Prise en charge des Addictions hors tabac

1
Prise en charge des Addictions (hors tabac)

• COURS T2

2
Aborder le patient dans sa globalité avec son
contexte

• dans toute addiction, le contexte de celle-ci
  doit être évalué et travaillé avec le patient. Il
  ne servirait à rien de sacharner sur le symptôme
  cannabis en laissant seul le patient dans une
  situation où la rechute à court terme deviendrait
  inéluctable.
• Sans oublier le risque du passage dune addiction
  à une autre

3
Le généralisteacteur clé dans le processus
dechangement
4
Consommations chez les 18/75 ans

• Tabac30(H33F27)fument quotidiennement.-13
  millions fumeurs en difficulté-
• Alcool19(H27F11)consomment quotidiennement.
• 10 des consom.(7Millions) sont en
  difficulté
• 2mil.usage à risques,3 mil.usage
  nocif,2mil. dépendants
• Cannabis2 consomme régulièrement (450
  000dépendants)
• Héroïne150 000 à 170 000 usagers
• 1à2 LSD amphétamines cocaïne
• Médicaments psychotropes20 en ont consommé
  dans les 12 derniers mois gt4 des demandes de
  soins des CSST

5
Dépression et addiction

• La dépression est le trouble comorbide le plus
  fréquemment rencontré
• -40 de ceux qui ont un trouble/opiacés
  gtTrouble Dépressif
• -Chez les alcoolo dépendants gt 80
  présentent des éléments dépressifs et 30 un
  trouble dépressif majeur
• -Prévalence gt chez les patients des services
  de psychiatrie
• Trouble dépressif et addiction pose des problèmes
  diagnostiques majeurs
• Addiction et Tr. Dépressif facteur majeur pour le
  risque suicidaire
• Il faut stabiliser les problèmes addictifs avant
  de traiter le trouble dépressif

6
10 des adultes 7millions de personnes
concernées ont un usage problématique avec
lalcool(15 h - 5f)2 millions ayant un usage à
risque3 millions usage nocif2 millions alcoolo
dépendantsChez les jeunes, consommation plutôt
épisodique ou occasionnelle(W.E) elle devient
plus régulière et quotidienne en avançant en
âge(gt55ans)7à 10 des plus de 65 ans sont en
difficulté avec lalcool(maisons de retraite
près de 15 ?)La boisson la plus consommée reste
le vinTabac-alcool

• 80 sont des fumeurs /32 dans la population
  générale
• Le tabac est responsable de 51 des décès et
  lalcool de 34.
• 45 OOO MORTS dus au tabac
• 25 000 dus au alcool
• annuellement

BDN2003-08EPM-010

• Les fumeurs boivent plus que les non-fumeurs
• Parmi les personnes traitées pour alcoolisme

Sources Baromètre Santé 92. Eds CFES Hurt RD
et al. JAMA 19962751097-103.
7
Cas clinique N1

• Un patient de 35 ans se présente en consultation
  pour un arrêt de tabac et de cannabis. Il
  aimerait profiter d'une période particulière de
  sa vie qu'il décrit comme très favorable pour se
  sevrer c'est un jeune père depuis trois
  semaines qui a aménagé son temps d'un travail en
  concentrant ses responsabilités et ses
  obligations professionnelles sur une seule
  journée par semaine, il a une grande confiance en
  lui et n'évoque aucune difficulté particulière.
  Il a commencé à fumer à dix sept ans, il découvre
  le cannabis avec des amis à vingt deux ans au
  cours de soirées puis il en utilise régulièrement
  le soir pour se détendre et souvent tardivement
  pour se sentir éveillé lorsqu'il doit travailler
  il ne présente pas les effets dont il entend
  parler dans la presse (rougeur conjonctivale,
  euphorie, sensation d'ivresse ou perte de la
  motivation, psychose ou dépression). Il estime
  difficilement ses consommations pour des
  cigarettes qu'il roule et qu'il ne compte pas et
  pour du cannabis qu'il achète dans son entourage
  très facilement par barrette. Il se décrit comme
  un "épicurien", prêt à arrêter avec une aide
  médicale et sans attendre

8
Cas n 2

• Un patient de seize ans vient consulter pour
  arrêter le tabac après une action de prévention
  réalisée en milieu scolaire. Il est déterminé à
  arrêter sa consommation de dix cigarettes par
  jour, en préparant son entrée prochaine en
  internat dans un cycle de formation
  professionnelle. Il a pris l'habitude depuis un
  an de fumer du cannabis en rentrant de l'école ou
  de se servir un verre d'alcool à la maison avant
  le retour de ses parents quand il n'a plus rien à
  fumer. Il a déjà fait des expériences d'ivresse
  le week end en sortant chez des amis. Il parle
  très facilement de son environnement scolaire et
  familial. Il a de moins bons résultats scolaires
  depuis un an.

9
Cas N 2 suite

• Il se montre très critique sur son mode de vie
  actuel depuis qu'il a déménagé, depuis qu'il
  s'est installé dans une famille recomposée en
  respectant le choix de sa mère qui vivait
  jusqu'alors seule avec lui et dans une grande
  proximité de ses grands parents. Il a perdu son
  grand père avant de déménager. Il cherche dans
  les produits un moyen rapide de ne plus penser.
  Il s'intéresse aux autres et aimerait aider
  davantage ses amis qui consomment beaucoup plus
  que lui. Au cours de l'entretien, il change
  d'avis et préfère arrêter le cannabis d'abord

10
Repérer les signes de dépendance
Interaction permanente entre trois facteurs
11
Interaction permanente entre trois facteurs
12
Indicateurs dun risque de dépendance chez les
patients

• Mêmes mécanismes pour tous les produits
• Usage précoce
• Consommation à visée auto thérapeutique(danger de
  la conso régulière et solitaire)
• Cumul de consommations de substances
• Prises de risques recherche dexcès
• Répétition des modalités, conduites à risque

13
Pourquoi rechercher une consommation de drogues
licites ?

• Quels effets sur la santé
• Poser la question à tous nos patients?
• Ne pas sattacher au produit,mais au patient dans
  sa globalité
• Chaque patient est unique
• Dossier médical
• Que faire en cas de consommation excessive?

14
NE PAS ATTENDRE LES SIGNES DALERTEpour poser
la question des consommations

• Troubles mnésiques et cognitifs
• Troubles dépressifs et anxiété
• Irritabilité, nervosité
• Plaintes somatiques(fatigabilité ,troubles
  digestifs, insomnie, douleurs musculaires..)
• H.T.A. instable
• Inquiétudes, plaintes de lentourage,
• Blessures ou accidents récurrents(chutes)

15
LEGITIMITE A POSER CES QUESTIONS (1)

• Sujet encore tabou
• -lié à des représentations très ambivalentes,
  mais celles-ci sont encore très positives et
  tenaces
• - lalcool est lobjet de déni individuel et
  collectif il reste un produit mythique-valorisé
  et diabolisé.
• -population peu touchée par les messages de
  prévention
• Il nya pas dâge pour informer un patient.

16
Pourquoi rechercher une consommation de drogues
licites?

• Quels effets sur la santé
• Poser la question à tous nos patients?
• Ne pas sattacher au produit,mais au patient dans
  sa globalité
• Chaque patient est unique
• Dossier médical
• Que faire en cas de consommation excessive?

17
Opiaces

• Repérage
• Généralités
• Prise en charge
• Sevrage

18
Opiacés et comorbidité psychiatrique (II)
troubles schizophréniques-anxiété.

• Abus ou dépendance aux opiacés touche 5à13 des
  schizophrènes(vie entière) automédication?-gtdisso
  ciation, ambivalence, impulsivité, recherche
  sensations, traitements
• Consommation opiacés aggrave lévolution de la
  schizophrénie
• Anxiété généralisée et autres tr. Anxieux induits
  par les opiacés
• Troubles déficitaires de lattention et
  hyperactivité

19
DEPENDANCE OPIACES

• en 2006, épidémie dhépatites virales
  particulièrement prévalente chez les usagers de
  drogues
• 15 000 nouvelles contaminations annuelles VHC /an
  chez les UDIV.
• Conférence de Consensus sur les opiacés 2004
• Faciliter laccès aux traitements des hépatites
  virales pour tous les usagers de drogues.
• STERIBOX 3 avec filtre à usage unique

20
Historique

• AVANT 1994-seringue 1987 (décret Barzach)
• Contexte hécatombe SIDA des années 90
• Circulaire de 1994
• Invention du stéribox 1(E.Imbert Ivry)
• Prescription subutex par les MG
• Prescription de méthadone en centres de soins
  spécialisés en toxicomanie (CSST) ou en
  établissement de soins (ES)

21
Epidemio

• 90 150.000-300.000 héroinomanes
• forte prévalence HIV, rechute, difficultés
  daccès aux soins, mauvaise compliance
• développement approches médicamenteuses
• buprenorphine
• codeinés
• morphine
• méthadone hors AMM

22
Physiologie heroine

• effets euphorisants, effets pics
• tolerance
• alternance effets euphorisants-états de manque
• stabilisation de létat par substitut
• histoire de méthadone, hypothèse métabolique de
  Dole et Nyswander

23
buprenorphine haut dosage

• morphine de synthèse longue durée de vie
• voie sublinguale, une prise quotidienne
• cp 0.4-2-8mg
• substitution dans cadre prise en charge globale
  et suivi
• agoniste partiel avec effet plafond

24
double dépendance

• psychique
• envie
• irritabilité, instabilité
• physique
• mydriase
• rhinorrhée, larmoiement, sueurs
• sensation de froid
• douleur
• troubles digestifs

25
En prises répétées

• adaptation des recepteurs opiacés
• produits, - effets
• arrets du produits, accentuation déficit relatif
• sensibilisation individuelle
• premières expériences pas toujours positives
• phases dutilisation progressives avant double
  dépendance

26
agoniste partiel

• buprenorphine agoniste partiel sans risque
  doverdose en prise unique
• risque si abus de BZD (dépression respiratoire)
• risque si non tolérance
• risque de détournement

27
Suivi
des patients  substitués 

• médical (hépatite, HIV, autres)
• psychologique (depression, troubles personnalité,
  psychose, maintien motivation abstinence,
  alcoolisation ou conso secondaires)
• social (changement de vie, précarité)

28
Stabilisation subutex

• posologies optimales
• quand sommeil, appetit normaux
• quand envie diminue
• quand pas effets opiacés
• delivrances hebdomadaires
• max 28 jours, precisant le mode de délivrance
• ordonnance sécurisées, poso en lettres, nom du
  pharmacien

29
méthadone

• méthadone agoniste complet
• Délivrance initiale en structure spécialisées
  CSST ECIMUD HOPITAL
• RENOUVELLEMENT POSSIBLE PAR LE MG EN LIAISON AVEC
  LA STRUCTURE SPÉCIALISÉE INITIATRICE

30
difficultés dans suivi

• détournement (IV, voie nasale, fumé)
• vérifier posologie
• évaluation psychosociale
• nomadisme
• limité
• disparité géographique
• marché noir
• consommations secondaires (cocaïne, alcool)
• objectifs initiaux et résistance

31
fin de traitement

• discutée
• accompagnée
• diminution progressive par pallier
• vérifier absence de rechute ou denvie à distance
  de larrêt définitif
• Prévenir le Risque du passage dune addiction à
  une autre
• médicaments à suivre
• suboxone buprenorphine naloxone (antagoniste)
  pour limiter injection
• subustat libération rapide

32

• Dans tous les cas
• Ne pas banaliser une prise en charge
• Renouveller les traitements en réévaluant
• Rechercher les facteurs de vulnérabilité
• Travailler en étroite collaboration avec le
  pharmacien
• Et considérer ces patients  comme des patients 
  avec empathie sans jugement
• Penser au risque de passage dune addiction à une
  autre
• décision finale du patient
• en période de stabilité personnelle et
  professionnelle, avec bonne qualité de vie, en
  bonne santé

33
Sevrage alcool

• Parler de la question en dehors de toute période
  de surconsommation(surtout pour alcool )
• Empathie, non jugement, valorisation,sans
  copinage, ni encouragement à consommer
• Alliance thérapeutique et respect du secret
  médical, avec
• Le patient
• Lentourage
• Le milieu professionnel ou sportif ou scolaire

34
NE PAS ATTENDRE LES SIGNES DALERTEpertinents
pour des sujets plus jeunes ,ils sont souvent
confondus avec des pathologies liées à lâge

• Troubles mnésiques et cognitifs
• Troubles dépressifs et anxiété
• Irritabilité, nervosité
• Plaintes somatiques(fatigabilité ,troubles
  digestifs, insomnie, douleurs musculaires..)
• H.T.A. instable
• Inquiétudes, plaintes de lentourage,
• Blessures ou accidents récurrents(chutes)

35
LEGITIMITE A POSER CES QUESTIONS (1)

• Sujet encore tabou surtout dans cette tranche
  dâge
• -lié à des représentations très ambivalentes,
  mais celles-ci sont encore très positives et
  tenaces
• - lalcool est lobjet de déni individuel et
  collectif il reste un produit mythique-valorisé
  et diabolisé.
• -population peu touchée par les messages de
  prévention
• Il nya pas dâge pour informer un patient.

36

LA PRISE EN CHARGE

• Si consommation excessive
• -informer soutenir aider à réduire la
  consommation
• -prendre en charge les éventuels problèmes sous
  jacents
• -réduction des risques(attention iatrogénie)
• -modifier ses habitudes peut être dynamisant et
  gratifiant.
• Si alcoolo dépendance
• prise en charge conjointe avec des spécialistes.à
  évaluer en fonction de la gravité de la situation
  pour décider dun sevrage ambulatoire et ou en
  milieu spécialisé
• TRAVAIL EN RESEAU

37
Avantages

• Poursuite activité professionnelle
• Maintien relations familiales et sociales
• Meilleure compliance
• Participation active du pateint et de son
  entourage

38
Conditions dun sevrage en ambulatoire

• Évaluation de la motivation du patient
• Compétences et disponibilité du MG
• Milieu environnemental famille, travail..
• Situation clinique
• Consommations associées

39
Risques du sevrage en ambulatoire

• Professionnels
• Familial
• Entourage

40
Pratique du sevrage en ambulatoire

• Conférence de consensus
• Les médicaments
• psychotropes Benzodiazépines
• les anti depresseurs
• les traitements associés
• La prise en charge médico psycho sociale

41
tt

• Tt médicamenteux de première intention
• Bonne réduction de liincidence et sévérité du
  syndrome de sevrage (prevention DT et crises
  consulsives)
• Demi vie longue
• Demi vie courte

42
Sevrage benzo en pratique

• Per os de préference
• Doses fixes réparties sur 24 heures 1 à 3 j
• Réduction dégressive en 4 à 7 j puis arrêt (tt
  maxi 7 jours!!!)
• Suivi rapproché
• Diazépam, méprobamate et tétrabamate

43
Autres médicaments psychotropes

• Barbituriques
• Neuroleptiques tiapride

44
Tt associés

• Beta bloquants
• Magnésium (seult en cas dhypokaliemie)
• Hydratation sans hyper hydratation
• Vitamines thiamine et pirydoxine et vit pp
• Pas dindication à vit B12

45
Prise en charge globale

• Information soutien reconfort
• Renforcement dune relation psycho therapeutique
• Y compris au dela du sevrage
• Accompagnement socio professionnel

46
Consommations associées et comorbidités

• Alcool et heroine hospitalisation
• Alcool et tt de substitution vigilance extreme
• Alcool et cocaine pas de consensus
• Alcool et anxiété cf benzo cure courte
• Alcool et depression risque suicidaire present
  tt anti dépresseur 2 à 4 sem après le sevrage
• Alcool et tr psychotiques neuroleptiques
• Alcool et hépatopathies complic cardio
  vasculaires ou infectieuses hospitalisation

47
Milieu spécialisé

• Avantages surveillance continue
• Personnes isolées- pathologies intriquées -
  syndrome de sevrage sévere
• Pas davantage à poursuivre sup 10 jours
• Prévoir sortie ( post cure )
• Accompagnement psycho social professionnel

48
(No Transcript)
49
Cannabis

• Pas de recommandation
• Eviter benzo
• Hydroxizine

50
Herbe fraîche
CAN04-PRO04
51
Fumer du cannabis, c'est aussi fumer du tabac, le
joint restant l'usage majoritaire actuellement

• l'inhalation plus profonde du joint, l'absence de
  filtre, la combustion simultanée du tabac sont
  des facteurs de risque de dépendance double et de
  toxicité majorée
• à l'arrêt du cannabis, on constate souvent une
  augmentation des cigarettes fumées, par des
  phénomènes de compensation comportementales mais
  aussi liées aux phénomènes de dépendance au tabac
  minorés
• la stratégie thérapeutique doit être évaluée avec
  le patient et le cas échéant un sevrage en deux
  temps peut être bénéfique
• l'adjonction de substituts nicotiniques dans les
  sevrages au cannabis peut être discuté
• la prise en compte des aspects psychologiques
  (anxiété, dépression notamment) peut comme pour
  le tabac, limiter les risques de reprise de
  cannabis

52
Estimation du nombre de consommateurs de cannabis
en France
CAN09-EPI19
10 500 000 (10 à 11 millions)
450 000

• Quotidiens (tous les jours)
• Réguliers (10-29/mois)
• Occasionnels (1-9/an)
• Expérimentateurs pas cette année

400 000
3 200 000
6 400 000
Source Toxibase 12 page 13
53
Enquête ESPAD France 1993 et 2003 consommation de
cannabis des 18-44 ans
CAN09-EPI06
35
18
1993
2003
Source Expérimentation du cannabis en France
Enquêtes ESPAD 1993 et 2003
54
La poly consommation (tabacalcoolcannabis)
augmente chez les adolescents
CAN09-EPI14
Source M Choquet ESPAD 1993, 1999, 2003
55
Les risques du cannabis
CAN13-EAI03
Possibilité cuite alcool

• Un joint

Augmente risque accident
Neurotoxicité alcoolisme chronique
Conso intense régulière (gt2/j)
Fumée tabagisme chronique
56
Le cannabis fait baisser la vigilance
CAN13-EAI06

• La consommation de cannabis peut faire perdre
  la notion du danger dans tous les actes de la vie
  sociale.

57
Différents cannabis
CAN04-PRO03
Joint
Herbe Feuille séchée
Résine
Huile
58
Tabagisme passif et conduite automobile
CAN20-PAS11

• La présence de quelques heures dans une pièce où
  est fumé du cannabis peut suffire à faire
  significativement monter le taux de cannabis dans
  les urines et rendre positif un test pratiqué
  suite à un accident.

Après une soirée celui qui fumé du haschisch ou a
été longuement enfumé ne conduit pas
Après une soirée celui qui a bu ne conduit pas
59
Troubles mentaux provoqués par le cannabis
CAN13-EAI12
Problèmes détudes capacité à apprendre et à
retenir diminuée
Atteinte des nerfs, risque de schizophrénie et de
paranoïa
Changement de la personnalité et de lhumeur
Fausse lucidité de la pensée, destruction de la
conscience
Apathie, somnolence, absence de motivation
http//www.narcononquebec.ca/marijuana_fr.htm
visité le 20/2/2003
60
Troubles physiques provoqués par le cannabis
CAN13-EAI13
Céphalées et douleurs diffuses
Accumulation des toxiques dans les tissus
graisseux, le cerveau, les glandes sexuelles
Baisse du taux dhormones sexuelles males
Diminution de la résistance aux maladies
infectieuses, bronchites, pneumonies, grippes,
etc.
Destruction des fibres élastiques pulmonaires
emphysème
Troubles de croissance
Diminution des performances sexuelles
http//www.narcononquebec.ca/marijuana_fr.htm
visité le 20/2/2003
61
Le cannabis peut il créer une dépendance ?
CAN16-ADD04

• Beaucoup pensent
• que non ! .mais plus de 50 000 consommateurs
  seraient dépendants du cannabis en France.

62
Dépendance, syndrome de manque chez les
consommateurs intensifs
CAN14-ENP04

• Dépendance (de lordre de 1 pour 10)
• Syndrome de sevrage cannabique
• - Agitation anxieuse
• - Insomnie
• - Irritabilité, agressivité
• Troubles digestifs
• (nausées, vomissements, perte dappétit).

63
Cannabis et alcool
CAN19-ALC02

• Lalcool est un des facteurs souvent associé à la
  prise occasionnelle de cannabis.
• Lalcool et le cannabis ont des effets voisins
  sur la levée des inhibitions et la perte des
  repères.
• Au long cours, lun et lautre diminue
• le contrôle de la prise de lun et lautre
  produit.

64
Il existe un lien entre cannabis et dépression
CAN14-ENP12

• Les déprimés fument plus de cannabis.
• Les fumeurs de cannabis sont plus déprimés

65
Cannabis et troubles psychotiques(I) Cannabis et
psychoses non schizophréniques

• Ce sont des troubles induits
  non schizophréniques
• Ivresse cannabique
• peut aller de leuphorie gtexpérience délirante
  hallucinatoire
• modification de lhumeur (euphorie- bien
  être)Exaltation imaginative modifications
  sensorielles
• Etats de démotivation Syndrome amotivationnel
• perte dintérêt - altération intellectuelle -
  passivité - désinsertion..
• Syndrome de dépersonnalisation
• gtsuit la prise de cannabis bad trip,attaque de
  panique, déréalisation
• sentiment détrangeté, mais pas épisode paranoïde
• gtdure quelques heures peut survenir dans les
  3mois qui suivent la prise cannabis
• Troubles psychotiques non schizophréniques(rares)
  
• épisodes brefs(2à3 mois maxi) consommateurs
  réguliers

66
Le hasch rend cool trop cool ?Syndrome
amotivationnel
CAN60-DES-030
67
Syndrome amotivationel

• Décrit par Gaskill dans les années 40 ,mal
  référencé dans la littérature internationale
• Déficit de lactivité
• Asthénie intellectuelle et physique
• Perturbations cognitives
• Pensée abstraite et floue
• Difficultés de concentration et mnésiques
• Rétrécissement de la vie relationnelle
• Concerne surtout ladolescent
• Pose le diagnostic différentiel de certaines
  formes schizophréniques, épisodes dépressifs
  majeurs, troubles cognitifs

CAN14-ENP06
68
Cannabis et troubles psychotiques(II) Cannabis
et schizophrénie
CAN14-ENP16

• L'association entre consommation de cannabis et
  schizophrénie est bien établie.
• La discussion concerne la causalité du cannabis
  dans la survenue du trouble.
• La question centrale est de savoir si le cannabis
  est susceptible de causer, à lui seul, une
  schizophrénie.
• Nombreuses données récentes.

http//www.inserm.fr/servcom/servcom.nsf/0/12b7bde
9e33029ccc1256e8c00271b1d?OpenDocument
69
Cannabis et alcool
CAN19-ALC02

• Lalcool est un des facteurs souvent associé à la
  prise occasionnelle de cannabis.
• Lalcool et le cannabis ont des effets voisins
  sur la levée des inhibitions et la perte des
  repères.
• Au long cours, lun et lautre diminue
• le contrôle de la prise de lun et lautre
  produit.

70
Comorbidités
CAN19-ALC05

• Le cannabis augmente leffet sédatif des
  benzodiazépines, des antidépresseurs et des
  neuroleptiques.
• Évaluation des tableaux cliniques parfois
  difficile, diachronie des troubles
• Médication parfois nécessaire, mais le lien doit
  être fait.

71
Sevrage

• Pas de consensus ni de recommandations
• Extrapolation avec sevrage alcool
• Utilisation Hydroxyzine plutôt que BZD
• En parallèle prise en compte du tabac (patchs ou
  accompagnement)

72
Problèmes posés par la prise en charge de ces
patients à DD

• S. Psychiatrie ou S. pathologies addictives sont
  peu adaptés pour prendre en charge ces patients,
  chacun souvent se les renvoyant.
• Le plus souvent prises en charge parallèles
  par 2 équipes différentes .Ceci permet dutiliser
  les structures en place, mais parfois problème
  de coordination
• Intérêt des réseaux de soins Addictions mettant
  en lien tous les acteurs du soin dans le même
  bassin de vie

73
Particularités de la la prise en charge de ces
patients(I)

• Difficulté majeure à sengager durablement dans
  un programme de soins.
• Besoins importants et rapides en termes de prise
  en charge pluridisciplinaire en fonction du
  retentissement (psychiatrique, addictologique,
  somatique, social...
• Nécessité de sengager de la prise en charge sur
  plusieurs années
• Objectifs de soins et de traitement différents
  des perspectives habituelles labstinence nest
  pas demblée l objectif et est encore moins la
  condition des soins

74
Particularités de la prise en charge de ces
patients(II)

• Nécessité dune grande souplesse dans les prises
  en charge somatique psychiatrique addictologique
  sociale, relationnelle familiale.
• Accompagnement personnalisé dans une approche
  globale, au rythme du patient , avec des
  objectifs individualisés.
• Pour le sevrage choisir la substance la plus
  importante
• Travailler pour renforcer la motivation au
  changement
• gtEntretien motivationnel schéma de Prochaska
  et Di Clemente
• Mais les niveaux de motivation au changement ne
  sont pas toujours synchrones pour les troubles
  psychiatriques et les troubles addictifs

75
Les stades de préparation à l'arrêt dune
addiction
BDN2003-17PEC-010
Ne recommence pas
Maintien
Consommateur satisfait
Recommence
Arrête
Essaie darrêter
Envisage de sarrêter
Décide de sarrêter
préparation
Source DiClemente CC, et al. J Consult Clin
Psychol, 1991 59 295-304
76
Entretien motivationnel (EM)
CAN23-EMO03

• Entretien directif,
• visant à augmenter la motivation par
  lexploration et la résolution de lambivalence

77
Les principes des entretiens motivationnels
CAN23-EMO06

• Manifester de lempathie
• Inciter les déclarations motivationnelles par des
  questions ouvertes
• Montrer les contradictions
• Eviter laffrontement, ne pas forcer la
  résistance
• Renforcer le sentiment de liberté de choix
• Renforcer le sentiment d efficacité personnelle

78
Particularité de ces prises en charge et
environnement familial (I)

• Les prises en charge privilégient souvent une
  approche centrée sur le patient et sa capacité au
  changement, à son rythme.
• Prendre en compte lenvironnement familial
  souvent très en souffrance, tout en respectant la
  prise en charge individuelle et le secret
  professionnel
• Ceci permet dentretenir denvisager des
  changements progressifs dans lavenir

79
Des réseaux de santé pour unir les compétences
,prévenir, prendre en charge autour des
addictions..

• les causes, conséquences, effets secondaires ou
  collatéraux (addictions,VIH, syndromes dépressifs
  psychoses, syndrome métabolique,cirrhoses et
  cancers induits ou concomitants )et la
  souffrance familiale

80
Particularité de ces prises en charge et prise
en compte de la souffrance familiale (II)

• Cest parfois lentourage qui alerte par des
  inquiétudes légitimes et précède la venue du
  patient , notamment chez les jeunes.
• Evaluer les difficultés de lentourage et laider
• gt dans une démarche éducative / troubles
  Informer sur le processus pathologique ,évolutif
  au long cours ,émaillé de rechutes, de crises
• gtmais aussi dans sa capacité à étayer et
  renforcer positivement les progrès du patient (si
  minimes soient- ils)
• gtlaider à sexprimer et être en lien avec le
  patient autrement que dans langoisse
• Laider à entretenir un optimisme concernant des
  changements possibles

81
Guide daide à larrêt du cannabis
CAN40-RES10
Ce guide est destiné à accompagner les personnes
motivées à arrêter leur consommation de cannabis.
Par une succession détapes utilisées également
dans le sevrage du tabac ou de lalcool, il aide
à identifier les motivations qui poussent à
consommer et propose des exercices pratiques pour
sengager dans le processus darrêt
82
Prévention des addictions en conclusion

• Un outil indispensable qualité de la relation
  médecin patient
• Prendre le temps pour parler
• Sasseoir pour parler
• Être à lécoute du patient
• Ne pas le juger
• Différer si besoin le moment
• Revenir sur le problème
• Laider à trouver la motivation pour modifier son
  comportement

83
Le généralisteacteur clé dans le processus
dechangement
84
Le RAVMO un RESEAU de soins avec et autour du
patient
Médecin Traitant
Famille Entourage
UNAFAM
patient
Services sociaux
CCAA CSST- ECIMUD Médecins spécialistes
ADDICTOLOGUES en lien avec des structures de
soins extérieures
Mouvements dentraideAA Alanon Croix dor, vie
libre Narcotics annonymes
Services de cure Post cure
85
Lieu de partage de connaissances explicites et
implicites

• Échange entre les professionnels de santé,acteurs
  sociaux,spécialistes , généralistes, libéraux et
  institutionnels qui ont besoin les uns des
  autres
• (un quart des consultations des MG est centré sur
  la prise en compte des problèmes psychiques)

86
La réalité clinique et un exemple de prise en
charge au long cours.

• Ou comment différents acteurs de santé peuvent
  soutenir un patient et travailler de façon
  coordonnée..

87
Ce que permet le travail en réseau1990-2003
avant les réseaux santé

• Monsieur V. J. né en 1971
• Grandit dans une famille dont je suis le MG
• Dépendant drogues dures (licite tabac et
  illicite héroïne) Injecteur années 1990
• Part en cure de désintoxication à Toulouse
  (structure Le Patriarche de 1997 à 1999)
• en 2000 diagnostic hépatite C et dépression
  sévère lors dun retour sur le 94 début de
  prise en charge psychiatrique- contact centre
  Ithaque
• Sevré de lhéroïne devient dépendant alcool et
  trouve du travail à New YORK 2000 - 2003

88
Prise en charge réseau 2003 - 2007

• Revient des USA en 2003 (dépendant alcool tabac
  dépression sévère hépatite C non traitée)
• Adhère au réseau RAVMO 2003
• Concertation avec lhépatologue en //
• Prise en charge conjointe MG psychiatre pour
  sevrage alcool tabac et tt dépression
• Est sans ressources sinscrit au chômage

89
Suivi conjoint réseau 2003 - 2007

• Service hépato PB TT hépatite C aménagements
  horaires tt pour stages réinsertion
• Psychiatre
• Réunions équilibre alimentaire RAVMO/REVDIAB pour
  réduire syndrome métabolique et conforter sevrage
  alcool
• Réunions ex fumeurs RAVMO et utilisation de
  substituts nicotiniques fournis par le réseau
• Médecin traitant coordinateur du suivi sevrage
  alcool- tabac diététique sur le long terme
• Médecin conseil (ALD prolongation des arrêts le
  temps du tt)

90
2007 ,un ex usager et des soignants heureux

• Depuis un an arrêt tt bonne réponse, négativation
  des marqueurs
• Réinsertion et reconversion professionnelle
  (parle trois langues), sport
• Toujours suivi par les trois thérapeutes
  hépatologue psychiatre et médecin traitant
• Abstinent héroïne, alcool, tabac

91
Le RéseauAvantages pour le patient et les
soignants

• Le patient est informé, acteur de sa prise en
  charge (carnet de suivi sous son contrôle)
• Amélioration des connaissances diététiques,de la
  connaissance de la maladie,qui génère de manière
  personnalisée , durable, une modification des
  comportements, grâce à lobtention gratuite de
  documents dinformations, dannuaires de
  personnes ressources, dadresses - de
  préservatifs - de produits de substitution pour
  aide au sevrage tabagique ...
• Accès facilité pour les hospitalisations ou avis
  spécialisés
• Permet de Rompre lisolement, la solitude
• Lutter contre lépuisement professionnel, la
  pénurie annoncée de soignants
• Travailler avec des correspondants identifiés,
  reconnus

92
Avantages pour le duo patient professionnel
de santé

• LA PRISE en charge des patients est plus rapide,
  personnalisée
• Le patient présenté par et accompagné par son MG
  gagne du temps, peut mieux anticiper et gérer
  les complications.
• le patient qui se sent en confiance est plus
  compliant au traitement

93
Un réseau,Ce nest pas
mais

• Une structure évolutive fondée sur la confiance
• Protocoles formatifs, transversaux
• Évaluation adaptée aux besoins locaux,
• Décidée par le réseau
• Centrée sur le patient,libre de sortir
• Garante de léthique du réseau

• self service anonyme
• une structure de soins rigide supplémentaire
• Des protocoles de soins imposés, normatifs
• un contrôle tatillon sur notre pratique
• Des patients captifs
• Une remise en cause des compétences
• Un carcan

94
Un réseau pour le plaisir

• Prestations sur mesure pour chaque patient
• Libérer du temps grâce aux connections déjà
  établies
• Aider à lamélioration de la qualité des soins
• Inventer de nouvelles façons de soigner
• Simpliquer dans une équipe à la carte
• Intervenir de manière optimale
• Réduire le burn out des professionnels