TRASPLANTE HEPATICO

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MANEJO MÉDICO DE LA CIRROSIS HEPÁTICA Y SUS
COMPLICACIONES
Marco Arrese Rosa M. Pérez Ayuso Departamento
de Gastroenterología Facultad de Medicina
Universidad Católica de Chile marrese_at_med.puc.cl
Mayo 2010
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OBJETIVOS DOCENTES

• DESCRIBIR las manifestaciones clínicas cardinales
  de las complicaciones de la cirrosis hepática y
  los aspectos generales de su patogenia.
• SEÑALAR la aproximación diagnóstica y terapéutica
  inicial de la ascitis y de la peritonitis
  bacteriana espontánea.
• DESCRIBIR las alteraciones fisiopatológicas
  subyacentes al síndrome hepatorenal y las bases
  del diagnóstico y tratamiento de esta
  complicación.
• RECONOCER las manifestaciones clínicas de la
  encefalopatía hepática, sus factores
  precipitantes e indicar los fundamentos de su
  tratamiento.

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COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPÁTICA

• INSUFICIENCIA HEPÁTICA
• HIPERTENSIÓN PORTAL

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INSUFICIENCIA HEPÁTICA

• Consecuencias
• Bilirrubina Ictericia
• Déficit factores coagulación Síndrome
  hemorrágico. Tasa Protrombina
• Déficit síntesis albúmina Edemas
• Déficit depuración Amonio Encefalopatía
  hepática
• Déficit excreción sales biliares
  Prurito
• Alterac. metabolismo carbohidratos
  Hipoglicemia (IHA)

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(No Transcript)
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VALORACION PRONOSTICA EN LA CIRROSIS
CHILD-PUGH/MELD
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CLASIFICACION DE CHILD-PUGH
Puntaje 1 2 3
Ascitis Ausente Leve Moderada
Encefalopatía No Grado 1 a 2 Grado 3 a 4
Albúmina (g/L) gt3.5 2.8 - 3.5 lt2.8
Bilirrubina (mg/dL)(En enf. colestásicas) lt2(lt4) 2 - 3(4-10) gt3(gt10)
T. Protrombina ó INR  gt50lt1.7 30 - 501.8-2.3 lt30gt2.3
Clase Puntaje Sobrevida 1 año Sobrevida 2 años
A 5-6 100 85
B 7-9 80 60
C 10-15 45 35
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MELD (Model for End-Stage Liver Disease)
Clínica Mayo (2000)

• MELD 0,957x log creatinina mg/dL 0,378 x log
  bilirrubina mg/dL 1,120 x log INR.
• El puntaje
• lt 6 (poco enfermo) lt 3 mortalidad /3 meses.
• gt 40 puntos (muy enfermo) gt 71 de mortalidad / 3
  meses.
• Validado en 4 cohortes de pacientes cirróticos
  ambulatorios y hospitalizados. (Kamath et al)

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COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPÁTICA
SECUNDARIAS A HTP

• NO HEMORRÁGICAS
• Ascitis
• Ascitis refractaria
• Síndrome hepatorrenal
• Peritonitis bacteriana espontánea
• Encefalopatía hepática
• 2. HEMORRÁGICAS

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Ascitis

• Acúmulo de líquido en cavidad peritoneal
• Cirrosis causa más frecuente de ascitis (75)
• Primer signo de descompensación CH
• Probabilidad desarrollo ascitis ? 30 a 5 a.
• Mal pronóstico ? supervivencia 50 a 3 a.
• Indicación de TH.

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Ascitis
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Ginés Schrier N Engl J Med 20093611279-90.
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CIRROSIS CON ASCITIS Evaluación
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN FÍSICA
Presión arterial
Función hepática Urea o BUN Creatinina
sérica Sodio sérico Sodio urinario
DETERMINACIONES ANALÍTICAS
Proteínas totales Recuento celular y cultivo
Primera ascitis Ingreso hospitalario Sospecha de
PBE
PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
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• CIRROSIS CON ASCITIS
• Clasificación clínica
• ASCITIS NO REFRACTARIA
• Grado 1. Ascitis ecográfica no detectable por
  exploración clínica.
• Grado 2. Ascitis detectable por exploración
  clínica Grado 3. Ascitis a tensión
• ASCITIS REFRACTARIA

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ASCITIS. Tratamiento
TOH
TIPS
DIURETICOS RESTRICCION SODIO
PARACENTESIS TERAPEUTICA
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ASCITIS GRADO 2 Tratamiento. Recomendaciones
generales

1. No es preciso el ingreso hospitalario.
2. Restricción moderada de sodio (80 mEq/día)
3. No restricción de líquido.
4. Diuréticos de elección antagonistas de la
   aldosterona (espironolactona, amilorida).
5. No utilizar diuréticos de asa como monoterapia.

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ASCITIS GRADO 3. Tratamiento

• ASCITIS GRADO 3

Tratamiento inicial
PARACENTESIS TOTAL
gt 5 litros
lt 5 litros
Albúmina (8 g/L de ascitis)
NO ES PRECISO USAR EXPANSORES
Tratamiento de mantenimiento
Dieta hiposódica (lt80mEq/día) Tratamiento
diurético
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ASCITIS. Tratamiento

• Resumen
• Indicaciones tratamiento diurético
• Ascitis leve o moderada (grados 1 y 2)
• Ascitis a tensión con compartimentalización por
  adherencias ? Paracentesis no eficaz
• Sólo edema sin ascitis
• Prevención recurrencia ascitis tras paracentesis
  terapéutica
• Paracentesis terapéutica albúmina EV (6-8 gr/l)
• Ascitis a tensión
• Ascitis refractaria

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ASCITIS. Tratamiento

• Resumen
• TIPS
• Ascitis refractaria.
• Buena función hepática.
• Paracentesis no eficaz.
• TOH
• Tras primer episodio de ascitis
• Ascitis refractaria.

Siempre pensar en TOH !!
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Derivación porto-sistémica transyugular
intrahepática. TIPS
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DISFUNCION CIRCULATORIA. Patogenia
HIPERTENSION PORTAL
Factores vasodilatadores (NO, péptidos)
Vasodilatación arterial esplácnica
Hipotensión arterial
Estimulación baroreceptores de alta presión
Activación SRAA, SNS y ADH
Vasoconstricción renal y en otros territorios no
esplácnicos
Deterioro excreción agua libre
Retención sodio y agua
Hiponatremia
SHR
Ascitis y edemas
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Mecanismos hepatorrenales en el SHR
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SINDROME HEPATORRENAL

• Complicación grave que se desarrolla en fases
  avanzadas, casi terminales de la cirrosis
  hepática.
• Incidencia anual en pacientes cirróticos con
  ascitis 8.
• Mal pronóstico
• SHR tipo 1 Supervivencia media 2 s.
• SHR tipo 2 Supervivencia media 6 m.

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DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME HEPATORRENAL
INSUFICIENCIA RENAL (creatinina sérica gt1,5 mg/dL)
Deshidratación
Fármacos nefrotóxicos
IR. PRERRENAL
Clínica y Exploración
Shock
NEFROTOXICIDAD
NECROSIS TUBULAR AGUDA
Proteinuria y/o hematuria
Signos de infección
Analítica
INSUFICIENCIA RENAL INDUCIDA POR INFECCIÓN
NEFROPATÍA ORGÁNICA
Ecografía renal anormal
Ecografía renal
Persistencia de I .renal tras resolución de
infección
SÍNDROME HEPATORRENAL
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SHR tipo 1. Tratamiento
TOH
CIRROSIS
HIPERTENSION PORTAL
TIPS
Vasoconstrictores albúmina
VASODILATACION ARTERIAL ESPLACNICA
HIPOVOLEMIA ARTERIAL EFECTIVA
RETENCION RENAL DE SODIO
ASCITIS
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SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 2 Tratamiento

1. Evaluar trasplante hepático.
2. Utilizar diuréticos para el tratamiento de la
   ascitis sólo si aumentan significativamente la
   natriuresis (gt30 mEq/día).
3. Tratar la recidiva de la ascitis mediante
   paracentesis repetidas con albúmina ev.
4. Restringir el aporte de líquido si existe
   hiponatremia dilucional.

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SÍNDROME HEPATORRENALPrevención

• Peritonitis bacteriana espontánea
• Albúmina i.v 1,5g/kg inicial
• 1g/kg día 3
• Paracentesis total superior a 5 L
• Albúmina i.v 8g/L ascitis extraída
• Hepatitis alcohólica grave
• Pentoxifilina 1200 mg/día durante 28
  días.

28
(No Transcript)
29
P.B.E. Consenso Asociación Europea Estudio del
Hígado

• Infección L.A. sin foco infeccioso
  intraabdominal.
• Prevalencia 10-30 de pacientes cirróticos que se
  hospitalizan
• Mortalidad 20.
• Recurrencia 70 anual.

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P.B.E. Consenso Asociación Española Estudio del
Hígado

• Presentación muy variable
• Peritonitis
• Manifestaciones clínicas deterioro función
  hepática ? EH
• Deterioro función renal
• Asintomática
• Factor predictivo mortalidad ? ? TOH

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P.B.E. Diagnóstico

• Paracentesis exploradora
• Sedimento L.A.
• Cultivo L.A.

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P.B.E. Diagnóstico

• Paracentesis exploradora
• Cuando?
• Primera descompensación ascítica
• Todos lo pacientes que ingresan en el hospital.
• Siempre que un paciente con ascitis presente
• Signos ó síntomas de peritonitis.
• Signos de infección sistémica.
• EH ó deterioro función renal.
• Hemorragia digestiva.

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P.B.E. Diagnóstico

• Sedimento L.A.
• Diagnóstico se basa en recuento de PMN
• Recuento PMN ? 250/ ul ? Diagnóstico altamente
  probable.
• Recuento PMN lt 250 /ul ? No diagnóstico.

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P.B.E. Diagnóstico

• Cultivo L.A.
• Cultivo L.A. () 50-70.
• 70 PBE Gram (E.Coli).
• 20 Cocos Gram .
• 10 Enterococos.

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P.B.E. Tratamiento

• Control hemodinámico (shock, etc).
• Prevención complicaciones.
• Trat. antibiótico empírico.

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P.B.E. Tratamiento

• Prevención complicaciones
• Albúmina EV
• 1,5 gr/Kg 1er día y 1 gr/Kg 3er d) ? Previene
  deterioro F. Renal (30 pac.? factor predictivo
  mortalidad) y ? mortalidad intrahosp. y a medio
  plazo ( 3 m.).
• Evitar maniobras que favorecen deterioro F.R
• Fármacos nefrotóxicos (aminoglicósidos, AINE).
• Diuréticos.
• Paracentesis evacuadora
• Evitar causas que favorezcan EH.

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P.B.E. Tratamiento

• Tratamiento antibiótico empírico
• Inicio inmediato ante recuento PMN en sed. LA ?
  250/ul.
• Antibiótico de elección
• Cefotaxima 2gr EV/12h - 5 días mínimo.
• Otras alternativas igual de eficaces
• Ceftriaxona 1gr EV/día.
• Ceftazidima.
• Cefonicid.
• Amoxicilina ac. Clavulánico.
• Pacientes con PBE no complicada (sin HDA, íleo ni
  I. renal) y sin profilaxis con quinolonas
• Ciprofloxacino 500mg/12 h vo.

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P.B.E. Profilaxis

• Primaria No antecedentes PBE con riesgo ?.
• Hemorragia digestiva (30-50 PBE).
• Proteínas L.A. lt 15 gr/l.
• Secundaria Antecedentes PBE (recidiva gt 50
  anual).

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P.B.E. Profilaxis

• Hemorragia digestiva.
• Norfloxacino o ciprofloxacino VO ó SNG - 7días.
• Antibióticos sistémicos (cefotaxime,
  ceftriaxona).
• Siempre paracentesis exploradora antes por
  elevado riesgo de que ya tengan una PBE.
• Proteinas en LA lt 15 gr/l (Bi gt 3mg/dl y/ó
  plaquetas
• lt90.000/mm3 o con hospitalizaciones prolongadas
  o candidatos a TOH).
• Norfloxacino 400 mg/día mientras exista ascitis.
• Ciproloxacino 500 mg/d mientras exista ascitis.
• Antecedentes PBE.
• Norfloxacino 400 mgs/día mientras exista ascitis.
  

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P.B.E. Resumen!!

• Todo paciente cirrótico con ascitis debe ser
  sometido a paracentesis exploradora aún sin
  signos de infección.
• Todo paciente con 1 episodio PBE ? TOH.
• Profilaxis antibiótica ? Buena relación
  costo-beneficio y mortalidad si se aplica en
• Pacientes con antecedentes PBE.
• Pac. con proteínas LA lt 15gr/l (Bi ?).

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(No Transcript)