UE 1.2

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UE 1.2 S3 Santé publique et économie de la
santé
Régulation du système de santé

• ISPED
• Institut de Santé Publique dépidémiologie et de
  développement
• Université Bordeaux 2

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Régulation du système de santé

• Plan du chapitre
• Organisation du système français un
  enchevêtrement de responsabilités
• La gouvernance du système de santé présentation
  des différentes réformes

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2. La gouvernance du système de santé.
Présentation des différentes réformes.

• Depuis le début des années 1970, les dépenses de
  santé en France ont augmenté rapidement.
  Différentes formes de régulation ont été mises en
  place.
• Bruno Palier (2008) propose de décomposer les
  politiques de régulation du système de santé
  français en 3 grandes étapes.
• La première marquée par la fixation des prix à
  des niveaux bas mais sans effet sur les volumes.
• Dans un second temps, lEtat et les caisses
  dAssurance Maladie tentent de négocier des
  enveloppes de dépenses avec les professions
  médicales. Les mesures issues du plan Juppé se
  révèleront elles aussi peu efficaces.
• La troisième étape, ébauchée dans le plan Juppé
  et amplifiée par la réforme Douste-Blazy a visé à
  restructurer profondément le système.

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2.1. Contrôler les prix et la demande

• Au cours des années 70 blocage des prix.
• Les hôpitaux sont financés au prix de journée
• Les honoraires des professionnels évoluent moins
  vite que les salaires
• Les prix des médicaments français sont plus
  faibles que celui des médicaments dans les pays
  étrangers.
• Stratégie peu efficace les acteurs compensent
  ce quasi-gel des tarifs par une augmentation des
  volumes.

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2.1. Contrôler les prix et la demande

• Le prix de journée
• Lhôpital reçoit un prix fixe par journée.
• Largent suit le patient.
• Conséquences de ce mode de financement
• Allongement des séjours
• Multiplication des lits
• Remarque
• Le prix à la journée varie en général avec la
  spécialité du service hospitalier. Il est ajusté
  au coût moyen.
• ? Les dépenses de santé ne cessent daugmenter.

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2.1. Contrôler les prix et la demande

• 1 Plans Veil en 1977-1978
• 2 Barrot en 1979,
• 3 Bérégovoy en 1982-1983 et 4 en 1984,
• 5 Séguin en 1986-1987, 6 Bianco en 1990, 7
  en 1991 et 8 en 1992,
• 9 Veil en 1993,
• Juppé en 1995-1996 10, Aubry en 1998 11.

Plan daugmentation des cotisations
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2.1. Contrôler les prix et la demande

• Chacun de ces plans a la même structure
• Augmentation des taxes sur le tabac et lalcool
• Hausse des cotisations sociales
• Responsabilisation des assurés en augmentant les
  tickets modérateurs ? Transfert de charge de la
  Sécurité Sociale vers les assurances
  complémentaires.
• Création en 1982 du forfait hospitalier.
• 20F en 1982
• 50F en 1991
• 70F en 1995
• 16 euros en 2007
• ?Augmentation des cotisations sociales et donc
  des prélèvements obligatoires.

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2.1. Contrôler les prix et la demande

• Ces plans ont modéré les dépenses de santé.
  Toutefois, le déficit réapparaît à chaque période
  de récession. Ils nont pas deffet durable.
• Effets pervers de ces mesures.
• La diminution de la prise en charge publique na
  pas incité à un usage plus raisonné du système de
  soins du fait des complémentaires.
• La moindre socialisation des dépenses a entravé
  laccès aux soins des personnes dépourvues de
  complémentaires. Le ticket modérateur sest
  révélé inéquitable.
• La politique de faibles tarifs a introduit
  dimportantes distorsions.
• Inefficacité de ces plans en termes déquité et
  defficience.

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2.2. La maîtrise négociée

• Nouveau contexte économique
• ouverture des marchés en 1992
• récession en 1993
• volonté de respecter les critères de Maastricht
  dici 1997
• Il nest donc plus possible de financer la
  croissance des dépenses sociales par une
  augmentation des prélèvements obligatoires.
• De nouvelles stratégies de régulation sont mises
  en place  la régulation négociée de loffre de
  soins.

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2.2. La maîtrise négociée

• Dans le domaine hospitalier, cette étape a déjà
  été franchie en 1984.
• Le Budget Global.
• Objectifs
• Inciter les établissements à une consommation de
  ressources plus modérée notamment en réduisant
  les durées de séjours.
• Octroyer plus dautonomie et de responsabilités
  aux établissements dans le respect de cette
  limite budgétaire.
• A cette politique sajoute une restructuration
  hospitalière qui vise à réduire le nombre de
  lits.

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2.2. La maîtrise négociée

• Le budget global ou cash limits
• Principe
• Il sagit dun budget fermé
• Lhôpital reçoit à lannée t un budget prospectif
  fondé sur le budget de lannée précèdent t-1 et
  augmenté dun pourcentage t.
• Largent ne suit plus le patient.
• Formule B (t)B (t-1)(1t)
• On parle de financement a priori.
• Le budget global transfère le risque financier
  sur les établissements.

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2.2. La maîtrise négociée

• Le budget global ses limites.
• Il génère des comportements conservateurs 
• Il suffit dexister pour avoir un budget.
• Possibilité daccroissement des inégalités à long
  terme.
• Par exemple, si deux hôpitaux ayant la même
  activité ont respectivement un budget de 100 et
  de 200 au départ.
• Quand on leur applique à chacun un taux de
  croissance de t5
• Le premier voit son budget augmenter de 5
• Le second de 10.

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2.2. la maîtrise négociée

• Le budget global sest révélé inéquitable
• dès le départ, les dotations initiales ont
  consolidé les situations acquises.
• dans sa mise en œuvre au fur et à mesure des
  années car aucune mesure correctrice na été mise
  en place avant 1994-1996.
• A partir de cette date, une modulation
  budgétaire se basant sur le PMSI a été instaurée.
  Mise en place des points ISA.
• Mais cette procédure a été insuffisante car
• cette modulation ne pouvait jouer que sur
  quelques pourcentages dévolution annuelle du
  budget
• il y avait un décalage de 2 ans entre lannée
  dobservation de lactivité et lannée
  dapplication de la campagne budgétaire

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2.2. La maîtrise négociée

• Le budget global a été mis en place uniquement
  dans les hôpitaux publics et dans les
  établissements privés associés au service public
  ou agréés par les administrations sociales.
• Dans le domaine de lhospitalisation privée à but
  lucratif.
• Les établissements facturaient directement à
  lassurance maladie des forfaits de prestations
  et des actes
• Les forfaits de prestations étaient encadrés par
  un Objectif Quantifié National (OQN) assurant une
  régulation de type  prix-volumes .
• Chaque année étaient fixés de manière distincte,
  les taux dévolution de la Dotation Globale de
  financement (budget global) et de lOQN.

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2.2. la maîtrise négociée

• Evolution de lactivité des hôpitaux et des
  cliniques des 1970 à 1996.

Le budget global est toutefois parvenu à contenir
la hausse des dépenses hospitalières en
transférant le risque financier sur les
établissements.
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2.2. La maîtrise négociée

• Dès 1991, instauration de conventions pour une
   maîtrise médicalisée  des dépenses.
• 1995-1998 réforme pilotée par Alain Juppé pour
  restructurer le système de santé.
• Objectif principal renforcer la légitimité des
  objectifs de dépenses fixés a priori.
• Février 1996 le Parlement détermine lONDAM.
• A partir de ce vote les caisses négocient des
  conventions avec les professions médicales afin
  de réaliser lobjectif fixé par le Parlement.

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2.2. La maîtrise négociée

• Lordonnance du 25 avril 1996 met en place le
  principe denveloppes de dépenses.
• Des reversements de la part des médecins sont
  prévus en cas de dépassement
• ? responsabilité collective.
• Mais, la complexité du mécanisme de reversement,
• son instabilité sous leffet des censures du
  conseil constitutionnel et du conseil détat,
• et limpossibilité de ce fait pour un médecin
  danticiper les conséquences financières de son
  propre comportement
• ont alimenté lopposition de la profession à un
  tel dispositif
• Aucun reversement na finalement été effectué et
  le principe même a été abandonné par les pouvoirs
  publics.

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2.2. La maîtrise négociée

• Depuis lors, il sest révélé impossible pour tout
  gouvernement de sanctionner les professions
  médicales qui ne respectaient pas leurs
  engagements conventionnels.
• Le gouvernement est alors revenu à une gestion
  par les tarifs.

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2.2. La maîtrise négociée

• Les Références Médicales Opposables.
• Ces listes de référence médicales visent à
  recommander des conduites évaluées comme
  efficientes et à déconseiller les pratiques
  inutiles voire nuisibles.

20
2.2. La maîtrise négociée

• Résultat de lenquête CREDES de 1994 à 1997

21
2.2. La maîtrise négociée

• Parallèlement, une régionalisation sanitaire se
  met en place en 1996.
• Le système instaure les agences régionales
  dhospitalisation (ARH) chargées notamment de la
  préparation des schémas régionaux dorganisation
  sanitaire SROS.
• Des unions régionales des caisses dassurance
  maladie (URCAM) sont aussi mises en place.
• Ainsi, chaque région compte cinq organismes
  différents 
• une ARH chargée de négocier les contrats à long
  terme avec les hôpitaux,
• une URCAM chargée des relations avec les
  médecins,
• une DRASS représentant le ministère de la santé,
• une CRAM,
• et un ORS (observatoire régional de santé)

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2.2. La maîtrise négociée

• En 2001, retour de la croissance et perspective
  des élections présidentielles.
• Aucune mesure nest prise pour maîtriser
  laugmentation des dépenses de santé.
• A lautomne 2002, le nouveau ministre de la
  santé, Jean François Mattéi annonce léchec de
  toute politique de maîtrise comptable et relâche
  la contrainte sur lONDAM
• Afin de se réconcilier avec les professions
  médicales, les honoraires des médecins
  généralistes passent à 20 euros par consultation.
  
• La politique du médicament sassouplit elle
  aussi, puisquelle prévoit la libération
  progressive du prix de certains médicaments.
• Dès lors, les dépenses de santé augmentent
  considérablement à partir de 2000. Alors que la
  croissance des dépenses dAssurance Maladie était
  de 3,5 par an entre 1994 et 1999, elle est en
  moyenne de 6,3 par an depuis 2000.

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2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises

• En 2004, la LFSS prévoit simplement une série de
  hausses des recettes 
• hausse des taxes sur le tabac,
• hausse du forfait hospitalier de 10,6 euros à 13
  euros
• et des baisses de prise en charge 
• réduction de taux de prise en charge de certains
  médicaments dont le  Service Médical Rendu 
  apparaît comme insuffisant,
• redéfinition de la prise en charge à 100 des
  soins pris en charge au titre des affections de
  longue durée (ALD),
• et par lexclusion de la prise en charge à 100
  des soins pré-post-opératoires.
• Ces mesures ont été mises en place afin
  dattendre la grande réforme annoncée pour le
  milieu de lannée 2004.

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2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises

• Pour mener à bien la réforme de lassurance
  maladie le gouvernement de Jean Pierre Raffarin a
  calqué sa démarche sur celle adoptée pour la
  réforme de 2003 sur les retraites
• élaboration dun diagnostic partagé par
  lensemble des acteurs concernés (cest le rôle
  dévolu au Haut Conseil pour lAvenir de
  lAssurance Maladie)
• et consultation des partenaires sociaux.
• Le HCAAM souligne la nécessité de résoudre les
  problèmes structurels de financement de
  lassurance maladie.
• Mais il rejette lidée que les seules solutions
  envisageables soient une baisse des
  remboursements et/ou une hausse des prélèvements.
  
• Il met en évidence les dysfonctionnements du
  système de soins français
• le brouillage des responsabilités avec la
  multiplication des compétences partagées entre
  différentes institutions
• et labsence dun  chef de file  clairement
  identifié.

25
2.3. De la réforme Douste Blazy aux franchises

• En matière de financement.
• Différents prélèvements obligatoires destinés
  aux dépenses de santé augmentent 
• hausse de la CSG pour les retraités, mais aussi
  pour lensemble des salariés,
• hausse de la contribution sociale des
  entreprises.
• De plus, lEtat sengage à rétrocéder 1 md
  deuros à lAssurance Maladie sur les taxes sur
  le tabac.

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2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises

• Parallèlement, le niveau des remboursements
  diminue,
• le forfait hospitalier augmente d1 euro
• et un  ticket modérateur  dordre public dun
  montant de 1 euro est institué sur toutes les
  consultations.
• Cet euro a pour objectif de responsabiliser les
  assurés.
• Au total, lensemble de ces mesures sont évaluées
  comme devant rapporter 5,2 mds deuros.

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2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises

• la réforme doit permettre une meilleure
  organisation des soins
• Le dossier médical personnel 
• Ce dossier consultable par les médecins a pour
  vocation de suivre le cheminement du patient au
  sein du système.
• Ce projet a été ralenti par des problèmes
• techniques,
• éthiques
• et politiques
• Le médecin traitant gate keeper

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2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises

• Au niveau des établissements de santé, le plan
  hôpital 2007 adopté en 2003 a conduit à la
  modernisation du financement des hôpitaux.
• La T2A vient compléter lenveloppe globale.
• Ce mode de financement sapplique aux
  établissements publics comme privés et à
  lensemble des activités de MCO.
• Les principes fondamentaux de cette réforme
  sont 
• Une prise en charge financière adaptée à la
  nature des soins prodigués avec des tarifs de
  séjours basés sur la classification de GHM.
• Les recettes issues des activités externes
  couvrent les consultations externes, les actes de
  radiologie et de biologie effectués pour des
  consultants.
• Un paiement qui préserve linnovation.
• Des forfaits annuels destinés à couvrir les
  charges fixes de certaines activités.
• Mise en place de missions dintérêt général et
  daide à la contractualisation (MIGAC) destinées
  à couvrir toutes les missions et activités quil
  nest pas possible de financer au séjour ou à
  lacte.

29
2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises
30
2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises

• Rappel Le Budget basé sur lactivité
• Le Budget basé sur lactivité (case-mix based
  budget) est fondé sur le nombre prospectif de
  séjours N(GHMj) pour chaque catégorie de
  diagnostics j et sur le coût moyen par séjour et
  par GHM, C(GHMj).
• Cette formule permet de combiner leffet
  modérateur du budget global sur la dépense et
  leffet incitatif du forfait par GHM. Le budget
  prospectif de lhôpital sera calculé selon la
  formule 
• BN(GHMj)C(GHMj).
• Le payeur ne supporte pas de risque financier et
  lhôpital en supporte le minimum sous réserve que
  lactivité soit correctement estimée et les
  forfaits bien adaptés aux coûts engendrés par des
  soins optimaux.

31
2.3. De la réforme Douste Blazy aux franchises

• Cest une modification considérable du mode de
  financement par rapport au budget global.

32
2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises

• Ce nouveau mode de financement fonde la maîtrise
  des budgets hospitaliers sur les recettes.
• Dun point de vue théorique, ce mécanisme devrait
  conduire à une plus grande efficience économique,
  létablissement devant affiner ses analyses de
  manière à adapter la consommation des ressources
  aux recettes obtenues par lactivité.
• Et une plus grande équité
• Une équité de traitement en prévoyant une
  meilleure adéquation entre ressources et
  activités.
• Une harmonisation des modalités de financement
  entre secteur public et secteur privé.
• Les deux secteurs étaient soumis auparavant à
  des règles de rémunération totalement
  différentes, faussant notablement le jeu de la
  concurrence et orientant fortement la
  spécialisation des établissements.

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2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises
34
2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises

• Les risques deffets pervers de la T2A
• Déformation du case-mix par amélioration du
  codage ou par surcodage (missclassifications).
• Risque de segmentation des séjours 
• Un GHS est facturé à chaque séjour. Chaque fois
  que lon peut transformer un séjour en deux
  séjours de plus courte durée, létablissement
  peut facturer 2 GHS au lieu dun.
• Sortie trop précoce des patients.
• Sélection des patients pour éviter les cas les
  plus lourds
• Risque sur la qualité des soins.
• Transformations artificielles de certains actes
  externes en hospitalisations.

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2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises

• Redéfinition des responsabilités.
• Cette réforme complète la précédente en
  envisageant la création dAgence Régionale de
  Santé.
• Au niveau national, création de la Haute Autorité
  de la Santé
• Elargissement des pouvoirs du directeur de la
  CNAMTS qui devient en même temps directeur de la
  nouvelle Union Nationale des Caisses dAssurance
  Maladie (UNCAM) rassemblant les trois principaux
  régimes dassurance maladie.
• Cest à lui que revient dorénavant
• les décisions concernant les niveaux de
  remboursement garantis par lAssurance Maladie
• ainsi que la capacité de négocier avec les
  professions médicales les conventions
• Ce pouvoir réduit celui des partenaires sociaux,
  les caisses ne sont plus dotées de conseils
  dadministration mais de  conseils  chargés de
  fixer des principes ou de définir des
  orientations mais pas de gérer les caisses.

36
2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises

• En mai 2007, après une baisse du déficit de la
  Sécurité Sociale, le comité dalerte annonce que
  lONDAM ne sera pas respecté et un nouveau plan
  de sauvetage est mis en place.
• Il vise à faire contribuer de façon plus
  importante les patients aux dépenses de ville qui
  augmentent rapidement
• Les visites médicales effectuées hors parcours de
  soins ne sont plus remboursées quà 50
• Instauration de franchises (non remboursables par
  les mutuelles complémentaires)
• sur les médicaments,
• les transports sanitaires,
• et les actes médicaux.

37
2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises

• La mise en place de franchises repose sur lidée
  que les patients sont les premiers responsables
  de laugmentation des dépenses de santé et quil
  est nécessaire de les responsabiliser.
• Toutefois, une telle théorie repose sur le
  concept daléa moral mais ne prend pas en compte
• les asymétries dinformation présentes dans la
  relation patient-médecin,
• et le phénomène de demande induite.
• Ces franchises servent notamment à financer le
  plan Alzheimer et la lutte contre le cancer.
• Cette mesure sannonce comme une rupture avec la
  philosophie initiale du système de santé français
  qui visait à faire financer les dépenses de santé
  des personnes malades par les personnes actives
  et en bonne santé.

38
Et aujourdhui

• Un projet de loi intitulé   hôpital, patients,
  santé, territoires  a pour ambition de
  moderniser le système de santé actuel est en
  cours de négociation.
• Il porte plus particulièrement sur
• laccès aux soins et la coordination du système
  de santé. Pour cela plusieurs propositions sont
  établies en vue de créer des maisons médicales
  pluri-professionnelles et daméliorer la
  permanence des soins de ville.
• Au niveau de lhôpital des communautés
  hospitalières de territoire seront instaurées
  afin de permettre aux établissements de
  coordonner leurs interventions, dans une logique
  de gradation des soins.
• En outre limplantation des ARS, déjà envisagée
  dans les réformes précédentes sera effective. Ces
  agences regrouperont les institutions étatiques
  ainsi que les organismes de lAssurance Maladie
  au niveau régional. Elles auront pour mission
  dassurer à léchelon régional, le pilotage
  densemble du système de santé.

39
La loi  Hôpital, Patients, Santé, Territoires 

• Enjeux de la loi du 21 juillet 2009
• mieux coordonner les actions des établissements
  de santé pour répondre aux besoins de la
  population
• répartir de façon plus égalitaire loffre de
  soins sur le territoire
• développer une politique de prévention et de
  Santé Publique
• et définir les missions et moyens des Agences
  Régionales de Santé (ARS).
• Les ARS constituent linnovation principale de
  ce texte. Ces nouvelles instances déclineront à
  léchelon régional les objectifs de la politique
  nationale de santé, les principes de laction
  sociale et médico-sociale et ceux de le
  protection sociale à savoir le caractère
  universel, obligatoire et solidaire de
  lassurance maladie.

40
Modernisation des établissements de santé

• Consacré à la réforme de lhôpital, le premier
  titre reprend les propositions formulées par la
  commission présidée par Gérard Larcher doctobre
  2007 à avril 2008.
• Lobjectif est de clarifier les rôles des
  différents acteurs et de rénover le
  fonctionnement des établissements de santé.
• Redéfinition des missions de services publics des
  établissements de santé
• Les établissements de santé privés se voient
  confier ces missions en cas dinsuffisance de
  loffre de soins publics
• Création dun label des établissements de santé
  privés dintérêt collectif
• Et modernisation du statut des établissements
  publics de santé.

41
Modernisation des établissements de santé

• Les instances de direction et dadministration
  des établissements publics sont redéfinis.
• Le directeur
• Il conduit la politique générale de
  létablissement.
• Le conseil de surveillance
• Ses missions sont centrées sur les orientations
  stratégiques de létablissement et le contrôle
• Le directoire (présidé par le directeur)
• Conseil au directeur dans le gestion et la
  conduite de létablissement.
• Communautés hospitalières de territoire.
• Groupement de coopération sanitaire et de moyens

42
Laccès à tous à des soins de qualité

• Ce titre est porté par la direction de
  lhospitalisation et de lorganisation des soins
  (DHOS) et par la direction de la sécurité sociale
  (DSS).
• La permanence des soins est organisée au niveau
  de chaque région.
• Le nombre de médecins formés dépendra davantage
  des besoins locaux.
• Réintroduction du contrat de solidarité
• La pratique du testing pour les refus de soins
  discriminatoires a été enterrée.

43
Prévention et Santé Publique

• Ce titre est porté par la direction générale de
  la santé (Dgs),
• Il vise
• les maladies chroniques
• les cancers 
• et lobésité
• la prévention de leurs principaux facteurs de
  risque (alcool, tabac) ainsi que celle de leurs
  complications et de leurs rechutes, par
  léducation thérapeutique du patient.
• Et les pharmaciens pourront renouveler les
  ordonnances médicales de pilule contraceptive
  pour trois mois.

44
Organisation territoriale du système de santé

• Création des Agences régionales de santé
• Missions
• définir et de mettre en œuvre un ensemble
  coordonné de programmes et dactions concourant à
  la réalisation, à léchelon régional et
  interrégional, des objectifs de la politique
  nationale de santé.
• Elles sont tenues 
• dorganiser, en sappuyant sur les observatoires
  régionaux de la santé, la veille sanitaire,
  lobservation de la santé dans la région, le
  recueil et le signalement dévènements
  sanitaires 
• de contribuer à lorganisation de la réponse aux
  urgences sanitaires et à la gestion des
  situations de crise sanitaire 
• de définir, financer et évaluer les actions
  visant à promouvoir la santé, à éduquer la
  population à la santé et à prévenir les maladies,
  les handicaps et la perte dautonomie et de
  veiller à leur évaluation.

45
Conclusion

• Laccès à la santé  Le système français
  dassurance maladie était destiné au départ aux
  salariés et à leurs ayants droits, la définition
  des droits à la santé a fortement évolué avec la
  création de la CMU.
• Les prestations  Le taux de couverture des soins
  lourds et coûteux reste élevé en revanche celui
  des soins ambulatoires est comparativement limité
  et ne cesse de se réduire, ce qui confirme le
  rôle majeur des complémentaires santé mais aussi
  des patients eux-mêmes.
• Le financement  Dans la mesure où le système de
  santé est passé dune logique professionnelle à
  une logique universelle le CSG vient
   logiquement  financer des prestations qui ne
  relèvent plus de lassurance sociale mais de la
  solidarité nationale.
• Le financement des prestataires de soins  Le
  financement des soins de ville na pas beaucoup
  évolué le paiement à lacte prévaut. Pour les
  établissements de santé, le financement est en
  cours dharmonisation au travers de la
  tarification à lactivité. Pour les médicaments,
  les prix sont très progressivement libéralisés.
  Ces différentes transformations témoignent de la
  volonté de faire reposer la régulation du système
  sur des mécanismes de marché.
• Lorganisation et la régulation  Le Plan Juppé
  et la réforme Douste-Blazy ont considérablement
  accru le poids des acteurs étatiques au sein des
  instances décisionnelles.

46
Conclusion

• Un nouveau système se dessine plus étatisé pour
  la couverture des soins les plus lourds et
  coûteux mais dont la couverture se réduit pour
  les soins courants progressivement pris en charge
  par les assurances complémentaires privées.
• Il répond aux orientations générales des
  réformes des systèmes de santé observées à
  létranger 
• développement de structures de type système
  national de santé,
• financement par limpôt,
• développement des mécanismes de régularisation
  par la performance et la concurrence (par les
  modes de financement des prestataires),
• privatisation partielle de la prise en charge des
  soins de santé.