE5
13
NITRATOS

• VASODILATACIÓN
• Dosis pequeñas venodilatación con redistribución
  del volumen circulante hacia las piernas y áreas
  esplácnica y mesentérica (Disminuyen la precarga)
• Dosis mayores dilatación arterial primero
  (Disminuyen la postcarga) y posteriormente,
  dilatación de arteriolas y vasos coronarios
  (Aumento flujo coronario).

14
NITRATOS (II)

• Efecto antianginoso
• Disminuye el retorno venoso, reducción de la
  presión de llenado intraventricular, el volumen
  ventricular y la presión telediastólica,
  reduciendo la tensión miocárdica y el consumo de
  O2.
• Alivia el espasmo coronario y origina una
  redistribución del flujo miocárdico (? flujo por
  colaterales) aumentando la PO2 subendocárdica.
• Gasto cardíaco mantenido por la taquicardia
  refleja inducida por la hipotensión.
• Relaja la fibra lisa de otras estructuras vías
  biliares, bronquios, aparatos gastrointestinal y
  genitourinario

15
NITRATOS Farmacocinética

• GLICERIL TRINITRATO (NITROGLICERINA)
• Administración vía sublingual (aerosol)
• V.O. Inefectivo por fenómeno de primer paso
  hepático
• Vía percutánea (parches) ó infusión i.v. si
  buscamos efectos sostenidos
• DINITRATO DE ISOSORBIDA
• Acción más prolongada y gran variabilidad
  individual
• Se puede dar sublingual, v.o., ó i.v..
• Abundante fenómeno de primer paso (mayores dosis
  por v.o. que por vía sublingual)
• En el organismo se convierte en mononitrato de
  isosorbida, activo y con mayor biodisponibilidad

16
(No Transcript)
17
Reacciones adversas e interacciones

• La vasodilatación puede originar cefalea, rubor
  en cara y cuello, taquicardia, mareo, hipotensión
  postural (acentuada por alcohol o en pacientes
  con labilidad simpática) que puede tomar la forma
  de síncope.
• Inhibidores PD5 potencian la hipotensión
• Metahemoglobinemia tras dosis muy altas

18
Tolerancia y dependencia

• Cruzada entre los nitratos y se desarrolla y
  desaparece con rapidez (h)
• Desaparece si se administran de forma irregular o
  intermitente
• Más importante en preparados de administración
  continuada (Dinitrato de isosorbide) que con GTN
• Establecer intervalos (6-10 h) sin o con bajo
  tratamiento.
• Durante ellos tratamiento adicional (Bloqueantes
  ?, antagonista del calcio) para evitar rebote de
  la angina
• La supresión brusca puede originar cuadros de
  isquemia.

19
APLICACIONES TERAPÉUTICAS

• Cuanto más grave menos protagonismo
• Angina de esfuerzo
• Tratamiento agudo y profilaxis a corto plazo
• Profilaxis a largo plazo angina de esfuerzo
• Angina de reposo, mixta e inestable, infarto.
  SINDROME CORONARIO AGUDO
• Uso más discutido y siempre en combinación con
  (o secundarios a) otros fármacos (?- bloqueantes
  o Antagonistas Calcio)

20
APLICACIONES TERAPÉUTICAS (II)

• Angina de esfuerzo
• Tratamiento agudo nitroglicerina en aerosol o en
  tabletas sublinguales (500 - 800 ?g)
• No mejora, repetir con intervalos de 5 min y
  hasta 6 mg/día
• No mejoría en 15 min, posible infarto ? hospital
• El dinitrato de isosorbida de segunda elección al
  tardar más tiempo en actuar
• Profilaxis a corto plazo nitroglicerina
  sublingual o dinitrato de isosorbida antes de
  desarrollar un esfuerzo físico o tensión
  emocional capaz de desencadenar el dolor anginoso
• Profilaxis a largo plazo nitratos por v.o. ó
  preparados de uso tópico de nitroglicerina.
  Discutible y con grandes variaciones en la
  dosificación según casos.

21
APLICACIONES TERAPÉUTICAS (III)

• Angina de reposo
• Nitroglicerina sublingual de elección en el
  ataque ya instaurado.
• Profilaxis a largo plazo nitratos de acción
  prolongada
• Discutida, se prefieren antagonistas del calcio.
• Angina mixta
• Comienzo con asociación de nitratos y ?-
  bloqueantes o AC. En los casos refractarios se
  administran los tres
• Angina inestable
• Primera línea. Habitual la infusión continua de
  nitroglicerina en pacientes de alto riesgo. En
  los demás varía con el cuadro y el paciente.

22
APLICACIONES TERAPÉUTICAS (IV)

• Infarto de miocardio Durante las primeras 24-48
  h la nitroglicerina i.v. es útil en infarto e
  hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o
  isquemia persistente.
• Mejora dolor y signos de congestión pulmonar,
  signos ECG indicativos de isquemia y parece
  limitar el tamaño del área infartada,
• No parece reducir la mortalidad tanto su
  administración aguda o durante 4-6 semanas
  después de un infarto.
• Inferiores a fibrinolíticos, antiagregantes
  plaquetarios, IECA y Bloqueantes ?
• Insuficiencia cardíaca izquierda dinitrato de
  isosorbida

23
(No Transcript)
24
ANTAGONISTAS DEL CALCIO

• Grupo heterogéneo de fármacos capaces de inhibir
  el flujo de Ca2 a través de los canales
  voltaje-dependientes tipo L (CVD-L) específicos
  de las membranas de las células excitables.
• FENILALQUILAMINAS VERAPAMILO
• Depresión cardíaca
• Reducción de la fuerza de contracción cardíaca y
  de la conducción aurículoventricular
• Vasodilatación moderada
• BENZOTIAZEPINAS DILTIAZEM
• Propiedades intermedias
• DIHIDROPIRIDINAS NIFEDIPINA, AMLODIPINA,
  FELODIPINA, NITRENDIPINA, NICARDIPINA,
  ISRADIPINA, LACIDIPINA
• Vasodilatación potente
• Sin efecto sobre la conducción o contracción
  cardíaca

25
Efectos

• VERAPAMILO
• Depresión cardíaca (más efectivos cuanto mayor es
  la frecuencia) reduce
• la fuerza de contracción cardíaca,
• la actividad del nódulo sino-auricular
• la conducción aurículoventricular
• Vasodilatación arteriolar moderada
• DILTIAZEM
• Propiedades intermedias
• DIHIDROPIRIDINAS NIFEDIPINO, AMLODIPINO,
  FELODIPINO, NITRENDIPINO, NICARDIPINO,
  ISRADIPINO, LACIDIPINA
• Vasodilatación arteriolar potente
• Sin efecto sobre conducción o contracción
  cardíaca.
• Respuesta refleja simpática (taquicardia) que
  contrarresta parcialmente su acción antianginosa.
• Menos evidente con preparados retard o compuestos
  de larga duración (amlodipino) que con los
  preparados de liberación normal de los compuestos
  de corta duración (nifedipino) que no se deben
  administrar por el riesgo de agravar la angina.

Deprimen poco la conducción en pacientes con
ritmo sinusal, pero sí en taquicardias
supraventriculares o por reentrada intranodal
Actividad Antiarrítmica
26
Efectos antianginosos

• Su administración repetida no produce tolerancia
  a su efecto antianginoso
• Vasodilatación arterial coronaria ?? aporte O2
• Vasodilatación arterias y arteriolas periféricas
  ? ? la postcarga, junto al efecto cronotrópico e
  inotrópico negativo ? ? demanda de O2
• Poco efecto sobre venas por lo que no reducen el
  retorno sanguíneo

27
(No Transcript)
28
Otros efectos farmacológicos

• Musculatura lisa no vascular
• Efecto espasmolítico digestivo, biliar,
  bronquial, uretral y uterino.
• Acción citoprotectora
• El aumento de Ca2i es una de las causas de
  necrosis, por eso se han utilizado en isquemias
  como citoprotectores.
• Acción antiateroesclerótica
• Retrasan el desarrollo de nuevas lesiones, sin
  modificar la progresión de las antiguas.

29
Otros efectos farmacológicos (II)

• Acciones renales
• Aumentan la filtración glomerular
• Vasodilatan arteriolas aferentes del glomérulo
  sin modificar apenas a las arteriolas eferentes.
• Efecto diurético y natriurético
• no poducen retención hidrosalina a diferencia de
  otros vasodilatadores.

30
Farmacocinética

• VERAPAMIL
• Fenómeno de primer paso muy acusado.
  Biodisponibilidad del 20-25, que aumentan en
  insuf. hepática y con administración repetida,
  posiblemente por saturación enzimática.
• Unión a proteínas plasmáticas gt90
• NIFEDIPINA
• Buena absorción oral. Biodisponibilidad 50.
• Debido a su breve vida media se utilizan
  preparados de liberación retardada.
• Unión a proteínas plasmáticas 97
• Metabolismo hepático

31
(No Transcript)
32
Su aclaramiento se reduce con la edad
33
Reacciones adversas

• Vasodilatación
• Rubor facial
• Hipotensión
• Cefalea
• Vértigo
• Palpitaciones
• Taquicardia refleja
• Edema maleolar

• Inotropismo negativo Problema sólo si I.C.C.,
  vía I.V., trastornos conducción o administración
  concomitante ß2 antagonistas
• Disminución de conducción cardiaca Verapamil y
  diltiazem están contraindicados en bloqueos o
  bradicardia.
• Empeoramiento angina
• Relajación de fibra lisa reflujo y
  estreñimiento.

34

• La suspensión brusca de tratamientos prolongados
  en cardiopatía isquémica puede desencadenar
  angina
• Cuidado con administración i.v. en pacientes con
  bloqueos (AV ó SA), hipotensos o tratados con
  bloqueantes ß2 (más con dihidropiridinas)

35
Indicaciones terapéuticas

• VASCULARES
• Angina
• Isquemia miocárdica
• Insuficiencia cardíaca (como vasodilatadores)
• Hipertensión arterial
• Arritmias cardíacas
• Prevención fallo renal y protección riñon
  trasplantado
• Miocardiopatía hipertrófica
• Enfermedad de Raynauld
• Vasoespasmo cerebral
• Migraña
• NO VASCULARES
• Acalasia
• Espasmo esofágico
• Dismenorrea

36
AC Efectividad antianginosa

• Angina de esfuerzo
• Eficaces en el tratamiento preventivo a largo
  plazo
• Utilizados cuando fallan o no se toleran
  bloqueantes ?.
• Angina de reposo
• De elección como profilaxis
• Utilizar dosis máximas y puede ser necesario
  asociar nitrato
• Angina inestable
• De segunda elección, útiles asociados a
  bloqueantes ?
• De elección solo si bloqueantes ? contraindicados
  o si existe fuerte componente vasoespástico
• Infarto agudo
• Datos contradictorios y no están indicados

37
(No Transcript)
38
Respuestas ?1

• ? Frecuencia (cronotrópico ), fuerza de
  contraccción (inotrópico ), velocidad de
  conducción y automatismo cardiaco.
• Relaja músculo intestinal
• ? Liberación de renina
• ? Lipólisis
• ? Secreción hormona antidiurética

39
Respuestas ?2

• Relajación arteriolas en territorio coronario,
  músculo esquelético y pulmón.
• Relajación fibra muscular lisa estómago e
  intestino.
• Relajación fibra muscular lisa traqueobronquial y
  uterina.
• Contracción músculo esquelético.
• Glucogenolisis
• Liberación de insulina
  
  
  

40
Bloqueantes ?

• Perfil de actividad diverso, simultaneando una
  acción sobre el ?1 con acciones sobre los
  receptores ?2 y ?.
• Algunos bloquean tanto ?1 como ?2, o tienen
  actividad agonista parcial.
• Los cardioselectivos antagonizan preferentemente
  los ?1 pero no de forma exclusiva s/t dosis
  altas.
• La mayoría son inactivos sobre ?3 y no modifican
  la lipólisis
• Sus efectos dependen del grado de actividad
  simpática. Mayores cuanto más grande es esta y
  escasas en sujetos en reposo

41
110
14
Mejoran IC Estable
El más empleado
42
?- Bloqueantes Efectos antianginosos

• ? Frecuencia cardíaca, ? Contractilidad y gasto
  cardíaco ? ? consumo de O2
• Pueden disminuir flujo coronario total... pero
  acompañado de redistribución del flujo
  favoreciendo irrigación de las zonas con mayor
  riesgo de isquemia
• Dosis altas ? ? contractilidad y gasto cardíaco
  ? ? el volumen ventricular telediástolico y
  prolongan el tiempo de eyección sistólica ? ?
  requerimiento de O2 y contrarrestan su acción
  antianginosa
• Pueden ? el flujo coronario total y ? la
  resistencia vascular coronaria responsable del
  fracaso en angina de reposo
• Al ? el gasto cardíaco, elevación refleja de la
  resistencia vascular periférica, máxima con los
  no selectivos, y que se intentó evitar con
  bloqueantes ? con actividad antagonista ?1

43
?- Bloqueantes Acción antihipertensiva

• Aparece en el sujeto con la PA elevada (no en el
  normotenso) y tarda varios días en instaurarse.
• Es s/t consecuencia de sus efectos cardíacos
  aunque también pueden contribuir una
• ? secreción de renina,
• bloqueo de receptores ?2 presinápticos
• Disminución resistencia vascular periférica (de
  causa desconocida y de aparición a medio plazo)
• Algunos producen vasodilatación periférica directa

44
?- bloqueantes Acción antiarrítmica

• ? Velocidad de conducción nódulo AV Aumenta el
  espacio PR del ECG e incrementa el período
  refractario

45
Otros efectos de los ?- bloqueantes

• En asmáticos los no selectivos pueden inducir
  casos de broncoconstricción severa.
• En sujetos normales apenas se modifica la
  resistencia bronquial.
• Menor peligro con los cardioselectivos
• En diabéticos tipo 1 insulino-dependientes (en
  tipo 2 NO) incrementa la posibilidad de
  hipoglucemia por ejercicio
• En sujetos normales muy poco
• En diabéticos emplear un selectivo ß1

46
Efectos adversos de los ?- bloqueantes

• Consecuencia del bloqueo ?1
• Bradicardia, bloqueos de la conducción e
  insuficiencia cardíaca de intensidad mayor cuanto
  mas grande sea la contribución del tono simpático
  
• Consecuencia del bloqueo ? periférico
• Broncoconstricción
• ? Tono vascular (s/t en vasos musculares)
  claudicación muscular, extremidades frías,
  cansancio...
• Hipoglucemia en diabéticos
• ? Concentración plasmática de triglicéridos y ?
  HDL (crónicos)
• No consecuencia del bloqueo ? periférico
• Alteraciones del sueño (pesadillas)
• Cansancio
• Depresión
• Síndrome de retirada o abstinencia

47
Indicaciones terapéuticas

• VASCULARES
• Síndrome coronario agudo
• Anginas
• Infarto
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Hipertensión arterial
• Arritmias supraventriculares y ventriculares
• Otras
• Aneurisma disecante de aorta
• Cardiopatía hipertrófica obstructiva
• Trastornos cardíacos secundarios a feocromocitoma

48
(No Transcript)
49
Indicaciones terapéuticas (II)

• NO VASCULARES
• Glaucoma de ángulo abierto
• Hipertiroidismo
• Control manifestaciones stress
• Temblor esencial
• Migraña
• Deshabituación alcohólica
• Akatisia
• Sangrado variceal en hipertensión portal
• ..

50
Efectividad antianginosa

• Primera elección para tratamientos prolongados
• Reduce mortalidad
• Angina de esfuerzo (I)
• De elección s/t si es grave o con antecedentes de
  infarto previo
• Reducen la frecuencia de los ataques y sus
  manifestaciones ECG
• Aumentan la tolerancia al ejercicio
• No hay tolerancia a su efecto antianginoso
• Sinergiza el efecto de los nitratos, disminuyendo
  su consumo y la incidencia de arritmias

51
Efectividad antianginosa

• Angina de esfuerzo (II)
• Eficacia similar con los diferentes bloqueantes
  ?, sin importar diferencias farmacocinéticas,
  cardioselectividad y actividad simpaticomimética
  intrínseca
• En angina de esfuerzo grave preferible productos
  sin actividad simpaticomimética intrínseca
• Los cardioselectivos alguna ventaja cuando hay
  broncoespasmo pero con frecuencia sustituidos por
  antagonistas del calcio

52
Efectividad antianginosa (II)

• Angina de reposo
• Contraindicados
• Angina mixta
• Siempre asociados a nitritos o AC
• Angina Inestable
• De elección, reducen el riesgo de progresión a
  infarto
• con riesgo bajo o medio cualquiera por v.o.
• En riesgo alto i.v.

53
Efectividad antianginosa (II)

• Infarto de miocardio
• Inmediato
• Reducen reinfartos e isquemia recurrente si se
  instaura pronto (antes de 12 h)
• Sin tratamiento concomitante con fibrinolíticos
  también reduce mortalidad y tamaño del infarto
• Uso mantenido
• Reduce riesgo de muerte y reinfarto no fatal
• Tratamiento instaurado entre 1-4 semanas después
  manteniéndose de forma indefinida

54
(No Transcript)
55
Sinergias antianginosas

• Dihidropiridinas nitratos
• Los nitratos reducen s/t la precarga y los AC la
  postcarga, su asociación permite una mayor
  reducción de la demanda miocárdica de O2.
• Util en anginas coincidentes con insuficiencia
  cardíaca, bloqueo AV o enfermedad del seno pues
  en ellos el empleo de verapamilo, diltiazem o
  bloqueantes ? esta contraindicado.
• Puede aparecer una excesiva hipotensión que debe
  ser evitada

56
Sinergias antianginosas

• Dihidropiridinas bloqueantes ?
• Las 1ª reducen el posible vasoespasmo coronario
  de los 2º
• los 2º suprimen taquicardia y ?contractilidad
  refleja por las 1ª
• El diltiazem ? el efecto antianginoso de los
  bloqueantes ?, pero existe riesgo de
  cardiodepresión excesiva s/t si hay alteraciones
  conducción o insuficiencia cardíaca.
• El verapamilo no debe asociarse a bloqueantes ?
  por depresión cardiaca excesiva
• Cuidado administración i.v. dihidropiridinas

57
Terapéutica farmacológica del angor

• Angina de esfuerzo
• Crisis nitroglicerina sublingual.
• Profilaxis a corto plazo nitratos via sublingual
• Profilaxis a largo plazo Angina grado I o II
  pocas diferencias entre los distintos
  antianginosos
• Angina grado III ó IV mejor ?- bloqueantes
  (solos o asociados a AC pues existe sinergismo)
  que AC o nitritos.
• Si hay intolerancia a la dihidropiridinas se
  puede asociar nitratos
• Si fracasa, y previo a cirugía, se pueden
  combinar las tres

58
Terapéutica farmacológica del angor (II)

• Angina de reposo
• AC solo o asociados a nitratos (si la hora de
  aparición es previsible, profilaxis con
  nitroglicerina tópica)
• Angina mixta
• Comienzo con asociación de nitratos y ?-
  bloqueantes o AC. En los casos refractarios se
  administran los tres
• Angina inestable
• Consideración como urgencia médica y tratamiento
  hospitalario AAS, heparina, nitratos y ?-
  bloqueantes

59
Insuficiencia Cardíaca

• El corazón es incapaz de mantener un volumen
  minuto adecuado en relación con el retorno venoso
  y las necesidades tisulares de cada momento
• IC sistólica síntomas secundarios a la
  hipoperfusión tisular
• IC diastólica predominio de congestión pulmonar
  
• Aguda ó crónica

60
Insuficiencia cardíaca

• Su prevalencia aumenta con la edad,
• menos del 1 en la población menor de 60 años y
  el 10 en la de más de 80 años
• Causa más frecuente de ingreso en personas de más
  de 65 años y principal causa de mortalidad en la
  mayoría de la cardiopatías
• gt2/3 responsabilidad del medico general
• La IC sintomática tiene peor prognosis que la
  mayoría de los cánceres, con una mortalidad del
  45 en el primer año

NEJM 348, 20 2007-18, 2003
61
Framingham HF Survival by Gender
Men
1.0
1950-1969 1970-1979 1980-1989 1990-1999
0.8
0.6
Probabilityof survival
0.4
0.2
0.0
La mortalidad se mantiene, aunque se ha retrasado
0
2
4
6
8
10
Yr
Women
1.0
1950-1969 1970-1979 1980-1989 1990-1999
0.8
0.6
Probabilityof survival
0.4
0.2
0.0
Yr1
0
2
4
6
8
10
Levy, et al. N Engl J Med 20023471397.
62

• Cardiopatia isquémica
• Angina
• Nitratos
• Antagonistas del calcio
• Bloqueantes ?
• Infarto
• Antiagregantes
• Fibrinolisis
• Oxígeno
• Bloqueantes ?
• IECA
• Nitratos
• Opioides
• Antiarrítmicos
• Amiodarona
• Antagonistas del calcio
• Bloqueantes ?

• Insuficiencia
• IECA
• ARA II
• Bloqueantes ?
• Digoxina
• Diuréticos
• Vasodilatadores (hidralazina) dinitrato
  isosorbide
• Dopaminérgicos
• Antihipertensivos
• IECA
• ARA II
• Bloqueantes ?
• Antagonistas del calcio
• Diuréticos

Antiagregantes (AAS) y estatinas como tratamiento
de fondo
63

• Cardiopatia isquémica
• Angina
• Nitratos
• Antagonistas del calcio
• Bloqueantes ?
• Infarto
• Antiagregantes
• Fibrinolisis
• Oxígeno
• Bloqueantes ?
• IECA
• Nitratos
• Opioides
• Antiarrítmicos
• Amiodarona
• Antagonistas del calcio
• Bloqueantes ?

• Insuficiencia
• IECA
• ARA II
• Bloqueantes ?
• Digoxina
• Diuréticos
• Vasodilatadores (hidralazina) dinitrato
  isosorbide
• Dopaminérgicos
• Antihipertensivos
• IECA
• ARA II
• Bloqueantes ?
• Antagonistas del calcio
• Diuréticos

Antiagregantes (AAS) y estatinas como tratamiento
de fondo
64
Mejorar supervivencia, reducir la progresión de
la enfermedad, mejorar síntomas y minimizar
factores de riesgo
Prevenir remodelado cardiaco
65
Tratamiento basal ICC
Alternative Added Preserved Overall n2028 n25
48 n3023 n7599
Baseline therapy () ACE inhibitor 0 100 19 41
beta-blocker 55 56 56 55 diuretic 86 90 75 83 sp
ironolactone 24 17 12 17 digitalis 46 58 28 43 A
SA 58 52 58 56 lipid lowering 41 41 42 42
McMurray et al, Eur J Heart Fail 2003
66
Espironolactona
67
Modulación del Stma Renina-Angiotensina

• Inhibición de la liberación de renina por acción
  periférica (?-bloqueantes, AINEs) o central
  (?-metildopa, clonidina)
• Inhibidores de la renina (enalkirén, remikirén,
  aliskiren)
• Inhibidores del enzima convertidor (IECA
  captopril, enalapril, perindopril, ramipril,
  spirapril, trandolapril)
• Antagonistas del receptor AT (ARA2) (losartan,
  Irbesartan, valsartan)

68
Modulación del Stma Renina-Angiotensina

• Inhibición de la liberación de renina por acción
  periférica (?-bloqueantes, AINEs) o central
  (?-metildopa, clonidina)
• Inhibidores de la renina (enalkirén, remikirén)
• Inhibidores del enzima convertidor (IECA
  captopril, enalapril, perindopril, ramipril,
  spirapril, trandolapril)
• Antagonistas del receptor AT (ARA2) (losartan,
  irbesartan, valsartan)

69
Efectos de la Angiotensina II

• Vasoconstricción generalizada, con particular
  importancia en las arteriolas eferentes renales
• ? Liberación de NA por las terminaciones
  nerviosas simpáticas (potencia la vasoconstrición
  y sus acciones cardíacas)
• ? Reabsorción de Na2 por acción (a) directa
  sobre el túbulo contorneado proximal y (b)
  indirecta al ? la secreción de aldosterona por la
  corteza suprarrenal
• Crecimiento celular en el ventrículo izquierdo y
  en la pared arterial

70
Efectos de los IECA

• ?? P arterial (veno y arteriodilatadores)
• Diminuyen la postcarga y el retorno venoso pero
  sin efecto sobre la contractilidad cardíaca
  normalmente ? Vol/min.
• ? diuresis
• Interfieren con la aterogénesis y son protectores
  de la función renal en nefropatía diabética o
  hipertensiva.
• La mayoría de los estudios no muestras
  diferencias significativas en mortalidad entre
  utilizar dosis altas o bajas.
• No diferencias significativas en su eficacia
  clínica, pero sí en cuanto a su perfil
  farmacocinético y a la duración de sus efecto
  hipotensor.

71
Farmacocinética y diferencias entre IECA
El que mas eliminación hepáticas tiene

• Potencia
• La mayor parte actúan como profármacos y precisan
  de una transformación hepática previa a la
  posibilidad de ejercer su actividad. Las
  excepciones más destacadas Captopril y
  lisinopril.
• Características farmacocinéticas

72
Farmacocinética IECA (II)

• Se eliminan mayoritariamente por riñón y si
  existe insuficiencia renal hay que reducir dosis.
  
• Reducir dosis iniciales de IECA en pacientes con
  niveles elevados de renina (depleción salina o
  insuficiencia cardíaca).

73
Efectos adversos de los IECA

• Tos seca (5-20, tras 1-6 m, más en mujeres)
• Mareo
• Hipotensión (s/t tras primera dosis o
  concomitante a uso de diuréticos del asa)
• Deterioro función renal acompañando de una
  hiperpotasemia (no administrar con diuréticos
  ahorradores de K o suplementos de K)
• Contraindicados durante el embarazo
• Otros Rash, angioedema reversible, proteinuria,
  alteraciones gusto

74

Reason for ACE inhibition intolerance ()
Placebo n1015
cough 74 hypotension 12 renal
dysfunction 10 angioedema/anaphylaxis 4
other 11
Granger et al, Lancet 2003
75
Interacciones medicamentosas

• AINE (incluido AAS) pueden reducir su
  efectividad.
• Diuréticos ahorradores de K y suplementos de K
  pueden potenciar la hiperpotasemia generada por
  IECA
• ? niveles de digoxina y litio

76
Uso clínico de los IECA

• Recomendados cuando la patología cardíaca
  coexiste con hipertensión o diabetes
• Insuficiencia cardíaca
• Hipertesión (s/t cuando coexiste con
  insuficiencia cardíaca congestiva, afectación
  renal)
• Tratamiento del infarto de miocardio (s/t si hay
  disfunción ventricular, hipertensos y
  diabéticos))
• Nefropatía diabética (sobre todo tipo 1)
• Insuficiencia renal progresiva

77
(No Transcript)
78
(No Transcript)
79
Espironolactona
80
ARA II

• Antagonistas no peptídicos AT1, de administración
  VO, que inhiben la mayoría de las acciones de la
  AngII
• Diferencias en la afinidad por el receptor
  Candesartan ? omesartan gt ibesartan ? eprosartan
  gt telmisartan ? valsartan gt losartan
• No produce la tos seca característica de los
  IECAs
• Efectividad antihipertensora similar a los IECAs
  aunque con un comienzo de actuación más gradual
• Potencia la acción antihipertensora de otros
  fármacos

81
Efectos adversos de los ARA-II

• Mareo
• Hipotensión (s/t tras primera dosis o
  concomitante a uso de diuréticos del asa)
• Deterioro función renal acompañando de una
  hiperpotasemia (no administrar con diuréticos
  ahorradores de K o suplementos de K)
• Cuidado en pacientes donde funcion renal
  dependiente de angiotensina (estenosis arteria
  renal)
• Diuréticos ahorradores de K y suplementos de K
  pueden potenciar la hiperpotasemia
• Contraindicados durante el embarazo
• Otros Rash, angioedema reversible, proteinuria,
  alteraciones gusto

82
Uso clínico de los ARAII

• Alternativa a la intolerancia a IECA
• Insuficiencia cardíaca (evidencia contradictoria
  uso combinado IECA ARAII)
• Hipertesión
• Renoprotector Nefropatía diabética de elección
• Prevención stroke
• Tratamiento hipertensión portal

83
(No Transcript)
84
(No Transcript)
85
Diuréticos del asa

• Diuresis copiosas y de corta duración
• Incrementan eliminación de Na, Cl-, Ca2, Mg2,
  H y K
• De forma aguda aumentan eliminacion de Ac. Úrico,
  de forma crónica la reducen
• Efecto venodilatador directo o indirecto
  (liberación de factores renales)
• Su efecto disminuye con el tiempo distinguiéndose
  una fase aguda (mecanismos de compensación) y
  otra crónica (hipertrofia del epitelio del túbulo
  renal con incremento de su capacidad para
  reabsorber Na)

86
Efectos adversos diuréticos del asa

• Poco frecuentes los efectos severos
• Relacionados con su efecto
• Perdida de K ó H Hipopotasemia y alcalosis
  metabólica (frecuentes)
• Hiponatremia
• Hipomagnesemia e hipocalcemia
• No administrar en postmenopausicas osteopénicas
• Hiperuricemia y gota
• No relacionados con sus efectos renales
• Ototoxicidad (s/t tras i.v.) reversible
  (tinnitus, problemas audición, vértigo)
• Hiperglicemia (infrecuente precipitacion
  diabetes)
• ? LDL, colesterol y trigliceridos ? HDL
• Rash cutáneo, molestias gastrointestinales,
  parestesias, depresión médula,...)

87
Interacciones medicamentosas

• Aminoglucósidos y cisplatino (? ototoxicidad)
• ? acción de anticoagulantes
• Digital y antiarrítmicos (? arrítmias)
• Sinergismo con tiazidas (? diuresis)
• ? niveles de propranolol y sulfonilureas
• AINE (salicilatos) y probenecid disminuyen sus
  efectos

88
Uso clínico

• Edema agudo de pulmón
• Inuficiencia cardíaca congestiva
• Hipertensión
• Edema síndrome nefrótico
• Edema y ascitis en cirrosis

89
Tiazidas

• Intensidad moderada actuando en la porción
  inicial del túbulo contorneado distal.
• Todos tienen una eficacia similar, aunque su
  potencia y el curso temporal de sus acciones
  varía mucho
• Inhiben la excreción de Ca2 y urea
• Aumenta la excreción de Na2 y Mg
• Elevadas pérdidas de K2
• Efecto paradójico en la diabetes insípida
  (reducen el volumen de orina)
• Efectos no renales vasodilatación e hiperglucemia

90
Efectos adversos de las tiazidas

• Poco frecuentes los efectos severos
• Hipotensión
• Relacionados con su efecto
• Perdida de K, Nay H Hipopotasemia,
  hiponatremia y alcalosis metabólica (frecuentes)
• Hipercalcemia e hiperuricemia
• Hiperglucemia (desenmascaramiento diabetes)
• No relacionados con sus efectos renales
• Aumento de colesterol plasmático
• Impotencia
• Reacciones de hipersensibilidad (rash cutáneo,
  discrasias sanguíneas,...)
• En casos de insuficiencia hepática pueden
  precipitar una encefalopatía

91
Interacciones medicamentosas

• ? acción de anticoagulantes, uricosúricos y
  sulfonilureas
• ? acción anestésicos, diazoxido, digital y litio
• Sinergismo con diuréticos del asa (? diuresis)
• Anfotericina B y corticoides ? riesgo hipokalemia
  
• ? riesgo torsades de pointes con antiarrítmicos
  que incrementan el intervalo QT
• Aine (salicilatos) disminuyen sus efectos

92
Uso clínico

• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Hipertensión
• Edema síndrome nefrótico
• Edema y ascitis en cirrosis
• Osteoporosis (por reducir eliminación Ca2)
• Diabetes insípida nefrogénica

93
Espironolactona
94
Espironolactona
95
(No Transcript)
96
Espironolactona (I)

• Antagonista de la aldosterona que compite por sus
  receptores intracelulares en las células
  epiteliales del túbulo distal.
• Solo son activos si existe aldosterona y su
  eficacia terapéutica depende la intensidad con
  que esta contribuya a la retención de sodio o
  agua, y a la pérdida de potasio

97
Espironolactona (II)

• Farmacocinética Buena absorción oral aunque su
  vida plasmática es de solo 10 min.
• Su metabolito (canrenona) tiene una vida media de
  16 h.
• Comienzo de acción muy lento y tarda varios días
  en ejercer su efecto máximo.
• Canreonato sódico sal de un metabolito de la
  espironoloactona
• Efectos adversos
• Hiperpotasemia relevante en ancianos,
  insuficientes renales o tras suplementos de K.
• Otros molestias gastrointestinales,
  ginecomastia, trastornos menstruales y atrofia
  testicular

98
Triamtereno y Amiloride (I)

• Acción algo más independiente de la actividad de
  la aldosterona
• Efectos adversos Hiperpotasemia, acidosis
  metabólica, rash cutáneo, pocas molestias
  gastrointestinales.
• El triamtereno por su estructura química puede
  comportarse como un antagonista débil del ácido
  fólico.

99
NEJM 339 387-395, 1998
100
Fármacos que alteran el pH urinario

• Existen situaciones donde es ventajoso el
  modificar el pH urinario entre 5 y 8.5
• Aumento
• La metabolización de sales como el citrato sódico
  o potásico, u otras sales (acetato, lactato,...)
  origina cationes que son excretados con
  bicarbonato y producen una orina alcalina. Esto
  produce ciertos efecto antibacteriano y disminuye
  la irritación o inflamación del tracto urinario
• La alcalinización aumenta la excreción de
  fármacos que son ácidos débiles (salicilatos,
  algunos barbitúricos,..)

101

• De elección cuando la ICC cursa con ARRITMIAS
  SUPRAVENTRICULARES
• Fibrilación auricular
• Flúter auricular

Mejorar supervivencia, reducir la progresión de
la enfermedad, mejorar síntomas y minimizar
factores de riesgo
Prevenir remodelado cardiaco
102
(No Transcript)
103
Farmacología de la IC

• Para IC sistólica
• Inotrópicos positivos ( Todos ? Contractilidad)
• Glucósidos cardiotónicos ( ? vol/min, ?
  consecuencias de la activación neurohumoral)
• Inodilatadores ( ? Vasodilatación periférica).
• IC Diastólica
• Vasodilatadores arteriales y venosos
• Diuréticos

104
El K extracelular antagoniza
105

• Efecto clínico Incrementan la fuerza y la
  velocidad de contracción del corazón y acortan el
  tiempo para la contracción máxima
• Contracción más rápida, más corta y más
  potente
• Si la IC es sintómatica (y no responde a IECA
  diurético) no reduce la mortalidad pero mejora
  síntomas y disminuye la necesidad de
  hospitalización

106
(No Transcript)
107
Control neurohumoral

• El incremento de contractilidad y vol/min inhibe
  los mecanismos compensadores (tono simpático y
  sistema renina-angiotensina-aldosterona). Esto
  contribuye a reducir la frecuencia cardíaca,
  resistencias vasculares periféricas y los signos
  de congestión e hipoperfusión periférica.
• Efecto natriurético Al disminuir la
  vasoconstricción renal, se incrementa el flujo
  sanguíneo y la velocidad de filtración glomerular
  con lo que disminuye la reabsorción de agua y
  Na.

108
Propiedades eléctricas

• A dosis terapéuticas
• ?? tono vagal (predominante en aurícula y nodo
  aurículo-ventricular).
• ? Tono simpático periférico
• A dosis tóxicas ? tono simpático por una
  actuación a nivel central ? arrítmias.

109
Dosificación de la digoxina (II)

• Debe individualizarse en dependencia de edad,
  peso, función renal, gravedad del cuadro y
  factores que modifican la sensibilidad a los
  digitálicos
• PAUTA DE ADMINISTRACIÓN
• Dosis de IMPREGNACIÓN debido a su larga vida
  media por vía I.V. 0.75-1 mg por vía oral
  1-1,25 mg
• La impregnación se puede comprobar con signos
  electrocardiográficos (alargamiento de PR y
  aplanamiento onda T)
• Dosis de MANTENIMIENTO 0,125-0,5 mg / día por
  vía oral.
• Corresponde al 30-35 de la dosis inicial que
  se elimina diariamente.

110
(No Transcript)
111
Intoxicación digitálica

• Incidencia En el 5-25 de los pacientes
• S/T administrados junto diuréticos que aumentan
  la excreción de K.
• Manifestaciones cardiacas cualquier tipo de
  arritmias
• Alt. del automatismo extrasístoles auriculares y
  ventriculares, taquicardias auriculares, nodales
  o ventriculares.
• Alt. de la conducción bloqueos
• Manifestaciones extracardiacas
• Gastrointestinales anorexia, nauseas, vómitos,
  diarrea y pérdida de peso.
• Nerviosas depresión, desorientación, confusión,
  delirios, neuritis y parestesias.
• Alt. visuales visión borrosa, escotomas y
  alteración en la percepción de los colores
  (visión verde-amarillenta).
• Tratamiento de la intoxicación digitálica
  Suspensión del tto, administrar potasio,
  antiarrítmicos y anticuerpos antidigoxina.

112
Aplicaciones terapéuticas de la DIGITAL

• INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
• sintomática tras diuréticos IECA
• o con ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
• Fibrilación auricular (de elección)
• Flúter auricular (de elección)
• Taquicardia supraventricular paroxística
  auricular y/o nodal

113
Agonistas ? adrenérgicos

• Activan receptor ?1 y 2
• A nivel cardíaco efecto inotropo y cronotropo
• A nivel vascular relajación fibra lisa vascular y
  ? resistencia periféricas y la PA
• Aumentan la necesidad de O2 y aunque a corto
  plazo producen una mejoría de los síntomas a mas
  largo plazo pueden empeorarla.
• Aparece tolerancia a sus efectos
• Solo en IC aguda o paciente refractarios

114
Farmacología de la IC

• IC sistólica
• Inotrópicos positivos (? Contractilidad)
• Glucósidos cardiotónicos (? contractilidad, ?
  vol/min, ? consecuencias de la activación
  neurohumoral)
• Inodilatadores (? contractilidad, ?
  Vasodilatación periférica).
• IC Diastólica
• Vasodilatadores arteriales y venosos
• Diuréticos

115
VASODILATADORES

• VASODILATADORES ARTERIALES
• HIDRALAZINA
• MINOXIDIL
• DIAZÓXIDO
• VASODILATADORES ARTERIALES Y VENOSOS
• NITROPRUSIATO SÓDICO

116
VASODILATADORES EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

• Actúan sobre el componente vascular periférico.
• Precarga reducen el retorno venoso, los signos
  congestivos, el volumen ventricular y la presión
  telediastólica. La utilidad será tanto mayor
  cuanto mayores sean los signos de congestión.
• Postcarga reducir la poscarga mediante
  vasodilatadores arteriales.

117
Farmacología de la insuficiencia vascular

• Dirigida a prevenir, suprimir o restituir en lo
  posible las obstrucciones de la luz vascular.
• No se puede dilatar farmacológicamente un vaso
  arterioesclerótico.
• Los objetivos no suelen cumplirse porque
• Disminuyen la T.A. y aumentan de forma refleja la
  resistencia de la circulación colateral.
• La dilatación afecta a anastomosis
  arteriovenosas, limitando el flujo capilar.
• La dilatación se realiza mejor en zonas sanas que
  robaran el flujo a las zonas isquémicas.
• Indicación fenómenos vasoespásticos y cuadros de
  isquemia repetitivos con componente espástico.

118

• Varón, 50 años, PA 160/110 mm Hg, 9 kg sobrepeso,
  antecedentes familiares de hipertensión y fuma 1
  paquete al día
• Perder peso, no fumar, ejercicio regular,
  modificar dieta y evaluar alteraciones
  cardiovasculares o factores predisponentes.
• Si no existen, hidroclortiazida 12.5 mg /día, si
  no es suficiente incrementamos la dosis o
  añadimos un segundo fármaco, por ejemplo IECA.

119
(No Transcript)
120
(No Transcript)
121

• No se ha demostrado que ningún fármaco sea
  superior ni en eficacia ni en perfil efectos
  adversos.
• La mayoría reducen la PA un 5-10.
• La monoterapia efectiva en un 30-50 y los
  pacientes con estadio 2-3 necesitan politerapia
  con 2 ó 3 fármacos.
• Mayor eficacia y seguridad con dosis bajas de dos
  fármacos (s/t diurético) que dosis altas de uno.
• Fármacos de acción prolongada en dosis única
• Mayor riesgo diabetes con BB y diuréticos?
• Variaciones individuales en la respuesta
• La elección del tratamiento basada en la
  valoración del paciente y en su respuesta previa
  a los fármacos (incluyendo efectos adversos).

122
AC ó Diurético

• Diuréticos, IECA y BB si no existe factores
  predisponentes
• IECA y ARA II si diabetes 2, patología renal e
  insuficiencia cardiaca
• BB e IECAS cuando existe infarto previo
• AC en diabéticos o ancianos con riesgo de stroke
• Los diuréticos de elección para asociar

IECA
Más antiagregantes o estatinas cuando sea
necesario
Más de 2 fármacos en un 25 de pacientes de alto
riesgo cardiovascular (diabetes, enfermedad renal
o enfermedad vascular,)
123
(No Transcript)
124
(No Transcript)
125
(No Transcript)
126

• No todas las arritmias detectadas por ECG
  necesitan tratamiento
• Los antiarrítmicos pueden provocar cambios de
  ritmo potencialmente letales
• Uso creciente de una aproximación
  No-farmacológica
• La fibrilación auricular es la arritmia más
  frecuente.

127
(No Transcript)
128
Los principales durante muchos años, hoy sabemos
que son inferiores en eficacia y toxicidad a los
del grupo III, inducen arrítmias letales y solo
deben ser empleados por el especialista
Contraindicados para la fibrilación auricular en
pacientes con cardiomiopatía isquémica. De
elección cuando no existe modificación estructural
La mejor tolerada en la insuficiencia cardiaca
129
(No Transcript)
130
(No Transcript)
131
Amiodarona

• MECANISMO DE ACCIÓN
• Se desconoce el responsable de su actuación
  antiarrímica.
• Bloquean canales de Na (más importante cuanto
  mayor es la frecuencia), K y calcio2
• FARMACOCINÉTICA
• Absorción lenta (2-3 días) y errática.
• Biodisponibilidad variable por fenómeno de primer
  paso.
• Debe evitarse en pacientes con patología hepática
  severa
• No afectado por estado de la función renal
• Evitar en mujeres embarazadas o lactando
• Por su liposolubilidad se acumula en tejidos
  (grasa, pulmón y músculo). Vida media 20-90 días
  (sus efectos tardan mucho en desaparecer).
• APLICACIONES TERAPÉUTICAS
• Antiarrítmico de amplio espectro arritmias
  supraventriculares y ventriculares, y por
  reentrada.
• Por su efectos adversos más indicado cuanto mayor
  gravedad

El más eficaz para mantener el ritmo sinusal -
gt80 en placebo, 63 recurrencia tras un año de
tomar propafenona o sotalol 35 con amiodarona
132
13-18 pacientes dejan terapia tras 1 año
Agudos
Crónicos
Interfiere con el metabolismo de múltiples
medicaciones, en particular digoxina y
anticoagulantes orales
Fibrosis pulmonar
fotosensibilidad, coloración gris-azulada de la
piel
ataxia, vértigo, temblor.