Rehabilitace v gynekologii

1
Rehabilitace v gynekologii

• Mgr. Pavla Formanová
• 3.LF UK
• pavla.formanova_at_lf3.cuni.cz

2
Základní rozdelení

• V PREVENCI
• pri casném užívání horm. antikoncepce, pri
  bolestivé menstruaci, pred plánovaným
  otehotnením, v menopauze
• LÉCEBNÁ REHABILITACE
• po gynekologických operacích (malé, velké
  operacní výkony), po operacích prsou
• lécba inkontinence,v tehotenství, po porodu, pri
  funkcní sterilite

3
PREVENCE

• horm. antikoncepce není vhodná užívat príliš u
  mladistvých dívek, jinak je nutné hlídat vazivový
  systém, pri uvolnování vaziva nutné zaktivovat
  svaly kolem problematických oblastí (SIK, kycle,
  klenby nožníatd.)
• pri bolestivé menstruaci muže souviset se
  zmenami v Lp, pánvi, hlavových kloubech, SIK
• (vajecníky a vejcovody jsou pod vlivem horní
  Lp a dolní Thp deloha a pochva muže ovlivnovat
  SIK)
• pred plánovaným otehotnením cvicení zamerit na
  zpevnení svalového aparátu pánve, pátere, DKK
• behem tehotenství aktivace PD, po porodu možný
  vznik inkontinence
• v menopauze s ubýváním hormonu se snižuje
  napetí svalu pánve, což muže být prícinou
  inkontinence ( prispívá zvýšená zátež a vliv
  gravitace), výhrezu pohlavních orgánu

4
LÉCEBNÁ REHABILITACE

• Po gynekologických operacích
• malé operacní výkony (dilatace deložního hrdla,
  kyretáž deložní dutiny, ukroucení zacínajícího
  myomu, prerušení tehotenství do 12. týdne,
  laparoskopie)
• velké operacní výkony ( vaginální cestou
  plastiky prední a zadní poševní steny, operace
  cípku (plastiky), vaginální hysterektomie
  abdominální cestou odstranení vajecníku,
  mimodeložní tehotenství, operace delohy pro
  myomy, nádory, císarský rez )
• po operacích prsou (odstranení cásti prsu, celého
  prsu, odstranení uzlin)

5
RHB po operacích

• Po malých operacních výkonech
• pacientky nejsou indikovány k LTV, pac. muže po
  probuzení z narkózy vstát a chodit, LTV je nutná
  pouze u pacientek s komplikovaným prubehem
  operace
• Po velkých operacních výkonech
• Predoperacní príprava a postoperacní RHB
• - predoperacní príprava cévní gymnastika,
  dechová gymnastika, nácvik vstávání z lužka,
  režimová opatrení po operaci, péce o jizvu
• - postoperacní RHB na JIP, KC, CG, DG,
  vertikalizace, chuze

6
RHB po gynekologických operacích

• v den operace se po probuzení z narkózy
  pristupuje k odkašlávání narkotika s pridržením
  operacní rány, k prohloubenému dýchání, každou
  hodinu 1 -2 min., TEP
• 1.den po operaci opakujeme vše z dne predešlého
  dynamická DG se souhybem HKK, izometrie DKK,
  nácvik abdominálního dýchání pro zlepšení strevní
  peristaltiky, hlazení bricha ve smeru
  peristaltiky, otácení na bok, postupná
  vertikalizace(sed, stoj)
• Po operacích brišní cestou
• 2.- 4. den DG, HKK, DKK, dochází tím ke
  zlepšení prokrvení v malé pánvi, podpore hojení,
  brišní dýchání, intenzivní posilování dna
  pánevního (na zádech, na boku, vsede) pokud není
  u pacientky zavedena cévka (PMK), pokud má pac.
  v anamnéze nejaké cévní onemocnení, tak duraz na
  TEP, chuzi, nácvik sebeobsluhy
• od 5. dne možné pridat cvicení ve stoji,
  prevence flekcního držení tela (na protažení
  jizvy) a duraz na správné držení tela
• 6.,7.,8. den po exstirpaci stehu je pac.
  propuštena domu
• po vyndání stehu nezapomenout na instruktáž péce
  o jizvu, tlaková masáž, mazání jizvy!!!

7
RHB po gynekologických operacích

• LTV v rekonvalescenci
• 3 týdny pokracovat ve cvicení jako 5.den po
  operaci, 6 8 opakování u každého cviku, délka
  cvicení 20 25 min.
• po 3 týdnech možné i cvicení na briše, posilování
  brišních svalu až po 6 týdnech od operace (po
  srustu brišních svalu)
• do 6 týdnu nezvedá težší bremena ( pouze do 2
  kg), vykonává pouze lehké domácí práce,
  doporucení neluxovat, nevytírat, nežehlit
• Od 6 týdnu do 3 mesícu muže zvedat bremena do 5
  kg
• po 3 mesících doporucená normální telesná
  aktivita, vcetne sportu a nošení bremen do 15 kg
• v prvních 6 týdnech se doporucuje svižná chuze,
  po 6 týdnech Nordic Walking, plavání

8
RHB po gynekologických operacích

• po vaginálním prístupu
• 2.den cvicí se jako 1. den brišní dýchání
  (zrychluje krevní obeh)
• necvicí se pohyby v kycelních kloubech a
  neposilujeme pánevní dno dokud není odstranena
  cévka (pokud je zavedena cévka, tak by docházelo
  k posunu katetru v mocové trubici, muže narážet
  na stenu moc. mechýre, vzniká bolest, prípadne
  zánet)
• necvicí se vsede!!!, chuze, sebeobsluha
• od 5. dne mužeme pridat cvicení ve stoji
• po laparoskopiské vaginální hysterektomii
  nezvedat po dobu 6 týdnu težší predmety než 2kg
• po plastikách prední, zadní poševní steny se
  pánevní dno necvicí minimálne po dobu 6 týdnu a
  pak dle domluvy s ošetrujícím lékarem
  (operatérem), zvedání težších bremen není
  doporuceno nekdy i po dobu 6 mesícu

9
RHB po gynekologických operacích

• operace pro inkontinenci
• TVT SECUR - použití velmi krátké, 8 cm dlouhé
  polypropylenové pásky ke stabilizaci mocové
  trubice
• pro pac. to predstavuje minimální zátež,
  úspešnost 85 95
• PD posilovat až po 6 týdnech od operace
• brišní svaly posiluje až po 3 týdnech posilování
  PD
• do 2 mesícu nezvedat bremena težší než 2 kg,
  nepracovat delší dobu ve drepu, kleku, nebehat,
  neskákat (step aerobik)
• až po 3 mesících muže zvedat více, pouze do 15
  kg, rekreacne sportovat

10
RHB po operaci prsou

• Vhodná predoperacní príprava jako u brišních
  operací
• Po operaci duraz klademe na DG statickou,
  dynamickou, postupné rozcvicování ramenních
  kloubu ve všech smerech od 2. dne, chuze, správné
  držení tela
• Polohování koncetiny na operované strane (do
  zvýšené polohy), ledování pooperacního otoku
• Pred propuštením domu instruktáž - péce o
  pooperacní jizvu, fasciální techniky, prevence
  sekundárního lymfedému ( muže vzniknout po
  odstranení uzlin), režimová opatrení (omezení
  záteže na operované strane), epitéza (estetická
  záležitost, prevence bolestí pátere)
• Lécba lymfedému manuální lymfodrenáž,
  presoterapie( vasotrain, pneuven), polohování,
  pumpovací cviky, kompresivní puncocha (obinadlo),
  enzymoterapie (Wobenzym)

11
RHB v tehotenství a po porodu

• Prevence, ovlivnení, zmírnení potíží, které
  vznikají behem tehotenství
• Uvolnování veškerého vaziva bolesti pátere
  (hyperlordóza Lp), SIK, klenby nožní T
  automobilizacní cvicení
• Otoky DKK, T pumpovací cviky, kompresivní
  puncochy, zvýšená poloha, vyhýbat se delšímu
  sezení, stání, castejší zmena polohy
• Varixy DKK, hemoroidy, varixy na vulve (méne
  casto) T viz. Výše
• Prevence zácpy, meteorismu bránicní dýchání,
  chuze, pitný režim
• Dušnost pri vysoké poloze bránice, snížená
  vitální kapacita plic (VC), zvýšený min. objem a
  pocet dechu T prohloubené brišní dýchání,
  správné držení tela
• Dušnost pri poloze v leže na zádech ke konci
  tehotenství se tato poloha nedoporucuje, tlak
  delohy na v. cava inferior
• Inkontinence moci T v prubehu tehotenství
  posilovat PD
• Pálení žáhy T správné držení tela

12
RHB v tehotenství a po porodu

• Cvicení v tehotenství
• 1. Trimestr (do 4. mesíce) aktivní cvicení ve
  všech polohách, cvicení brišních svalu, omezit
  cvicení v dobe predpokládané menstruace
• 2. Trimestr necvicit vleže na briše, necvicit
  prímé brišní svaly, prevence diastázy brišní,
  omezit cvicení v dobe predpokládané menstruace
• posilování šikmých brišních svalu (jsou
  fylogeneticky mladší než prímé brišní svaly, jsou
  slabší), prímé brišní svaly spíše uvolnujeme -
  relaxujeme
• posilování gluteálních svalu, napr. izometricky
• cviky na aktivitu klenby nožní
• cvik proti zácpe - brišní dýchání
• cviky proti varixum pumpovací cviky
• posilování prsních svalu
• aktivace a následná relaxace pánevního dna
• dechová gymnastika statická, dynamická,
  lokalizované dýchaní - bránicní
• 3.Trimestr príprava k porodu, instruktáž k
  dýchání v 1. a 2. dobe porodní ( brišní dýchání,
  psí dýchání, zadržování dechu až na 1 min.), od ½
  8. mesíce masáž hráze, uvolnování kyclí,
  automobilizace SIK

13
Fáze porodu a typy dýchání
1. Doba Deložní kontrakce Hluboké brišní dýchání
Deložní kontrakce bolesti Hluboké brišní dýchání masáž
Deložní kontrakce bolesti nucení na tlacení Povrchní rychlé psí dýchání
2.Doba Deložní kontrakce bolesti nucení na tlacení Tlacení se zádrží dechu až na 1 min., prípadne pridechnutí, v porodní poloze
Poznámka Mimo kontrakci relaxace
14
RHB v tehotenství a po porodu

• Cvicení po porodu
• Spontánní porod versus císarský rez (RHB jako po
  brišních operacích)
• První dny CG, DG
• Izometrie PD od 2. dne, pri nástrihu hráze od 3.
  5. dne
• ledování po nástrihu hráze, po vyndání stehu
  masáž hráze krouživé pohyby kolem jizvy (jeden
  prst uvnitr vulvy, druhý venku) nebo prícne pres
  jizvu
• Uzamcení hráze pri kašlání, kýchání, pred
  zvedáním dítete nebo pri fyzické námaze provést
  aktivaci PD
• Aktivace brišních svalu - brišní dýchání,
  tlacení beder do podložky, tlacení rukou proti
  koleni (izometrie), po 6. týdnech cvicení PD
  zacít se zpevnování povrchových brišních svalu
  (zkracovacky), první v poradí cvicit šikmé
  svaly brišní, pozdeji prímé svaly brišní
• Polohování na briše vhodné k zavinování delohy,
  trvá 3 6 mesícu
• Po šestinedelí je vhodné plavání rychlá chuze,
  beh v terénu, jízda na kole (na koni) je
  vhodnejší až 3. 4.mesíce po porodu, tyto
  aktivity vyžadují pevnejší svalstvo PD

15
RHB pri inkontinenci

• Inkontinence z gynekologických prícin - vzniká
  behem tehotenství, po težkém porodu, v dobe
  menopauzy pri poklesu ženských orgánu, pri
  sestupu prední poševní steny, pri prolapsu delohy
• Vždy je nutná aktivace PD, tyto svaly pacientka
  velmi casto nevnímá
• Pri cvicení PD je nutná vizualizace (ukázat na
  obrázku anatomii), triky ke správné aktivaci (
  špageta, ucpaný nos), využití biofeedbacku
  (balonek s manometrem, elektrostimulace
  prístrojem MYO 2000)
• Cvicení zacínáme v nižších polohách, stupen
  obtížnosti leh, stoj, sed nejde o aktivaci
  hýždových svalu, ale o vtahování moc.trubice,
  pochvy, konecníku, nutné dobré mechanické zázemí
  tzn. pri AV pánve nebo dysfunkcních brišních
  svalech není správná aktivace PD
• Pri správné aktivaci PD se zapíná i m.
  transversus abdominis, PD je soucástí HSS, vhodné
  cvicení ve vývojových polohách
• Nedoporucujeme prerušovanou mikci nedokonalé
  vyprázdnení mechýre, riziko infekce mocových
  cestmožné použít pouze jako kontrolní test
  posilování PD (pri slabém PD nelze prerušované
  mocení provést)

16
RHB pri sterilite

• Metodika Ludmily Mojžíšové
• sterilita ženy versus sterilita páru, cvicení u
  mužu zlepšuje spermiogram
• úcinnost metody je 33,5 (úspešnost stejná jako u
  umelého oplodnení)
• Kineziologické vyšetrení funkcní zmeny na
  pánvi, kyclích, Lp, žebrechpri terapii
  ovlivnujeme predevším žebra, kostrc, SIK, kycle
  po 2 3 terapiích dostane pacientka cvicení na
  doma
• Cviky uvolnovací, automobilizacní, posilovací
  vybrané cviky provádet min. 3 6 mes.,
  nedoporucuje se otehotnet dríve
• cvicení celkove zlepšuje mobilitu, POZOR!!!
  Nekteré uvolnovací cviky nepreferovat u
  hypermobilních pacientek
• DOPORUCENÍ
• v tehotenství ležet na briše jen do 3 mesíce,
  vhodné i pri RF delohy
• nesedet s nohou pres nohu, blok SIK
• nejezdit na kole, spasmus PD, mobilizace kostrce
  a uvolnování PD per rectum
• necíst vleže na boku, opakované blokády žeber
• vleže na boku mít polštár mezi koleny, vliv na
  napínání ligg. v oblasti SIK, kyclí
• dodržovat pitný režim, porádne se napít 30 min.
  pred cvicením
• 3 6. mesícu cvicit, pak teprve otehotnet, pokud
  není pripravený pohybový aparát, tak je možný i
  spontánní potrat

17
Použitá literatura

• Hromádková, J. Fyzioterapie.HH Jinocany, 1999
• Volejníková, H. Cvicení v práci porodní
  asistentky. NCONZO Brno.
• Hnízdil, J. a kol. Lécebné rehabilitacní postupy
  Ludmily Mojžíšové. Grada Praha. 1996
• Dumoulin, Ch. Ve forme po porodu. Portál, Praha.
  2006
• Hussainová, M. Praktický rádce pro ženy po
  operaci rakoviny prsu. Erika, Praha. 1993
• Machovcová, A. Lymfedém praktické rady
  pacientum. Mladá fronta, Praha. 2009
• Doporucená literatura
• Kolár, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi.
  Galén, Praha.2009

18
DEKUJI ZA POZORNOST?