SEMINARIO DE FARMACOLOG

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SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA

• TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA

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EPIDEMIOLOGÍA

• Enfermedad neurológica más frecuente del adulto
  joven.
• Prevalencia varones 6
• mujeres 15-18
• Relación hombre/mujer 12-3

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CLÍNICA

• MIGRAÑA SIN AURA (80)
• Cada crisis dura 2-72 h.
• La crisis tiene al menos 2 de las siguientes
  características
• (International Headache Society)
• Localización unilateral (30 40 bilateral)
• Dolor pulsátil
• Intensidad moderada-severa
• Empeoramiento con la actividad física.
• Durante la crisis al menos uno de los siguientes
• - Nauseas o vómitos
• - Sensibilidad aumentada para luz, ruidos y
  olores.

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• MIGRAÑA CON AURA (20 )
• A la clínica anterior se añade
• Clínica de focalidad neurológica (aura), 90
  manifestaciones visuales (escotomas
  centelleantes, visión borrosa...) , motoras y
  sensitivas
• Precede a la cefalea en 15 30 min.
• Duración del aura de 4 60 min.

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DESENCADENANTES

• Fatiga, viajes y exceso de trabajo
• Relajación tras estrés (cefalea de las vacaciones
  y de los sábados por la mañana)
• Luces brillantes
• Aumento o disminución del tiempo de sueño
• Ayuno
• Alimentos (chocolates, quesos)
• Alcohol, vino tinto
• Ejercicio.
• Menstruación

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(No Transcript)
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TERAPIAS ALTERNATIVAS
RECOMENDACIONES NO FARMACOLÓGICAS

• Descanso en la oscuridad
• Habitación libre de ruidos
• Aplicar hielo en la frente
• Dormir

• Altas dosis de vitamina B 2 y magnesio.
• Acupuntura.

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RECOMENDACIONES INTERNACIONALESDE TRATAMIENTO Y
PROFILAXIS

• 1. Para la mayoría de los pacientes AINEs son la
  primera línea de tto.
• 2. Migrañas refractarias a AINEs triptanes,
  DHE.
• 3. Seleccionar una vía de administración no oral
  si vómitos y nauseas. Antieméticos.
• 4. Evaluar qué pacientes precisan profilaxis.

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• 5. Fármacos de primera linea para la profilaxis
• Propanolol ( 80- 240 mg/d)
• Timolol (20 30 mg/d)
• Amitriptilina (30-150 mg/d)
• Divalproato sódico (500-1500 mg/d)
• Valproato sódico (800-1500 mg/d)
• 6. Educar al paciente e involucrarlo en el manejo
  y seguimiento de su enfermedad

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PROFILAXIS
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INDICACIONES DE LA PROFILAXIS

• 1. Dos o más crisis al mes que produce una
  incapacidad de 3 o más días al mes.
• 2. Contraindicación o fracaso de los tratamientos
  agudos.
• 3. Necesidad de medicación gt 2 veces /sem
• 4. Migrañas complicadas infarto migrañoso,
  hemiplejia o aura prolongadas.

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FARMACOS

• Beta bloqueantes
• Antidepresivos
• Anticonvulsivantes
• AINEs
• Agentes serotoninérgicos DHE
• Calcio antagonistas

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ANTIDEPRESIVOS EN LA PROFILAXIS

• 1964, Lance. Efecto profiláctico de la
  amitriptilina en cefalea tensional.
• Ampliamente utilizados desde entonces en
  prevención cefaleas crónicas (incluida migraña)
• Meta-analisis determinar eficacia de los
  antidepresivos

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META-ANALISIS
Treatment of chronic headache with
antidepressants a meta-analysis. Glen E.
Tomkins et al.

• Objetivos
• -Determinar eficacia
• -Comparar entre sí
• -Comparar según tipo de cefalea
• teniendo en cuenta características
  del paciente (depresión,...)

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• MATERIAL Y MÉTODOS
• - 38 ensayos randomizados, controlados
  con placebo.
• - 25 en migraña, 12 en cefalea tensional y 1 en
  ambas.
• - 19 ATC amitriptilina, opipramol,
  clomipramina, doxepina y maprotilina.
• 18 antag. 5HT pizotifeno, pizotilina,
  mianserina.
• 7 ISRS femoxetina, fluvoxamina, citalopram y
  fluoxetina.

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• PARÁMETROS UTILIZADOS
• Headache Index frecuencia x intensidad (16 EC)
• Frecuencia (10EC)
• Intensidad de la crisis (1EC)
• Duración de las crisis días (1 EC)
• Duración de la crisis horas (1 EC)

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LIMITACIONES

• No todos los estudios que permitieron el consumo
  simultaneo habitual de analgésicos presentaron
  sus resultados.
• Reducido número de EC con ISRS.

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(No Transcript)
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DISMINUCIÓN EN INTENSIDAD DEL DOLOR
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DISMINUCIÓN DEL EMPLEO DE ANALGÉSICOS
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Conclusiones

• Los antidepresivos son efectivos en la mejoría
  del dolor de cabeza crónico (ATC y bloq
  serotoninérgicos principalmente)
• La efectividad de los ISRS no es tan clara
• ( nº EC pequeño)

Antidepresivos parecen ser igual de efectivos en
cefalea tensional y migraña. Son necesarios más
estudios para determinar qué agentes son más
eficaces.
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• Los antidepresivos son eficaces en la profilaxis
  de migraña, pero
• es este beneficio independiente de su efecto
  antidepresivo?
•    

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•    4 EC no encontraron relación entre mejoría
  de la depresión y efecto tto (mejoría de la
  migraña)
• 2 EC encontraron relación significativa
  pero débil.
• 2 EC (incluían migraña y cefalea
  tensional) no encontraron relación.

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FLUNARICINA EN LA PROFILAXIS

• Eficacia de flunaricina en la profilaxis de la
  migraña revisión metanalítica de la
  bibliografía. L.Reveiz- Herault et al.
• OBJETIVOS
• Determinar la eficacia y seguridad para reducir
  el número de crisis.
• Revisión sistemática de la bibliografía de EC.

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• MATERIAL Y MÉTODOS
• EC doble-ciegos, comparativos y aleatorizados.
• Comparación de flunaricina (cualquier dosis y
  frecuencia) vía oral vs placebo.
• Se permitió el uso de medicaciones concurrentes.
• n 143, 71 flunaricina, 72 placebo.
• EC paralelos 3, y EC cruzados 1

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Resultados

• Mayor reducción en la frecuencia de migraña en el
  grupo de flunaricina respecto al grupo de
  placebo.
• Disminuye la frecuencia en 0,55 crisis mensuales
  después de 3-4 meses de intervención
  (IC950,215-0,895p0,002)
• Efecto secundario más frec fue somnolencia (en
  20,5) Otrosganancia de peso, exantema,
  depresión, xerostomía,...

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CONCLUSIONES

• Flunaricina (10mg/d) tiene un leve efecto en la
  disminución de la frecuencia de las crisis
  (después de 3 meses de tto)
• LIMITACIONES
• Nº reducido de EC
• Tamaño muestra
• Duda acerca de la eficacia en ttos más
  prolongados.

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Beta-bloqueantes en la profilaxis

• The prevencion of migrainea critical review
  with special emphasis on beta-adrenoceptor
  blockers.Volker Limmroth Martin C. Michel.
• gt100 EC realizados con betabloqueantes
• Efecto beneficioso de propranolol y metoprolol
  está claramente establecido.
• 53EC, n2403, propranolol 160mg vs placebo
• 44 reducción de la migraña como media
  (frecuencia diaria)
• 65 reducción de la migraña (mejora global del
  paciente)

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• Eficacia de otros aún por determinar.
• Más eficaces que otros fármacos de 1ªlínea
  (flunaricina y ac valproico)
• Propranolol especialmente indicado en pacientes
  ansiosos y contraindicado en asmáticos.
• Comenzar con dosis pequeñas con incremento
  progresivo monitorizando pulso y efectos
  secundarios (cansancio, depresión,...)

30
A comparison of divalproex with propranolol and
placebo for the prophylaxis of migraine without
aura.Robert G Kaniecki.Archives of Neurology
1997Vol.54 1141, 5 pgs
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A comparison of divalproex with propranolol and
placebo for the prophylaxis of migraine without
aura.Robert G Kaniecki.Archives of Neurology
1997Vol.54 1141, 5 pgs
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TTO DE LA CRISIS AGUDADE MIGRAÑA
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FÁRMACOS

• AINEs
• Agonistas de los receptores 5HT (Triptanes)
• Alcaloides ergotamínicos DHE
• Antieméticos Domperidona, metoclopramida
• Narcóticos, barbitúricos

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.Triptans in migraine detailed results and
methods of a meta-anlysis of 53 trials MD
Ferrari et al

• OBJETIVOS Demostrar la eficacia de los triptanes
  y buscar las mejores pautas para la práctica
  clínica.
• MATERIAL Y METODOS
• 53 EC doble ciego, randomizados, controlados. n
  24089.

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ESCALAS PARA LA MEDIDA DEL RESULTADO

• Escala de intensidad del dolor
• 0 no dolor
• 1 leve
• 2 moderado
• 3 grave

• Response rate at 2 h
• Pain free rate at 2 h
• Headache recurrence
• Sustained pain free rate

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(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
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Efectos adversos

• Nauseas, vómitos,
• A nivel del pecho
• Mimetizan una angina de pecho.
• Opresión en pecho, cuello, garganta. En 15- 40,
  de pacientes tras Sumatriptan.
• PUEDEN INDUCIR IAM
• A nivel de SNC
• Hormigueos, sedación, mareos, debilidad,
  flushing, sensación de calor, falta de
  sensibilidad.
• CONTRAINDICADOS Si Hª de episodios isquémicos
  cardiacos, cerebrovasculares o vasculares
  periféricos.

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(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
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Conclusiones

• Triptanes orales comercializados efectivos y
  bien tolerados
• Rizatriptan 10 mg mejor eficacia, con
  tolerancia
• Rizatriptan 10 mg, eletriptan 80 mg, almotriptan
  12,5 mg, la mayor probabilidad de éxito
• Sumatriptan 100 mg la gt experiencia.
• Sumatriptan s.c el efectivo, pero efectos
  adversos

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Improvement in Health-relates Quality of life
with Rizatriptan 10 mg compared with Standard
Migraine threrapy William Gerth et al.

• OBJETIVO comparar RIZATRIPTAN vs el tto habitual
  en la calidad de vida .
• N 265, 18-65 AÑOS
• Cuestionario de calidad de vida para las 24 h
  tras el comienzo de la crisis puntuación de 3 a
  21.
• SF-36 de 0 - 100

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(No Transcript)
46
Resultados

• El Rizatriptan 10 mg es más eficaz paras mejorar
  la calidad de vida del paciente durante la crisis.

Limitaciones
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Sumatriptan 25 mg vs indometacina, cafeína y
proclorperacina.Vincenzo di Monda et al.
Estudio Cruzado, randomizado.
La combinación es significativamente más efectiva
que sumatriptan en aliviar el dolor a las 2 horas
tras la dosis y supone un menor coste.
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Inproca sumatriptan
Porcentaje de pacientes sin dolor a las 0,5 5
horas
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Triptans vs Analgesics Lawrence Robbins

• OBJETIVO
• Análisis retrospectivo para evaluar las
  preferencias del paciente (entre triptanes y
  analgésicos)
• MÉTODOS
• N663, edades 17-62 años,
• Criterios de inclusión pacientes que hubieran
  tomado triptanes en al menos una crisis y
  analgésicos convencionales.

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Cuestionario

• Grupo A, triptanes sumatriptan, rizatriptan,
  zolmitriptan o naratriptan.
• Grupo B, analgésicos acetaminofeno, ASA,
  ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno y
  combinaciones con cafeína.

• Cuestion 1cual de estos grupos prefiere?
• Grupo A
• Grupo B
• Ambos
• Ninguno

• Cuestion 2 por qué?
• Efectos adversos menores
• Más efectividad
• Ambas
• Ninguna, especificar la razón

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Resultados
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Cuestión 2
Triptanes solo Analgésicos solo
Menos efectos adversos 8,1 9,3
Mejor eficacia 61,9 45,7
ambas 29,9 40,0
ninguna 0 5
total 100 de 344 pacientes 100 de 140 pacientes
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Paracetamol, aspirina y cafeína (Excedrina) en la
crisis de migraña

• Excedrina 250mg paracetamol, 250 mg ASA, 65 mg
  cafeína.
• 3 EC, doble ciego, randomizados controlados con
  placebo.
• n 1357. Medida diferencia de intensidad del
  dolor respecto al basal (PID)
• Resultado 2h beneficio relativo 1,8 (1,6-2) NNT
  3,9 (3,2 - 4,9)
• 4h beneficio relativo 1,6 (1,4 1,7)
  NNT 3,6 (3,0 - 1,4)
• Efectos adversos riesgo relativo 2,0 (1,4
  2,8)

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Conclusiones generales y futuro

• Fármacos de primera línea AINEs
• En caso de fracaso terapeutico o intolerancia
  triptanes
• Ultimas líneas de investigación
• Toxina botulínica
• IECAs
• Candesartan