Pericarditis Alteraciones Electrol

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PericarditisAlteraciones ElectrolíticasDrogasMa
rcapasosResincronizador

• Profesor Titular Dr. Enrique Díaz Greene
• Profesor Adjunto Dr. Federico Rodriguez Weber
• Supervisa Pamela Vázquez R2MI
• Presenta Marcela Clavellina R1MI

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Pericarditis
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Estadios Pericarditis Aguda

• ECG
• Estadio I
• Elevación del segmento ST concavidad superior en
  caras inferior y anterior (excepto en aVR y V1).
• Puede haber desviación del segmento PR de
  polaridad opuesta a la de la onda P (curva de
  lesión auricular).
• Ondas T suelen ser positivas en las derivaciones
  donde el ST está elevado.
• Estadio II temprano
• ST vuelve hacia la línea isoeléctrica mientras el
  PR se mantiene desviado. Esto ocurre días más
  tarde.

Spodick DH, Pericardial Disease. Braunwauld 6th
4
Estadios Pericarditis Aguda

• Estadio II tardío
• Las ondas T se aplanan y se vuelven negativas de
  forma gradual.
• Estadio III
• Inversión generalizada de las ondas T (ST
  isoeléctrico).
• Estadio IV
• El ECG retorna a estadio previo al episodio de
  pericarditis. Ocurre semanas o meses más tarde.
  En algunos casos, persisten las ondas T negativas
  durante meses, sin que ello signifique la
  persistencia de la enfermedad.

Spodick DH, Pericardial Disease. Braunwauld 6th
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Marriotts Practical ECG 10th ed, pp 208
6
Estadio I
Marriotts Practical ECG 10th ed, pp 208
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Estadios I, II
Marriotts Practical ECG 10th ed, pp 208
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Figura1 Pericarditis aguda (Estadío I) se observa la elevación de concavidad superior de forma difusa, así como el descenso de PR.
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Estadio III
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Pericarditis Angina, isquemia
ST Elevación cóncava difusa Elevación convexa localizada
Depresión PR Frecuente Casi nunca
Ondas Q No Comunes
OndasT Invertidas hasta que ST se hace isoeléctrico Invertidas mientras ST esta elevado
Arritmias Raras Frecuentes
Alteraciones en la conducción Raras Frecuentes
Spodick DH, Pericardial Disease. Braunwauld 6th
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Pericarditis
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IAM
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Dextrocardia
16
DEXTROCARDIA

• Imagen en espejo de un ECG normal.
• Onda P, QRS y T invertidas en D1 y positivas en
  aVR.
• La progresión de la onda R esta invertida en
  precordiales Comienza grande en V1 y termina
  embrionaria en V6 o termina en QS.
• El eje esta muy positivo porque el corazón esta
  al lado derecho.

J, F Guadalajara. Cardiología. Mendez editores.
5ª edición, 2006.
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(No Transcript)
18
(No Transcript)
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Hemorragia Subaracnoidea
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Hemorragia subaracnoidea

• Inversión de la Onda T
• Alteraciones no específicas del ST
• Prolongación del QT

J, F Guadalajara. Cardiología. Mendez editores.
5ª edición, 2006.
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Trastornos Electrolíticos
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Hipokalemia

• ECG (alterado en muchas derivaciones)
• Extrasistolia
• Aplanamiento y ensanchamiento de la T
• Depresión del ST
• Unda U prominente
• Repolarizacion en ese italica
• Alargamiento del QT
• PR alargado

Derek J, Rowlands. Understanding the
Electrocardiogram. Imperial Clemial Industries.
222-236pp
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Hiperkalemia

• T   picudas y simétricas de base estrecha ,sobre
  todo de V2 a V5 (diferenciarlo de la isquemia)
• QRS ensanchado por bloqueo intraventricular
• P aplanada hasta desaparecer (ritmo nodal)
• alargamiento del PR (bloqueos AV)
• QT acortado
• Disociacion AV , FV y paro cardiaco por asistolia

Derek J, Rowlands. Understanding the
Electrocardiogram. Imperial Clemial Industries.
222-236pp
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Hiperkalemia
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(No Transcript)
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(No Transcript)
29
(No Transcript)
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Hipocalcemia

• Ca lt 8.5 mg/dl en ausencia de hipoalbuminemia.
• Los signos electrocardiográficos sugestivos de
  hipocalcemia suelen encontrase con cifras 7 a 8
  mg/dl.
• ECG
• Prolongación el intervalo QT con poca
  manifestación sobre la onda T.
• El segmento ST suele mantenerse más o menos
  isoeléctrico.
•         

Dubin Dale. Interpretación Electrocardiograma,
Cover Publishing, 2007.
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Hipercalcemia

• ECG
•  Acortamiento del intervalo QT.
• La onda T se angosta y puede llegar a
  invertirse.
• Intervalo PR puede alargarse ligeramente,
  produciendo un BAV de primer grado.
• Puede asociarse a elevación del ST.

Dubin Dale. Interpretación Electrocardiograma,
Cover Publishing, 2007.
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Intoxicación Digitálica
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Digital a Dosis Terapéuticas

• ECG
• Cubeta digitalica en derivaciones diafragmaticas
  y precordiales izq.
• QT acortado
• PR alargado
• Disminución de la frecuencia cardiaca

Derek J, Rowlands. Understanding the
Electrocardiogram. Imperial Clemial Industries
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Intoxicación Digitálica

• Cualquier tipo de arritmia
• Aumento de la excitabilidad cardiaca por focos
  ectópicos
• Bigeminismos y Trigeminos ventriculares
• TAP con bloqueo AV
• FA lenta
• Menos frecuentes los focos auriculares
• Bloqueo AV con bradicardias extremas

Derek J, Rowlands. Understanding the
Electrocardiogram. Imperial Clemial Industries
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Intoxicación Digitálica
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Antiarrítmicos

• Los antiarrítmicos del grupo I pueden producir
  ensanchamiento del complejo QRS, y algunos de
  ellos pueden producir bradiarritmias.
• La quinidina, procainamida, disopiramida,
  sotalol, amiodarona y otros pueden producir
  alargamiento del QT.
• Otros fármacos, no cardiológicos, también pueden
  producir alargamiento del QT así sucede con los
  antidepresivos tricíclicos, el haloperidol y
  otros.

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Marcapasos cardiaco
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Entidades en que se recomienda uso de marcapasos

• Enfermedad del nódulo sinusal (ENS)
• Bloqueo auriculoventricular (BAV)
• Fibrilación o aleteo auricular con respuesta
  ventricular lenta (FA/Fl)
• Bradicardia o bloqueo
• Fibrilación auricular (FA)
• TCIV trastorno de la conducción intraventricular

Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill
2003
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• Un marcapasos consta de
• Fuente de energía eléctrica
• Circuitos electrónicos
• Conductor (electrodos) que conectan dicho
  generador con el corazón.

Generador de impulso del marcapasos
El sistema de electroestimulación incluye al
paciente propiamente dicho, al generador de
impulsos y a los electrodos
C. Castellanos. Electrocardiografía Clínica. 2ª
edición. Elsevier, 2004.
42
Conceptos

• La electricidad es el flujo de electrones en un
  conductor.
• La fuerza que favorece el flujo de electrones es
  la fuerza electromotriz (E), que se mide en
  Voltios (V).
• El flujo de corriente (Y) se expresa en amperios
  (A).
• La resistencia al flujo se mide en ohmios (O).
• La energía se mide en julios o microjulios y
  corresponde al producto del voltaje corriente y
  tiempo.

C. Castellanos. Electrocardiografía Clínica. 2ª
edición. Elsevier, 2004.
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Ley de Ohm E V x V/ R x t

• Si la resistencia es alta, el flujo de corriente
  será bajo y el corazón no podrá ser estimulado.
• Si la resistencia es baja, el flujo de corriente
  será mayor y la batería del generador se agotará
  prematuramente.
• El umbral de estimulación se obtiene al calcular
  la menor energía (voltaje y tiempo) que pueda
  capturar el corazón en forma consistente

Fractura de electrodo
Rotura del aislante
C. Castellanos. Electrocardiografía Clínica. 2ª
edición. Elsevier, 2004.
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Electrodos

• Todo sistema de conducción eléctrica se compone
  de dos polos negativo (cátodo) y positivo
  (ánodo).
• Se dice que el sistema es bipolar cuando ambos
  electrodos están en contacto con el corazón el
  cátodo (-) es el electrodo distal y el ánodo(),
  el proximal.
• En los sistemas unipolares solamente el cátodo
  está en contacto con el corazón y el ánodo
  corresponde a la superficie metálica del
  generador en el tejido subcutáneo

C. Castellanos. Electrocardiografía Clínica. 2ª
edición. Elsevier, 2004.
45
C. Castellanos. Electrocardiografía Clínica. 2ª
edición. Elsevier, 2004.
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Clasificación y formas de estimulación de los
marcapasos
C. Castellanos. Electrocardiografía Clínica. 2ª
edición. Elsevier, 2004.
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Marcapasos inhibidos por el complejo QRS (VVI y
VVIR)

• Es el modo de estimulación que más se utiliza.
• Se caracterizan por ser sensibles a la
  despolarización autónoma del corazón, detectando
  toda actividad eléctrica ventricular, ante la
  cual el marcapasos se inhibe.
• Incorpora la detección de señales en el canal
  ventricular, y la actividad ventricular captada
  inhibe la salida del marcapasos.
• Los marcapasos VVI son refractarios por cierto
  periodo después de un suceso ventricular
  detectado o estimulado.

C. Castellanos. Electrocardiografía Clínica. 2ª
edición. Elsevier, 2004.
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C. Castellanos. Electrocardiografía Clínica. 2ª
edición. Elsevier, 2004.
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Marcapasos inhibidos por la onda P (AAI y AAIR)

• Es el equivalente atrial de la estimulación por
  modalidad VVI y VVIR.
• La estimulación y detección ocurren desde el
  atrio y se inhibe la salida del marcapasos por un
  fenómeno atrial detectado.
• Los sensores detectan variables, tanto cardiacas
  como extracardíacas movimiento muscular,
  volumen-minuto, intervalo QT y otros.

C. Castellanos. Electrocardiografía Clínica. 2ª
edición. Elsevier, 2004.
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Marcapasos de demanda bicamerales (DDD)

• Estimulador equipado con dos circuitos de demanda
  convencionales, cada uno de ellos en relación con
  el atrio y el ventrículo respectivamente, por
  medio de electrodos que se colocan en cada una de
  estas cavidades y, a la vez, acoplados entre sí.
• Su empleo es más universal cada día porque es la
  estimulación más fisiológica que se dispone, ya
  que entre los dos estímulos (atrial o
  ventricular) hay una secuencia de tiempo que
  representa un intervalo PQ normal.

C. Castellanos. Electrocardiografía Clínica. 2ª
edición. Elsevier, 2004.
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Ventajas Marcapasos DDD

1. Mantiene la sincronía normal entre las sístoles
   atrial y ventricular.
2. Al utilizar la función sinusal (onda P) como
   biosensor, permite adaptar la frecuencia de
   estimulación a los cambios en la demanda (reposo-
   esfuerzo).
3. Simula la activación eléctrica habitual del
   corazón

C. Castellanos. Electrocardiografía Clínica. 2ª
edición. Elsevier, 2004.
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(No Transcript)
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Modalidad DDD y DDDR

• Consiste en la estimulación de la cámara atrial,
  seguida de una estimulación ventricular, con un
  intervalo AV determinado.
• Inhibición del ventrículo si la conducción
  atrioventricular es normal y del atrio si la
  frecuencia cardíaca supera el límite establecido.
• El disparo ventricular se activa por la onda P si
  la conducción AV está alargada, y se inhibe si la
  conducción AV es normal.

1. Estimula ambas cámaras (atrial y ventricular).
2. Estimula el atrio, sensa el ventrículo.
3. Sensa el atrio, estimula el ventrículo.
4. Sensa el atrio y el ventrículo.

C. Castellanos. Electrocardiografía Clínica. 2ª
edición. Elsevier, 2004.
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(No Transcript)
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Modalidad VDD

• Consiste en la estimulación ventricular cada vez
  que se detecta actividad atrial (onda P), pero
  con inhibición de dicho estímulo cuando existe
  actividad ventricular espontánea.
• SÓLO estimulan al ventrículo aunque sensan tanto
  el atrio como el ventrículo

C. Castellanos. Electrocardiografía Clínica. 2ª
edición. Elsevier, 2004.
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Ventajas de cada Modo
Modo Casos en que puede ser aconsejable Ventajas
VVI Fibrilación auricular Económico
DDD Nódo sinusal sano Mejor desde el punto de vista hemodinámico
VDD Nódo sinusal sano Permite uso de un solo catéter
DDI Episodios de flutter o fibrilación auricular No tiene riesgo de seguir una señal A de alta frecuencia
DVI Episodios de flutter o fibrilación auricular, sensado A defectuoso No tiene riesgo de seguir una señal A de alta frecuencia
C. Castellanos. Electrocardiografía Clínica. 2ª
edición. Elsevier, 2004.
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Indicaciones de Marcapasos
Grupo I Situaciones en las que existe acuerdo
general para la implantación de
marcapasos. Grupo II Situaciones en las que no
existe acuerdo general para la implantación de
marcapasos, aunque con frecuencia se
implanta. Grupo IIa Existe evidencia de opinión
a favor de su utilidad y eficacia. Grupo IIb La
utilidad y eficacia esta en duda de acuerdo a la
opinión de los expertos. Grupo III Situaciones
en las que existe acuerdo general acerca de que
la implantación del marcapasos no es necesaria.
Eugenio Ruesga. Cardiología. Manual Moderno, 2005.
58
Indicaciones

• Clase I
• 1.-Bloqueo AV de segundo o tercer grado asociado
  a bradicardia sintomática.
• 2.-Disfunción del nódo sinusal sintomática.
• 3.-Bloqueo AV de segundo grado avanzado o de
  tercer grado post cirugía cardiaca.
• 4.-Taquicardia ventricular dependiente de
  bradicardia.

Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill
2003
59
Indicaciones

• Clase IIa
• 1. Síndrome de taqui-bradicardia que requiere
  uso de antiarritmico otro que digital.
• 2.-Síndrome de QT largo con bloqueo AV 2 1 o
  bloqueo AV completo.
• 3.-Bradicardia sinusal asintomática lt 35 lpm. En
  paciente con cardiopatía congénita.

Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill
2003
60
Indicaciones

• Clase IIb
• 1.- Bloqueo AV post operatorio que revierte con
  bloqueo bifascicular.
• 2.- Bloqueo AV congénito asintomático sin
  disfunción ventricular.
• 3.- Bradicardia sinusal asintomática en
  adolescentes lt 35 lpm. o pausa lt 3 seg.

Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill
2003
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Paciente de 77 años portador de marcapasos VVIR,
completamente asintomático. Se aprecia ritmo de
marcapasos a 70 lpm y conducción
ventriculo-auricular 11, apreciándose una onda P
retrógrada, negativa en cara inferior, tras cada
QRS
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Resincronización Cardiaca
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Desincronización cardiaca

• Trastornos de conducción intraventricular,
  secundarios a demoras en la transmisión del
  impulso cardíaco en el corazón dilatado.
• Secundarios a la presencia de parches de
  cicatrices y fibrosis o por enfermedad del
  sistema de conducción normal manifestados por
  bloqueos aurículo-ventriculares (AV), bloqueo de
  rama izquierda o demoras interauriculares.

Rafael Rabinovich. Identificación de candidatos a
terapia de resincronización cardíaca.
INSUFICIENCIA CARDIACA. Vol. 3, Nº 3, 2008
64
Desincronización Cardiaca

• Duración del complejo QRS gt 120 mseg.
• Los pacientes presentan en el electrocardiograma
  (ECG) un patrón de activación de bloqueo de rama
  izquierda (BRI) o eje indeterminado pero siempre
  con complejos QRS prolongados.
•  
• Prolongación del intervalo PR (bloqueo AV de
  primer grado).
• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
  severamente deprimida (lt 35).
• Dilatación severa del ventrículo izquierdo con
  deterioro de su clase funcional (NYHA III-IV).

Rafael Rabinovich. Identificación de candidatos a
terapia de resincronización cardíaca.
INSUFICIENCIA CARDIACA. Vol. 3, Nº 3, 2008
65
Qué es la resincronización?

• Por definición, implica la reversión de la
  desincronización y remodelamiento ventricular.
• El procedimiento utilizado es técnicas de
  estimulación cardíaca, principalmente la
  biventricular.
• Estimulación simultánea de ambos ventrículos
• Tiene un efecto resincronizador de los tiempos de
  la despolarización global ventricular, mejorando
  la mecánica contráctil.
• La resincronización completa también implica la
  optimización de la conducción aurículo-ventricular
  y evitar demoras en la conducción interauricular.

Rafael Rabinovich. Identificación de candidatos a
terapia de resincronización cardíaca.
INSUFICIENCIA CARDIACA. Vol. 3, Nº 3, 2008
66
Resincronización

• Los sitios más apropiados para obtener una
  estimulación auricular óptima, es el septum
  interauricular.
• La estimulación del ventrículo se logra mediante
  el implante de un catéter-electrodo en una de las
  ramas de las venas del seno coronario.
• Un estimulador cardíaco con propiedades de
  resincronizador, cuyas dimensiones son similares
  al de un marcapasos será conectado a cada uno de
  los catéteres ventriculares derecho e izquierdo
  (vena del seno coronario).
• El cable auricular se conecta en forma similar
  al de los marcapasos doble cámara.

Rafael Rabinovich. Identificación de candidatos a
terapia de resincronización cardíaca.
INSUFICIENCIA CARDIACA. Vol. 3, Nº 3, 2008
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Resincronización

• El resincronizador cuenta con características de
  programación que permiten seleccionar el
  intervalo AV más adecuado para cada paciente.
• Estos dispositivos permiten estimular cada
  ventrículo en forma independiente de acuerdo al
  valor de sus respectivos umbrales de
  estimulación.
• La estimulación biventricular, cuando es
  efectiva, puede apreciarse como una reducción en
  la duración del complejo QRS en el trazado del
  ECG.
• A mayor tasa de reducción del QRS, mayor sería
  el beneficio de la terapia de resincronización
  cardíaca.
•  

Rafael Rabinovich. Identificación de candidatos a
terapia de resincronización cardíaca.
INSUFICIENCIA CARDIACA. Vol. 3, Nº 3, 2008
68

• La terapia de resincronización cardíaca está
  basada en la administración de diminutos impulsos
  eléctricos a ambos ventrículos.
• Es un dispositivo similar a un marcapaso, pero
  mientras el marcapaso aumenta un ritmo cardíaco
  demasiado lento, un dispositivo de
  resincronización cardíaca detecta y corrige una
  asincronía ventricular.
• Existen dos sistemas implantables diferentes
• El dispositivo simple, que sólo proporciona
  terapia de resincronización cardíaca
• El dispositivo CRT-DAI, que también
  proporciona desfibrilación en caso de
  taquiarritmia ventricular
• No sustituye al tratamiento farmacológico.

Rafael Rabinovich. Identificación de candidatos a
terapia de resincronización cardíaca.
INSUFICIENCIA CARDIACA. Vol. 3, Nº 3, 2008
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Resincronización Cardiaca

• Se insertan 3 cables (conductores aislados) en el
  corazón.
• Uno se coloca en la aurícula derecha, otro en el
  ventrículo derecho y el tercero en el ventrículo
  izquierdo.

Rafael Rabinovich. Identificación de candidatos a
terapia de resincronización cardíaca.
INSUFICIENCIA CARDIACA. Vol. 3, Nº 3, 2008
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(No Transcript)
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Figura 2. A electrocardiograma de 1999 con un QRS de 200 mseg. B modificación de la duración del QRS a 120 mseg con el implante de un marcapaso biventricular (resincronizador) en el mismo paciente.
72
Bibliografía

• C. Castellanos. Electrocardiografía Clínica. 2ª
  edición. Elsevier, 2004.
• Eugenio Ruesga. Cardiología. Manual Moderno,
  2005.
• Derek J, Rowlands. Understanding the
  Electrocardiogram. Imperial Clemial Industries.
  222-236pp
• Sodi Pallares. Electrocardiografía Clínica.
  Mendez Editores, 2002.
• Dubin Dale. Interpretación Electrocardiograma,
  Cover Publishing, 2007.
• Rafael Rabinovich. Identificación de candidatos a
  terapia de resincronización cardíaca.
  Insuficiencia cardiaca Vol. 3, Nº 3, 2008