CUESTIONES DE LA PR

1
CUESTIONES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA CASOS CLÍNICOS
INTERACTIVOS

• Dra. Myriam Monczor
• Dra. Patricia Frieder
• fundopsi_at_gmail.com

XXIII CURSO INTENSIVO-INTERACTIVO DE
ACTUALIZACIÓN EN PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA 6 de
Septiembre de 2014, Paseo La Plaza
2
Caso R
3
Caso R

• Paciente de 32 años, consulta debido a que se
  sentía deprimido.
• Presentaba ánimo deprimido, tristeza, cansancio,
  desgano, e hipersomnia. Había engordado 7 kilos
  en los últimos 4 meses por aumento de las ganas
  de comer, especialmente hidratos de carbono.
• Decía que no podía cumplir con sus actividades
  habituales y que no se reconocía a sí
  mismo, ya que siempre había sido muy activo,
  decidido, emprendedor y muy sociable, y generador
  de proyectos.
• Vivía sólo y tenía una pareja estable, y
  relaciones ocasionales.
• Hacía seis años, tres años y un año se había
  sentido deprimido.

4
Hacia qué diagnóstico se orienta?

1. Depresión mayor recurrente
2. Distimia
3. Trastorno bipolar I
4. Trastorno bipolar II
5. Ninguno de los anteriores

5
Hacia qué diagnóstico se orienta?

1. Depresión mayor recurrente
2. Distimia
3. Trastorno bipolar I
4. Trastorno bipolar II
5. Ninguno de los anteriores

6
Caso R

• Frente a mi pregunta responde que alguna vez se
  sintió acelerado y especialmente
  activo.
• Se define exitoso laboralmente, líder de los
  proyectos que crea.
• Decía de sí mismo Las cosas me salían
  naturalmente Soy soberbio y a veces agresivo
  aunque no me gusta Yo ponía primera y
  aceleraba. Ahora vengo fracasando en lo laboral
  y en los vínculos
• Me cuenta que está preocupado porque su padre es
  bipolar, y lo vió deprimido la mayor parte de su
  vida.
• Diagnóstico trastorno bipolar II, episodio
  depresivo.

7
El paciente no recibió tratamiento en los
últimos 6 años desde que comenzaron sus síntomas.
Qué habrá sucedido con el curso de su trastorno?

1. Acortamiento de los ciclos, cambios en su
   funcionalidad, cambio mínimo en su área
   cognitiva.
2. Acortamiento de los ciclos, cambios severos en
   sus áreas funcional y cognitiva.
3. Alargamiento de los ciclos, cambios en su
   funcionalidad, cambio mínimo en su área
   cognitiva.
4. Alargamiento de los ciclos, cambios severos en
   sus áreas funcional y cognitiva.

8
El paciente no recibió tratamiento en los
últimos 6 años desde que comenzaron sus síntomas.
Qué habrá sucedido con el curso de su trastorno?

1. Acortamiento de los ciclos, cambios en su
   funcionalidad, cambio mínimo en su área
   cognitiva.
2. Acortamiento de los ciclos, cambios severos en
   sus áreas funcional y cognitiva.
3. Alargamiento de los ciclos, cambios en su
   funcionalidad, cambio mínimo en su área
   cognitiva.
4. Alargamiento de los ciclos, cambios severos en
   sus áreas funcional y cognitiva.

9
Estrés y Sensibilización en el Trastorno Bipolar

• Kraepelin (1899) describió el proceso por el cual
  el período entre episodios se va haciendo más
  corto y las recurrencias mayores con el progreso
  del trastorno bipolar, y señaló la importancia
  del estrés psicosocial en éste proceso.
• Post (1992) formuló el fenómeno de
  sensibilización en los trastornos afectivos, y
  lo llamó kindling ya que lo homologó a la
  sensibilización de los trastornos convulsivos.
• Explica la relación dinámica entre los estresores
  y la recurrencia afectiva.

Post R, Am J Psychiatry, 1992 Post R y col, J
Psychiatr Res, 2012
10
Estrés psicosocial y Sensibilización en el
Trastorno Bipolar
Vulnerabilidad
Sensibilización
Episodios

Estrés
Recurrencias
Comorbilidad

Disfuncionalidad
Refractariedad al tratamiento
Modificado de Post, J Psychiatr Res, 2012
11
El 5 de los pacientes bipolares recuperados de
un episodio recae por mes, y el 80 de las
recaídas son depresivas.
Impacto de la Recurrencia de la
Depresión Bipolar
Más allá de los tratamientos adecuados,
recuperación incompleta luego de los episodios
agudos y continuación del riesgo de recurrencia
del 90.
Sachs 2003, Swann 2005, Perlis 2006
12
Impacto de Síntomas Depresivos vs. Maníacos en
Escala de Disfunción de Sheehan
8.3
9.3
10.3
12.8
14.5
16.4
11.2
14.1
14.5
18.5
20.8
Porcentaje de Pacientes
22.7
19.0
22.6
22.1
21.1
24.7
24.7
61.5
54.0
50.1
50.6
40.0
36.2
Vida laboral
Vida social
Vida Familiar
Calabrese y col., J Clin Psychiatry, 2004
Plt0.05 Síntomas Depresivos gt Maníacos
13
Funcionamiento cognitivo en el
primer año del TB
A
B
0,7 0,6 0,5 0,4 -0,3 -0,2 -0,1 -0,0 -0,1 -0,2 -0,3
0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1 -0,2 -0,3 -0,4 -0,5 -0,6 -0,7
Puntaje z de la velocidad de procesamiento
Puntaje z de la función ejecutiva
Pacientes
Pacientes
Controles
Controles
Situación inicial
Situación inicial
6 meses
1 año
6 meses
1 año
Torres y col, Bipolar Disord, 2014
14
Número de episodios del ánimo asociados a
disfunción cognitiva en pacientes
bipolares eutímicos
Tipo de disfunción Número de manías Número de depresiones Episodios totales
Atención Atención y memoria Memoria de trabajo espacial (Clark y col, 2002) Atención (Denicoff y col, 1999)
Aprendizaje y memoria Memoria episódica (Deckersbach y col, 2004) Aprendizaje verbal y memoria Memoria verbal (Cavanagh y col, 2002 Martinez-Aran y col, 2004 Clark y col, 2002) Comprensión (Yates y col, 2011) Memoria verbal (Martinez-Aran y col, 2004) Abstracción (Denicoff y col, 1999) Información y simbolización (Yates y col, 2011)
Función ejecutiva Función ejecutiva (Zubieta y col, 2001) Función ejecutiva (Zubieta y col, 2001) Función ejecutiva (Robinson y col, 2006)
Otros Tiempo de reacción (MacQueen y col, 2001 Deckersbach y col, 2004) Cognitivo general (Tham y col, 1997)
Post y col, Journal of Psychiatric Research, 2012
15
Caso R

• Decido medicar a R.

16
Con qué comenzaría el tratamiento?

• Lamotrigina
• Antidepresivo
• Quetiapina
• Lamotrigina antidepresivo
• Quetiapina antidepresivo
• Ninguno de los anteriores

17
Agentes aprobados por la FDA
Manía ag Mantenimiento
Depresión ag Olanzapina Lamotrigina
Olanz / fluoxetina Clorpromazina Aripiprazol
Quetiapina
Aripiprazol Ziprasidona Lurasidona Carbama
zepina Quetiapina Risperidona
Olanzapina Lurasidona
Li DVP Risperidona Li Asenapina Quetiapina
Aprobados en monoterapia. Otras asociadas a Li
o DVP
18
Cambios en las escalas por el uso de lurasidona
en monoterapia
Loebel A y col, Am J Psychiatry, 2014
19
Eficacia de las diferentes opciones
terapéuticas en la depresión bipolar
Vieta y col, J Clin Psychopharmacol, 2010
Tratamiento de estudio A favor del
tratamiento A favor del placebo
Estudio Significancia
Aripiprazol 5-30 mg/día Subtotal Lamotrigina 50
mg/día Subtotal Lamotrigina 200 mg/día 100-400
mg/día Subtotal Litio 600-1800
mg/día Subtotal Olanzapina 5-20 mg/día Subtotal
Olanzapina fluoxetina 6-12/25-50
m/día Subtotal Paroxetina 20/40
mg/día Subtotal Quetiapina 300
mg/día Subtotal Quetiapina 600
mg/día Subtotal Total
Thase et al, 2008 Calabrese et al, 1999
Calabrese et al, 1999 Calabrese et al,
2008 Young et al, 2010 Tohen et al,
2003 Tohen et al, 2003 McElroy et al,
2010 Calabrese et al, 2005 McElroy et al,
2010 Thase et al, 2006 Young et al, 2010 Suppes
et al, 2010 Calabrese et al, 2005 McElroy et al,
2010 Thase et al, 2006 Young et al, 2010
P0.236 P0.009 P0.089 P0.0245 P0.004
P0.000 P0.554 P0.000 P0.000 P0.000
9.59 0
9.59
20
Resúmen de las recomendaciones de las guías
clínicas para depresión bipolar
Tomado de Vieta, Grande, 2013
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
and International Society for Bipolar Disorders
International Consensus Group on the
Evidence Based Pharmacologic Treatment of bipolar
I And II depression
World Federation of Societies of
Biological Psychiatry
British Assciation for Psychopharmacology
National Institute of Clinical Excellence 2009
Texas Medication algorithm
Grunze et al, 2009 Yatham et
al, 2013 Goodwin et al, 2009
Kasper et al, 2008 Nice
2009 Suppes et al, 2005
AMIRSS ADQTP Coad LMT Psicosis Coad AAP
(OLZ,QTP,RSP)
Li o LMT o QTP Li/VPA IRSS/BUP OLZIRSS, LiVPA,
Li/VPABUP
QTP o LMT o Li o VPA IRSS Li,VPA,AA Menos
severidad Li o LMT o VPA Sin manìa AD
BP I Li o LMT o QTP BP II QTP PMX
Manìa reciente (no AM) LMTAM Sin
mania LMTQTP, OFC
QTP, OLZ, OFC LMTLi
Primera línea
Li, CBZ,LMT AAP (ARP) ECT Li/VPAAD (?)
VPA o QTPISRS, Li/DVPLMT,lurasidona Coad
MOAD Otros CBZ,OLZ,LiCBZ LiPMX Li/VPAVLX
LiIMAO, ECT, LiIMAO,ECT Li/VPA/AAPATC,Li/VPA/
CBZISRSLMT Coad EPA,RIL,TPM
Estrategias de aumento ATC TEC
BP I OLZ o OFC, Coad LMT o QTP Otros VPA,CBZ,A
D (FLX, SER,BUP) Coad MOD o PMX Ciclaciòn
ràpida Li,VPA,QTP
MIR,VLX CoadQTP o OLZ o Li ECT
Combinaciones Li,LMT,QTP,OFC Otros VPA o
CBZISRS BUP,VEN TEC Otros IMAO,ATC,OXC PMX,INO,E
ST,AGT
Segunda línea
GAB, ARP,lurasidona monoterapia
VPA,CBZ o GAB o LMT o TPM Ads, EMT
o Formulaciones i.m.
No recomen- dado
21
Caso R

• Le indico lamotrigina hasta 200 mg/d y fluoxetina
  hasta 30 mg/d.
• El paciente mejora gradualmente, y dice que
  recuperó sus ganas, su energía, su iniciativa y
  su concentración, y volvió a trabajar.

22
Los estabilizadores del ánimo y los
antidepresivos pueden mejorar la función
cognitiva por

1. Aumento de proteínas antiapoptóticas
2. Descenso de proteínas proapoptóticas
3. Aumento de antioxidantes
4. Regulación del hiperfunción límbica y de la
   hipofunción de la corteza prefrontal
5. a y b son correctas
6. Todas son correctas

23
Los estabilizadores del ánimo y los
antidepresivos pueden mejorar la función
cognitiva por

1. Aumento de proteínas antiapoptóticas
2. Descenso de proteínas proapoptóticas
3. Aumento de antioxidantes
4. Regulación del hiperfunción límbica y de la
   hipofunción de la corteza prefrontal
5. a y b son correctas
6. Todas son correctas

24
Déficit de neuronas gabaérgicas corticales por
alteración en la migración y sobreexpresión de
genes proapoptóticos en el TB
Glicoproteína asociada a migración
Asociada a síntomas psicóticos en el TB
ATD, ATP
TB en mujeres
Uribe, Wix, Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012
25
Factores implicados en el Comienzo, Curso
y Tratamiento del TB
val66-val val-66-met
Comienzo Temprano Trastornos Cognitivos Trastorn
o Bipolar ? HPC Volumen
Genética
Manía
Eutimia
D

• Estrés
• Temprano

Depresión
? BDNF ? BDNF
Entorno/ Experiencias
? cortisol
? cortisol
? cortisol
??? estresores repetidos tempranos

• BDNF en HPC
• en la adultez

? BDNF en HPC
??? estresores repetidos en la
adultez
? GDNF
Modificado de Post RM, J Psychiatric Res, 2007
26
El Efecto Neurotrófico y Neuroprotector de los
Psicofármacos
Estabilizantes del ánimo Antidepresivos Antipsicót
icos atípicos Politerapia
Hunsberger y col, Dialogues Clin Neurosci, 2009
27
Procesamiento Emocional y Regulación del Circuito
Neuronal en Controles y en TB
Controles
Trastorno Bipolar
Phillips, Schwartz, Am J Psychiatry, 2014
28
Caso R

• Un año después R presenta recurrencia depresiva.
• Continuaba tomando 200 mg/d de lamotrigina, le
  había discontinuado la fluoxetina a los 6 meses
  ya que presentaba una disfunción sexual.
• Le indico aumentar la lamotrigina a 300 y luego
  400 mg/d.
• Presenta una mejoría parcial, pero se sigue
  sintiendo desganado y con baja energía.

29
Cómo continuaría el tratamiento? Asociaría

1. Li
2. Fluoxetina
3. Otro IRSS
4. Venlafaxina
5. Bupropion
6. Antipsicótico atípico

30
Antidepresivos en TB
A pesar de que la evidencia de eficacia a largo
plazo de los antidepresivos en el trastorno
bipolar es controvertida se utilizan
frecuentemente (Paschiarotti y col,
Am J Psychiatry, 2013)
31
Recomendaciones de la Sociedad Internacional de
Trastornos Bipolares para la utilización de
antidepresivos en el TB
Task force, Am J Psychiatry, Nov 2013
1. La asociación de ATD puede ser usada para
depresión bipolar I o II cuando hay antecedente
de respuesta positiva. 2. La asociación de
antidepresivos debe ser evitada para un episodio
depresivo agudo con presencia de síntomas
maníacos, agitación o ciclado rápido.
Tratamiento agudo
Tratamiento de mantenimiento
3. La asociación de ATD puede ser considerada si
hay una recaída luego de la suspensión del ATD.
4. La monoterapia con ATD debe ser evitada en BP
I. 5. La monoterapia con ATD en bipolares I y II
debe ser evitada si hay síntomas del polo maníaco
presentes.
Monoterapia
6. Pacientes bipolares que comienzan ATD deben
ser seguidos frecuentemente para detectar signos
de manía o hipomanía o agitación en esos casos
se debe discontinuar. 7. El uso de ATD debe ser
evitado si hay historia de manía, hipomanía o
episodio mixto durante tratamiento con ATD. 8.
Los ATD deben ser evitados en pacientes con alta
inestabilidad del ánimo o historia de ciclado
rápido.
Switch a manía, hipomanía o estado mixto y
ciclado rápido
9. ATD deben ser evitados durante episodios
maníacos y depresivos mixtos. 10. ATD deben ser
evitados en pacientes con estados mixtos
predominantes. 11. ATD ya prescriptos deben ser
discontinuados en pacientes que están
actualmente cursando cuadros mixtos.
En estados mixtos
Clase de drogas
12. la asociación con duales o tri o tetra
cíclicos debe ser considerada solo después de la
prueba con otros ATD y deben ser monitoreados de
cerca.
32
Caso R

• Indico bupropion y el ánimo mejora.
• R comienza a tener dolores abdominales fuertes y
  frecuentes, y a partir de ese síntoma comienza a
  presentar pensamientos obsesivos relacionados con
  su cuerpo y con las enfermedades.
• Consulta y le diagnostican colon irritable, y le
  indican
• trimebutina 400 mg/d.
• Con el diagnóstico se incrementan sus
  pensamientos obsesivos,
• miedo a tener cáncer, aumenta el nivel
  de ansiedad y los síntomas somáticos remiten
  poco.
• Su malestar se hace constante.

33
Cómo se manejaría con la medicación?

1. Indicaría continuar con bupropion
2. Indicaría paroxetina
3. Indicaría fluoxetina
4. Indicaría amitriptilina
5. Indicaría pregabalina
6. Indicaría discontinuar los antidepresivos

34
Comorbilidad en el TB

• Comorbilidad psiquiátrica
• Comorbilidad médica

65 ansiedad 57 abuso de sustancias 53
trastornos de la personalidad 28 PTSD 15
trast. de la alimentación 14 THDA
Sachs y col 2007 MGH Bipolar Clinic, Kennedy y
col 2007
35
Incidencia de 19 enfermedades crónicas somáticas
en pacientes con trastorno bipolar Seguimiento
1995-2007
SIDA Tumor metastásico Enfermedad hepática
moderada a severa Linfoma Leucemia Tumores Diabete
s con daño orgánico Enfermedad hepática moderada
a severa Hemiplejía Diabetes I y II Enfermedad
hepática leve Úlcera Enfermedades del tejido
conectivo Enfermedad pulmonar crónica Demencia
Enfermedad cerebro vascular Enfermedad
vascular periférica Insuficiencia cardíaca
congestiva Infarto de miocardio
Laursen y col, Plos One, 2011
36
La comorbilidad médica del TB puede ser
manifestación de un trastorno multi-sistémico
DISFUNCIÓN CIRCADIANA Y DEL SUEÑO
DESORDEN AUTOINMUNE
ESTRÉS
INMUNO-INFLAMACIÓN CEREBRAL Y PERIFÉRICA
Estrés Oxidativo
Factores de riesgo genéticos
Apoptosis
Factores de riesgo del entorno
Obesidad
Hipertensión
Diabetes
TRASTORNO BIPOLAR
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad cardiovascular
Leboyer y col, J Affect Disord, 2012
37
Los pacientes bipolares presentan un aumento de
la apoptosis
50 40 30 20 10 0
N 17, edad media 50, predominio depresivo

Células en apoptosis temprana
Controles
Pacientes
Apoptosis temprana en pacientes bipolares y
controles. P0.002
Fries, J Affect Disord, 2014
38
El Rol de las Adversidades en la Infancia en el
Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el
Trastorno Bipolar

• N 900 con trastorno bipolar
• Edad media 41 años
• Cuestionarios acerca de abuso verbal, físico o
  sexual en la infancia, o trastornos del ánimo o
  suicidio de los padres
• El puntaje de adversidad en la infancia se
  relacionó con 30
  enfermedades.
• Alergia, asma, hipo e hipertensión, artritis,
  irregularidades menstruales, hipotiroidismo,
  migraña, enfermedades hepáticas, enfermedades
  cardíacas y otras.

Post R, Altshuler L, Leverich G y col, J Affect
Disord, 2013
39
El Rol de las Adversidades en la Infancia en el
Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el
Trastorno Bipolar
Post R, Altshuler L, Leverich G y col, J Affect
Disord, 2013
40
El Rol de las Adversidades en la Infancia en el
Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el
Trastorno Bipolar
Post R, Altshuler L, Leverich G y col, J Affect
Disord, 2013
41
Sindrome de Colon Irritable

• Prevalencia 3 a 15 de población general
  mundial.
• Afecta más frecuentemente a mujeres y jóvenes.
• Se ha visto mayor prevalencia en personas con
  ansiedad o trastornos
  del ánimo.
• Review IRSS para el tratamiento del Sindrome de
  Colon Irritable
• búsqueda desde 1950 a Febrero 2014
  Fluoxetina (Knilken 2003, Vahedl
  2005) y Citalopram ( Tack 2006, Talley 2008,
  Ladabaum 2010) mostraron resultados
  controvertidos.
  Paroxetina (Tabas
  2004, Masand 2009) produjo mejoría sintomática.

Cremonini Gastroenterol Clin North Am 2005
Mykletun BMC Gastroenterol 2010 Bundeff Annals
of Pharmacotherapy 2014
42
Review Manejo Farmacológico del Sindrome de
Intestino Irritable
Amitriptilina
Desimipramina
Citalopram
Fluoxetina
Paroxetina
Pregabalina
Trinkley K, Nahata M, Digestion, 2014
43
Caso R

• Indiqué paroxetina.
• El paciente continuó eutímico, y tuvo mejoría de
  sus síntomas de ansiedad y los gastrointestinales.
  
• Su tratamiento actual es lamotrigina 400 mg/d,
  paroxetina 20 mg/d y zolpidem 10 mg/d.

44
Caso M
45
Caso M

• Paciente de 33 años, en tratamiento desde sus 17
  años por una depresión recurrente.
• Tiene patrón estacional en otoño-invierno.
• Cuando consulta en octubre se encontraba
  eutímica.
• Llega medicada con venlafaxina XR 150 mg/d y
  lamotrigina 100 mg/d.
• Dice que con la medicación está bien, que mejora
  sustancialmente, y que cuando intentó dejarla
  durante 7 meses para buscar un embarazo, decisión
  que había tomado con su esposo, se deprimió.

46
Caso M

• Antecedente de abuso sexual infantil.
• Su hermana tiene diagnóstico de trastorno
  bipolar se encuentra en tratamiento.
• Hace 5 años con su esposo comenzaron a buscar un
  embarazo y no quedó embarazada, por lo que
  tomaron la decisión junto con su obstetra de
  realizar fertilización asistida.
• Realiza psicoterapia individual, y comenzaron con
  su esposo una psicoterapia de pareja por
  episodios de violencia verbal de él y para
  trabajar los acuerdos en relación a los
  tratamientos de fertilización.
• Quiere saber como manejarse con la medicación.

47
Cuál es el riesgo de depresión durante
el embarazo?

1. No hay riesgo
2. 3
3. 10
4. 30
5. 50

48
Cuál es el riesgo de depresión durante
el embarazo?

1. No hay riesgo
2. 3
3. 10
4. 30
5. 50

49
Depresión en el embarazo

• 8.3 a 12.7 de las mujeres embarazadas tienen
  depresión mayor.
• más frecuente en mujeres con antecedente de
  depresión, aún postparto
• más frecuente en el primer trimestre en mujeres
  con antecedente de depresión que discontinuaron
  el atd en el año anterior al embarazo
• más asociada a estresores psicosociales
  embarazos no planificados, madres sólas,
  conflictos en la pareja, historia de abuso, baja
  contención social, tratamientos por infertilidad
• La depresión no tratada está asociada con pobre
  cuidado, riesgo de depresión postparto y riesgo
  de pobre apego madre-hijo luego del nacimiento.

Grote y col, Arch Gen Psychiatry, 2010 Altemus y
col, J Clin Psychiatry, 2012
50
Psicopatología y embarazo

La incidencia de trastornos psiquiátricos durante
el embarazo no es mayor a otros períodos según
reviews
La prevalencia de síntomas anímicos es alta
Depresión subsindrómica
Halbreich, CNS Spectrum, 2004
51
Qué le indicaría?

1. Continuar con igual medicación.
2. Suspender la medicación.
3. Cambiar la venlafaxina por un IRSS.
4. Cambiar la lamotrigina por otro estabilizante
   del ánimo.
5. Suspender la lamotrigina.

52
Uso de medicación en el embarazo
Lupatelli y col, BMJ Open, 2014
El uso de antidepresivos durante el embarazo
aumentó.
, Actualmente 3-6 en Europa
(Petersen y col, J Clin Psychiatry, 2012 Bakker
y col, Br J Clin Pharmacol, 2008) y 8 en EEUU
(Mitchell y col, Am J Obstet Gynecol, 2011
Huybrechts y col, Gen Hosp Psychiatry, 2013)
53
Reviews y meta-análisis sistemáticos 2012-2014
Uso de antidepresivos durante el embarazo

• No se ha observado malformaciones consistentes
  repetidas con el uso de atd.
• Los IRSS son los antidepresivos más estudiados
  son de primera línea.
• Algunos estudios individuales sugieren
  asociación con algún atd. en particular
  asociación con paroxetina y malformaciones
  cardíacas (defectos septales A-V) en 1 de 5
  meta-análisis.
• Sertralina, fluoxetina, citalopram y escitalopram
  no parecen estar asociados a malformaciones.
• Venlafaxina, duloxetina, mirtazapina, trazodone
  pocos estudios.
• Bupropion pocos datos.

Byatt N, Acta Psychiatr Scand, 2013
Diav-Citrin1 y Ornoy, Obstetrics and Gynecology
International 2012 Ross, JAMA Psychiatry.
2013, Nielsen, Damkier, Nord J Psychiatry 2012.
Huybrechts y col, N Engl J Med, 2014
54
Reviews y meta-análisis sistemáticos 2012-2014
Uso de antidepresivos durante el embarazo

• Si hay antecedente o respuesta actual a un atd
  continuar con el mismo.
• Utilizar la dosis mínima útil y evitar la
  polifarmacia.
• La suspensión gradual en el último trimestre no
  mostró ser útil para el SMA y
  puede desencadenar recaída.
• Algunos estudios han reportado una asociación
  entre el uso de IRSS y la hipertensión pulmonar
  persistente en recién nacidos y otros no. (aprox.
  1)
• Indicar siempre psicoterapia y psicoeducación
  para la paciente
  y su familia.

Byatt N, Acta Psychiatr Scand, 2013
Diav-Citrin1 y Ornoy, Obstetrics and Gynecology
International 2012 Ross, JAMA Psychiatry.
2013, Nielsen, Damkier, Nord J Psychiatry 2012.
Huybrechts y col, N Engl J Med, 2014 Grigoriadis
y col, BMJ, 2014
55
Uso de Antidepresivos en el Embarazo y el Riesgo
de Malformaciones Cardíacas

• N. 64.389 exposición en el primer trimestre.

Huybrechts y col, N Engl J Med, 2014
56
La utilización de lamotrigina en el embarazo
aumenta el riesgo de malformaciones?

• Glaxo Smith Kline, FDA y Health Canada alerta en
  2006.
• Review pareciera haber aumento del riesgo, pero
  no es significativo.
• EUROCAT 72 niños expuestos 40 a monoterapia y
  32 a politerapia.
• No se obtuvo evidencia de malformaciones
  orofaciales palatinas con lamotrigina.
• North American AED Pregnancy Registry, 7.3/1.000
  de 684 bebés presentaron malformaciones
  palatinas. Aumento del riesgo.
• Lamotrigina, topiramato, y gabapentin parecen
  producir malformaciones de mandíbula o boca, pie
  varo y malformaciones cardíacas.
• Alto riesgo con valproato y topiramato, no con
  carbamazepina y lamotrigina. No hay riesgo
  significativo, aún con dosis altas.

Shor y col, Can Fam Physician, 2007
Dolk y col, Neurology, July 2008
Holmes y col, Neurology, May 2008
Koo j, Oral Diseases, 2012 Boden BMJ 2012
Campbell, Epilepsia, 2013 Campbell J Neurol
Neurosurg Psychiatry, 2014
57
Caso M

• Teniendo en cuenta el patrón estacional me
  comuniqué con el obstetra y acordamos se
  realizara la fertilización lo antes posible, y
  retiré la medicación gradualmente.
• El primer tratamiento fue negativo, y en
  diciembre se realizó el segundo y M quedó
  embarazada.
• M y su esposo me pidieron intentar que no tomara
  medicación si continuaba eutímica. Suspendo la
  medicación.
• En el tercer mes del embarazo M comienza a
  sentirse desganada, sin energía, sin entusiasmo
  por nada, ni por su embarazo.
• Los conflictos con su esposo se intensifican, la
  violencia y el consumo de alcohol de él.

58
Caso M

• Indiqué venlafaxina gradualmente hasta llegar a
  su dosis habitual de 150 mg/d y unos días después
  agregué lamotrigina hasta 100
  mg/d.
• La relación de pareja se hace más conflictiva.
• En el sexto mes de embarazo se diagnostica
  diabetes gestacional.

59
Hay relación entre la depresión y la diabetes
gestacional?

1. Sí.
2. No.
3. No sé.
4. No se sabe.

60
Hay relación entre la depresión y la diabetes
gestacional?

1. Sí.
2. No.
3. No sé.
4. No se sabe.

61
Estudio prospectivo sobre factores modificables
para diabetes gestacional
Actividad física
Aumento de peso Dieta inadecuada Tabaquismo
Diabetes Gestacional

• Estrés psicosocial
• Estrés percibido
• Ansiedad
• Depresión

Evolución
Mediadores
Variables primarias
Chasan-Taber y col, Journal of Womens Health,
2010
62
La asociación entre la historia de depresión y
la diabetes
gestacional

• N 121. 260 mujeres, 128. 295 embarazos
  diabetes gestacional en 5.606.
• La historia de depresión aumentó el riesgo
  significativamente, aún cuando se ajustó el
  riesgo según BMI pre-embarazo.
• La depresión está asociada a obesidad, aumento
  del consumo de calorías, inactividad física y
  tabaquismo, abuso de sustancias, hipertensión y
  preeclampsia.
• La activación del eje HHA e hipercortisolemia,
  disminuye la acción de la insulina y puede llevar
  a aumento de insulinoresistencia.
• El aumento de catecolaminas y el estado
  inflamatorio de la depresión también producen
  resistencia a la insulina.
• La depresión puede ser un factor de riesgo
  tratable para diabetes gestacional.

Bowers y col, Paediatric and Perinatal
Epidemiology, 2013
63
Caso M

• En el séptimo mes de embarazo M le plantea a su
  esposo que desea separarse.
• Continúa en psicoterapia individual y de pareja.
• En la semana 35 del embarazo M comienza con
  trabajo de parto y nace su bebé.

64
A qué le atribuiría el parto prematuro?

1. Al estrés
2. A la depresión
3. A la medicación
4. A a y b
5. A ninguna de las anteriores
6. A todas las anteriores

65
A qué le atribuiría el parto prematuro?

1. Al estrés
2. A la depresión
3. A la medicación
4. A a y b
5. A ninguna de las anteriores
6. A todas las anteriores

66
CRH placentario en el embarazo y el parto


FederenkoWadhwa
2004
CRH placentario CRH hipotalámico Pero
cortisol, catecolaminas (estrés) ocitocina,angiot
ensina II, interleukina 1 e hipoxia
CRH
CRH
_
_

ACTH

ACTH
CRH



DHEA Prostaglan dinas
CORTISOL
CORTISOL
El CRH placentario es un reloj biológico para
el parto
No embarazo
Embarazo
67
Estrés y Depresión
CRH pituitario y placentario
Cambios en LT, IL1, IL6 y FNT regulación de la
inmunidad materna - placenta-feto
Cortisol y catecolaminas
Vasoconstricción e hipoxia
la susceptibilidad a infecciones e inflamación
intrauterina y fetal
Contractilidad uterina
Bajo peso fetal
Parto prematuro
Modificado de Federenko Wadhwa 2004, Mancuso y
col 2004, Weinstock y col 2008
68
La relación entre el tiempo gestacional al
nacimiento y la exposición materna a la
depresión o los antidepresivos
Medido en semanas 20, 30 y 36
El tiempo de exposición a la depresión o a los
atd puede producir un aumento de partos
pretérmino del 20
Wisner y col, Am J Psychiatry, 2009
69
Review Sistemático y Meta-Análisis La
evidencia es consistente con un aumento del
riesgo de parto pretérmino en mujeres que toman
atd en el 2do y 3er trimestre.

• PUBMED, MEDLINE y
• PsycINFO hasta septiembre
• de 2012
• Se tomaron 41 estudios

Huybrechts y col, PLOS ONE, 2014
70
Caso M

• M y su bebé están bien el bebé necesitó cuidados
  intensivos durante 10 días. Se suspendió la
  lactancia.
• M realiza psicoterapia y continúa tomando su
  medicación habitual.