TRASPLANTE RENAL: UNA REALIDAD

1
TRASPLANTE RENALUNA REALIDAD
2

• All patients with end-stage renal disease (ESRD)
  should be considered for renal transplantation
  unless they have absolute contraindications,
  because renal transplantation offers a better
  life expectancy and quality of life than
  dialysis. ( Evidence level A )

EBPG for renal transplantation. Neprol Dial
Transplant 2000 15 (Supp 7) 4
3

• 1.4 Contra-indications for renal transplantation
• There are a few absolute contra-indications to
  renal transplantation. These include uncontrolled
  cancer, HIV positivity (2,3) , active systemic
  infections and/or any condition with a life
  expectancy lt 2 years.
• ( Evidence level B )

2- Dial Transplant 1988. 3- Transplantation 1989.
EBPG for renal transplantation. Neprol Dial
Transplant 2000 15 (Supp 7) 5
4
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

• Pacientes con esperanza de vida menor de 2 años.
• Patologías que puedan empeorar con el trasplante
  renal ( tratamiento inmunosupresor, etc. ).

5
Tiene la INFECCION VIH MAL PRONOSTICO en el
momento actual ?
6

• A partir de 1996 (era TARGA), el pronóstico de la
  infección VIH ha mejorado espectacularmente
• Infección VIH
• Infección crónica

7

• Ahuja TS, et al.
• JASN 2002 13 1889
• USRDS
• 1986-1999
• 6166 pacientes VIH

• Mejoría de la supervivencia en diálisis.

8

• Ahuja TS, et al.
• JASN 2002 13 1889
• USRDS
• 1986-1999
• 6166 pacientes VIH

• Mejoría de la supervivencia en diálisis.

9
El TRASPLANTE RENAL puede EMPEORAR la
SUPERVIVENCIA ?
10
EFECTO DEL TR EN LA INFECCION VIH

• La activación inmune es un factor prominente en
  la patogénesis de la infección VIH.
• Los fármacos IS pueden tener efectos positivos in
  vitro e in vivo en la infección VIH
• Propiedades antivirales directas o potenciar la
  actividad de otros agentes antirretrovirales.

11
Abacavir and mycophenolic acid, and inhibitor of
inosine monophosphate dehydrogenase, have
profound and synergistic anti-HIV
activity. Margolis D, et al. 1999, 21 (5) 362.

• MMF
• Al inhibir la IMPDH , reduce la concentración
  intracelular de dGPT, incrementando la actividad
  ARV de abacavir (didanosina y tenefovir).
• Disminuye los CD4 activados inhibiendo la
  proliferación VIH.
• Está siendo evaluado como componente potenciador
  de TARGA en pacientes multirresistentes.

12
Proc Natl Acad Sci 1992 89 835.
J Clin Invest 2002 109 681.

• Anticalcineurínicos
• Inhiben la proliferación viral al inhibir la
  proliferación de células T dependientes de IL 2.
• Incremento de CD4 en pacientes infectados.

13
Rapamycin causes down-regulation of CCR5 and
accumulation of anti-HIV ß-chemokines An
approach to suppress R5 strains of
HIV-1. Heredia A, et al. Proc Natl Acad Sci
2003 100 (18) 10411.
The immunosuppressant rapamycin represses human
immunodeficiency virus type 1 replication. Roy
J, et al. Antimicrob Agents Chemother 2002 46
(11) 3447.

• Rapamicina
• Reduce la expresión del correceptor CCR5 en la
  superficie celular inhibiendo la propagación de
  VIH en CD4 y macrófagos.
• Inhibe la replicación de VIH en células
  mononucleares primarias y células linfoides
  humanas.

14
2001 71 (9) 1189.

• Contraindications for kidney transplantation
  include the following
• 
  ( . . . )
• 7. AIDS, unless the following are noted
• CD4 count gt 200 cells/mm3 for gt 6 months.
• HIV RNA undetectable.
• On stable anti-retroviral therapy gt 3 months.
• No other complications from AIDS (e. g.,
  opportunistic infection, including aspergillus,
  tuberculosis, coccidioide-mycosis, resistant
  fungal infections, Kaposis sarcoma or other
  neoplasm).
• Meeting all other criteria for kidney
  transplantation.

15
2003 75 425. 200376 370

• 26 trasplantes renales
• 92 R. varones.
• 54 raza negra.
• 44 HIVAN y 56 HTA como etiología de la IRCT.
• 29 HCV (n14).
• 27 D. vivos (n10).
• Seguimiento 378 días.
• Ttº IS basado en CsA y MMF.
• Rechazo agudo 38.
• Supervivencia al año igual a UNOS (R 92, Tx
  85).
• No progresión VIH control CV y CD4 estable.

16
1- to 3-Year Outcomes in HIV-infected Liver and
Kidney Transplant Recipients. Roland M, Stablein
D, Carlson L, Frasseto L, Murphy B, Keller M,
Olthoff K, Blumberg E, Brayman K, Redfield R,
Oldach D, Barin B, Stock P. San Francisco,
Rockville, New York, Philadelphia,
Charlottesville, Maryland.
12th Conference on Retroviruses and Opportunistic
Infection, Feb 22-25, 2005. Boston.

• 18 trasplantes renales
• La mayoría R. Varones.
• 44 raza negra.
• 44 HIVAN y 56 HTA como etiología de IRCT.
• 27.7 HCV.
• 44 D. vivos.
• Seguimiento 869 días.
• Ttº IS CsA ó Tac /- MMF. AntiCD25 (Daclizumab)
  en algunos.
• Ttº RA Bolos de E, cambio de anticalcineurínico,
  Sirolimus, Timoglobulina.
• Rechazo agudo 51, 67 y 78 al 1-, 2- y 3
  años.
• Supervivencia 94 del R (1- y 3-) y 94.5 (1-)
  y 89 (3-) para el Tx.
• No progresión VIH control de CV y CD4 estable.

17
Safety and success of kidney transplantation and
concomitant immunosuppression in HIV-positive
patients. Anil Kumar MS, Debra RS, Damask AM,
Fyfe B, Mcalack RF, Heifets M, Morittz MJ,
Alvarez D, Kumar A.
KIDNEY INTERNATIONAL 2005 67 1622

• 40 trasplantes renales
• 92.5 R. Varones.
• 97.5 raza negra.
• 32.5 HIVAN y 45 HTA como etiología de IRCT.
• 50 HCV.
• 10 D. vivos.
• Seguimiento 21 meses.
• Ttº IS
• AntiCD25 (Basiliximab)CsASirolimus.
• Ttº RA Exclusión de Ac antilinfocitarios.
  Empleo de IG IV ó rituximab.

18
Safety and success of kidney transplantation and
concomitant immunosuppression in HIV-positive
patients. Anil Kumar MS, Debra RS, Damask AM,
Fyfe B, Mcalack RF, Heifets M, Morittz MJ,
Alvarez D, Kumar A.
KIDNEY INTERNATIONAL 2005 67 1622

• 40 trasplantes renales
• Rechazo agudo 22 (29 en Bx de protocolo).
• Supervivencia al año (R 85, Tx 75) y 2
  años (R 82, Tx 71) igual a UNOS (población
  negra).
• No progresión VIH control CV y CD4 gt 200
  cél/µL.

19
TRASPLANTE RENAL EN EUROPA
Trasplante renal en un paciente con infección VIH
conocida en el momento del trasplante. Mazuecos
A, Ceballos M, Romero M, Rivero M.
Nefrologia 2002 22 298.
Kidney-pancreas transplantation in a long-term
non-progresor HIV-infected recipient. Toso C,
Berney T, Oberholzer J, Chave JP, Martin PY,
Zeender E, Bosco D, Morel P.
Am J Transplant 2003 3 631.
20
Nefrologia 2006 26 (1) 113.

• Analizar la evolución de los TR realizados en
  nuestro país en la era TARGA.
• Analizar las características clínicas de estos
  pacientes.

21
PACIENTES Y METODOS

• 10 pacientes en 5 Hospitales (2001-2005)
• CV indetectable, CD4 gt 200 cél/µL.
• TARGA en todos, salvo 2 (no progresores).
• Infecciones oportunistas preTR (4 casos)
• TBC (3).
• Pneumocystis jiroveci (1).
• Candidiasis orofaríngea (1).
• Mediana y media DE para variables cuantitativas
  y frecuencia absoluta y/o relativa para variables
  cualitativas.

22
TRASPLANTE EN PACIENTES VIH
Guía de actuación ante enfermedades víricas en
hemodiálisis. Octubre 2003.

Consenso Marzo-05 TB, Pneumocystis J.,
Candidiasis esofágica
23
CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES
n Mediana MediaDE
Edad (años) 42 42.5 8 (26-57)
Sexo V / M 5 / 5
Raza Cauc/negra 9 / 1
Tº en Diálisis (años) 6 7.66.6 (1-22)
HD / DP 9 / 1
24
ETIOLOGIA IRCT
n
Desconocida 6
GNM IgA 1
GNMP 1
GFS 1
Nefroangiosclerosis 1
2 probables GN GNRP antiMBG, GN asociada a
crioglobulinemia.
25
CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES
n Mediana MediaDE
Tº Dº de VIH (años) 10.5 10.66.9 (2-19)
Coinfección VHC 6
Coinfección VHB 0
Riesgos para VIH
ADVP 5
Actividad sexual 3
Transfusión y/o HD 2
26
TARGA PRE-TR
n
d4T 3TC 1
d4T TDF ABV 1
d4T 3TC NFV 1
AZT dDI NFV 1
3TC ABV RTV 1
d4T 3 TC RTV SQV 1
d4T 3TC NVP 1
d4T 3TC EFV 1
2 pacientes no TARGA
27
CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES

• Ningún paciente hiperinmunizado.
• Ttº Inmunosupresor
• E Tac MMF
• Inducción con anticuerpos en 4 (1 ATG, 3
  antiCD25)
• Profilaxis de Infecciones
• Pneumocystis.
• Nistatina y/o fluconazol vo (5 casos, 2 centros).
• CMV según protocolo local para pacientes no VIH.

28
EVOLUCION POST-TR

• No Exitus.
• Pérdida de injerto 1 (trombosis venosa precoz).

n Mediana MediaDE
Seguimiento postTR (meses) 11 16.315.6 (3-46)
Edad Donante (años) 46.5 44.78.9 (30-59)
Incompatibilidad HLA 4 40.9 (2-5)
29
FUNCION RENAL
n Mediana MediaDE
Rechazo agudo 4
Boderline 1
Ia 1
IIa 2
Crs (mg/dl) 1.5 1.50.5 (0.9-2.6)
Proteinuria (mg/día) 120 194183 (0-510)
30
EVOLUCION POST-TR TARGA

• Pacientes con TARGA preTR (8)
• Todos continuaron con el mismo TARGA preTR.
• De los 4 tratados con IP, 3 precisaron cambio a
  ITINN.
• Pacientes sin TARGA preTR (2)
• En uno de ellos se inició TARGA desde el postTR
  inmediato.

31
INFECCION VIH

• CD4
• gt 200 cél/µL
• (Mediana 500 mediaDE 670481, 221-1811)
• Carga Viral
• Indetectable 8 pacientes
• lt1000 copias/ml (CD4 600-1100 cél/µL) 2
  pacientes.

32
INFECCION VIH

• Infecciones
• 3 Neumonías bacterianas (E. Coli, St. Pneumonie,
  No filiada)
• 1 Herpes Zóster.
• No neoplasias.
• No eventos definitorios de SIDA.
• Coinfección VHC no complicaciones.

33
TR EN ESPAÑA

• La infección VIH ha permanecido controlada en
  todos y ningún paciente ha desarrollado eventos
  definitorios de SIDA. La supervivencia del Tx es
  similar a la de pacientes sin infección VIH con
  niveles adecuados de función renal.
• La experiencia ya acumulada en USA y la que hemos
  presentado, pone de manifiesto que el TR en
  pacientes VIH , adecuadamente seleccionados, es
  seguro a corto y medio plazo proporcionando una
  supervivencia similar, al menos, a la de otros
  grupos de riesgo. La infección VIH no puede ser
  ya, per se, una contraindicación para acceder al
  TR. Estos pacientes, como otros de riesgo
  especial, deben ser evaluados para su posible
  inclusión en lista de espera.

34
TR EN ESPAÑA

• Alta prevalencia de coinfección VHC y de GN como
  causa de la IRCT.
• Escasa prevalencia de nefropatía asociada al VIH.
• La nefropatía asociada a VIH se relaciona más
  estrechamente con la evolución de la infección.
• En las patologías no HIVAN (GN) la supresión
  viral y el empleo de antirretrovirales no se ha
  asociado con un efecto beneficioso sobre la
  función renal. (Kidney Int 2004 66 1145)
• Mayor probabilidad de desarrollo de
  glomerulopatías postTx?

35
TR EN ESPAÑA

• Predominio de raza caucásica
• menor tasa de RA?.
• Como en otras series, hemos observado una tasa de
  RA superior a la descrita en otros grupos. Las
  causas de esto no están claras
• Mayor reactividad inmunológica.
• Interacciones farmacológicas.
• Tipo de ttº IS.

36
(2)
(6)
(2)
(n de TR en VIH)
37

Centros en los que se realizan Trasplantes
Renales (36)

Centros en los que se han realizado Trasplantes
Renales en pacientes con infección VIH (n5)
38
IRCT EN VIH

• Escasez de datos y variaciones regionales.
• USA Incidencia de IRCT estable. Prevalencia
  estable o en moderado incremento.

Kidney Int 2003
JASN 2004
39
IRCT EN VIH

• Europa Prevalencia en moderado aumento?.
• Francia (encuesta) Prevalencia del 0.38 en
  1997 y 0.67 en 2002.
• España (encuesta) Prevalencia del 1.15 (46
  hospitales 4 centros periféricos, 4962
  pacientes en diálisis). (Barril G y col, Enferm
  Infecc Microbiol Clin 2005)
• Registro Andaluz de Pacientes con IRC (SICATA)
  3922 pacientes en diálisis, 17 HIV.

12
14
14
12
17
40

• Prevalencia 2003 0.41 (n8)

• Prevalencia 2003 0.39 (n15) Prevalencia
  2005 0.43 (n17)

41
9/40(22.5)
57 VIH
4962

• Barril G y col, Enferm Infecc Microbiol Clin 2005

42
REGISTRO ANDALUZ DE PACIENTES CON IRC (SICATA).
2005
968
Lista de espera (24)
2331

• Pacientes en diálisis
• 3922

3299
Trasplantes funcionantes
Pacientes VIH
2
L.E. (11.7)
15
Pacientes en diálisis 17
4
Trasplantes funcionantes
43
CONCLUSIONES

• TRASPLANTE RENAL EN PACIENTES CON INFECCION VIH
  EN ESPAÑA
• Aspectos negativos.
• Aspectos positivos.

44
Escaso número de TR comparado con otros TOS.
TRASPLANTE RENAL UNA REALIDAD?

• Escaso número de TR comparado con USA.

• Escaso número de Centros donde se han realizado
  TR en pacientes VIH.

45
Muy buenos resultados iniciales.
TRASPLANTE RENAL UNA REALIDAD

• Apoyo explícito de la Organización Sanitaria y
  Sociedades Científicas (Documentos de Consenso,
  Guías Clínicas,...).

• Un número de TR muy superior al comunicado en el
  resto de Europa con un claro incremento a partir
  del 2004.

46

• Muchas gracias por su atención