Etat-limite, psychopathie, perversions

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Etat-limite, psychopathie, perversions

• Généralités

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Introduction
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Concept de personnalité

• Il existe de nombreuses définitions, qui ont des
  points communs, mais sont largement influencées
  par les modèles théoriques qui les sous-tendent.
• La définition de lOMS est la suivante  par
  personnalité on entend une modalité structurée de
  pensée, sentiment ou comportement, qui
  caractérise le type dadaptation et le style de
  vie dun sujet, et qui résulte de facteurs
  constitutionnels, de son développement et de son
  expérience sociale. La notion de structure se
  réfère à lorganisation psychique profonde,
  stable du sujet .

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De la personnalité au trouble de la personnalité
(ou personnalité pathologique)

• Toutes les définitions de la pathologie font
  références à 1 modèle.
• En médecine la référence utilisée fait appel à la
  notion de catégorie diagnostique (selon CIM 10 ou
  DSM IVr)
• Par définition, une personnalité pathologique
  doit nécessairement répondre à des critères
  généraux,

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Critères de définition (1)

• Modalité durable de lexpérience vécue et des
  conduites qui dévient notablement de ce qui est
  attendu dans la culture de lindividu. Cette
  déviation est manifeste dans au moins deux des
  domaines suivants
• La cognition (perception et interprétation de
  soi-même, des autres et des évènements),
• Laffectivité (diversité, intensité et adéquation
  des réponses émotionnelles),
• Le contrôle des impulsions et satisfaction des
  besoins,
• Le fonctionnement interpersonnel.

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Critères de définition (2)

• Ces modalités durables sont rigides et
  envahissent des situations personnelles et
  sociales très diverses,
• Ce mode durable entraîne une souffrance
  cliniquement significative ou une altération du
  fonctionnement social et professionnel ou dans
  dautres domaines importants,
• Ce mode est stable et prolongé et ses premières
  manifestations sont décelables au plus tard à la
  fin de ladolescence ou au début de lâge adulte,
• Plus les critères dexclusion (pas de trouble
  autre plus explicatif et absence de cause
  organique ou toxique).

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Critères spécifique

• Chaque trouble répond au critères généraux des
  troubles de la personnalité,
• Répond en plus a des critères spécifique qui
  correspondent au traits de personnalités,
• Il faut un nombre de trait minimum afin de
  répondre au diagnostic du trouble considéré,
• NBlévaluation doit se fonder sur le plus grand
  nombre possible de sources dinformation.
• NB Cette conception ne concerne que lapproche
  catégorielle des troubles.

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Épidémiologie

• Prévalence entre 6 et 13 de la population,
• Ce chiffre est discuté essentiellement pour deux
  raisons
• La cooccurrence des TP,
• Le choix des critères de référence.

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Quelle relation avec le caractère et le
tempérament ?

• Le caractère est un concept souvent confondu,
• Le tempérament est en général réservé aux
  éléments biologiques qui constituent la
  personnalité,
• Lexclusion des anomalies cognitives (retard
  mental) est relativement consensuel dans la
  définition,

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Traits versus Symptômes

• La définition de personnalité pathologique
  implique la distinction entre les traits de
  caractère (personnalité) et les symptôme
  (maladie)
• Les traits de personnalité sont globalement
  invariants quelque soient les contingences
  culturelles,
• Les traits de caractère sont souvent considérés
  comme syntones par le sujet, alors que les
  symptômes sont ego dystoniques,
• Les traits pour un individu donné sont stables et
  durables, les symptômes sont variables avec le
  temps,

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Normalité et pathologie

• Quelle que soit le type dapproche, il existe une
  difficulté à définir un seuil clair marquant la
  différence entre le normal et le pathologique,
• Les définitions de la normalité
• La normalité comme absence de maladie
• En médecine, la normalité peut se définir comme
  l'absence de maladie. En psychiatrie, cela
  correspond à l'absence de symptômes
  psychiatriques. Le problème reste alors celui de
  la définition et de la description de ces
  symptômes.
• La normalité statistique
• Elle tient compte du plus fréquent, du plus
  habituel, par référence aux individus situés dans
  la moyenne de la courbe de Gauss. Le risque
  devient alors grand d'assimiler originalité à
  pathologie et normalité à normalisation par
  rapport à des critères sociaux culturels.

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• La normalité fonctionnelle
• Elle définit le fonctionnement optimal d'un
  individu par rapport à ses capacités et ses
  potentialités propres qui représente la
  normalité. Ce critère renvoie à l'adaptation
  sociale. Cependant certains patients peuvent être
  adaptés socialement alors qu'une certaine
  souffrance psychique existe en eux ou s'exerce
  sur leur entourage.

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Différents modèles dapproche

• Il existe de nombreuses approches théoriques des
  troubles de la personnalité, toutes ont un
  intérêt
• Soit en raison de leur implication dans des
  approches thérapeutiques,
• Soit en raison de leur intérêt explicatif sur
  lefficacité des différentes modalités de prise
  en charge,
• Cependant trois modèles sous-tendent la pratique
  clinique et institutionnelle
• Lapproche psychanalytique,
• Lapproche cognitivo-comportementale,
• Lapproche biologique.

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Le modèle psychanalytique

• Fondateur historique Sigmund Freud,
• Dans la conception freudienne initialement la
  névrose soppose à la pathologie du caractère
  (équivalent de la personnalité), avec la notion
  de narcissisme et de défense les deux aspect se
  rejoignent progressivement.
• La théorie psychanalytique a fortement influencée
  lévolution des concepts de personnalité cest
  une théorie dynamique de la genèse de la
  personnalité en fonction de lévolution de la
  libido,

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Différence entre névrose et trouble de
personnalité

• Dans la névrose, le symptôme névrotique est
  lexpression dun refoulement qui échoue et
  constitue lexpression dun compromis entre le
  fantasme inconscient et les mécanismes de défense
  du moi (sous la pression du surmoi), cest la
  manifestation visible du Conflit intrapsychique,
• Lexpression symptomatique dépend essentiellement
  du type de mécanisme de défense,
• Quand les mécanismes de défense sont hyper
  investis (en contre-réaction permanente), on
  abouti à un trait de caractère,
• La personnalité pathologique correspond à une
  névrose asymptomatique en apparence qui se
  manifeste par les traits de caractère et leur
  organisation pathologique.

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Les modèles cognitifs

• Fondé au départ sur les fondements du traitement
  de linformation,
• Deux type de processus cognitifs
• Processus automatique vs processus contrôlés,
• Dans les modèles cognitifs la personnalité
  concerne essentiellement les processus comme les
  cognitions  chaudes , les processus
  automatiques et la mémoire autobiographique,
• Deux principaux modèles Kelly et Beck/Young

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Le modèle constructiviste (Kelly)

• Fondé sur lhypothèse des  constructs  (ou
  représentations mentales personnelles), de leur
  absence, de leur inadaptation, de leur rigidité.
• La personnalité serait constituée de
  représentations organisées en un système
  hiérarchique, qui formerait le système par lequel
  le sujet juge et catégorise les évènements,
• La pathologie de personnalité proviendrait de la
  rigidité des constructs ou de leur inadaptation,
  lanalyse des constructs explicites doit
  permettre de les modifier et de redonner un degré
  de liberté au sujet.

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Le modèle cognitif (Beck/Young)

• Fondé sur la dysfonctionnement des schémas,
• Cest un système rigide et cohérent,
• Certains schémas sont reliés à des troubles
  précoces du développement ( et concerne
  essentiellement le développement des compétences
  relationnelles),
• Si ces schémas sont maintenus on abouti au
  développement des troubles de personnalité,
• On a pu démontrer lexistence de processus de
  maintien des schémas dysfonctionnels distorsion
  de linformation, évitement, compensation,
  système de contrôle interne et externe, et
  stratégie dadaptation privilégiée,
• Lapproche thérapeutique consiste essentiellement
  à mettre à jour avec le patient les schémas
  dysfonctionnels et leur système de maintien et à
  développer les alternatives.

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Lapproche biologique

• Lintérêt actuelle de lapproche biologique est
  de viser à mieux comprendre les modalité de
  développement et dindividuation, résultat de la
  relation entre la génétique et la ladaptation à
  lenvironnement (épi génétique),
• La notion de vulnérabilité est centrale dans les
  pathologies multifactorielles,
• Le tempérament est la pierre angulaire de
  lapproche biologique des troubles de
  personnalité.

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Quelle intérêt clinique de lapproche biologique ?

• Développer des traitements fondés sur les
  perturbations physiologiques,

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Principes thérapeutiques

• Trois axes essentiels de prise en charge
• Institutionnelle,
• Pharmacologique,
• Psychothérapique,

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Psychothérapie institutionnelle

• Définition cest un ensemble de méthode qui vise
  à améliorer la fonction soignante de
  linstitution (psychiatrique) ,
• Trois axes
• La communication,
• Les activités,
• La sociothérapie,

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La communication

• La plus large possible, elle vise à éviter le
  scission au sein des groupes de soignant et à
  favoriser limplication des patients dans le soin.

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Les activités

• Elles visent à restaurer le contact entre le
  patient et la réalité, et à potentialiser les
  capacités du sujet,
• Elles constituent un support relationnel,

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La sociothérapie

• La fonction essentielle est déviter la rupture
  avec les contacts sociaux,
• La multitude des lieux de prises en charge
  trouve leur place dans cette conception des soins.

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Implications médicales

• La composition multifactorielle de ce type de
  trouble implique une prise en charge complexe,
• La forte stabilité des troubles est un facteur de
  résistance, les évolutions sont lentes et
  difficiles à obtenir,
• Limpact pharmacologique est en général purement
  symptomatique (ou fonctionnel),
• Une exception, les personnalités Evitantes qui
  selon certaines études ont une réponse
  thérapeutique proche de la phobie sociale.

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Implication pour les soignants

• Ce sont des pathologies de la relation à autrui,
  elle se manifeste donc y compris dans la relation
  soignant/soigné,
• Il existe un impact de ces troubles quelque soit
  le type de pathologie envisagé (somatique,
  psychiatriques),
• La relation est loutil thérapeutique privilégier
  pour la prise en charge,

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Analyse de la relation thérapeutique

• Comprendre les modalités détablissement de la
  relation du patient,
• Lanalyse de ses propres réaction à légard de
  celles-ci,
• Le contrôle des réactions ou leur modification si
  nécessaire,
• Soin hospitalier équipe soignante, maintien
  dune attitude cohérente, et rester dans la
  continuité des soins,

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Quels risques?

• Peut favoriser la mise en danger des équipes
  soignantes,
• Aggraver la symptomatologie,
• Rendre impossible les soins,
• Rendre inefficace certaines thérapeutiques,
• Sentiment dinefficacité des soignants et
  secondairement la perte de motivation,

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Les différents trouble de personnalité

• Paranoïaque (A)
• Schizoïde (A)
• Schizotypique (A)
• Emotionnellement labile / Borderline (B)
• Dyssociale / Antisociale (B)
• Histrionique (B)
• Anankastique / Obsessionnelle compulsive (C)
• Anxieuse / Evitante (C)
• Dépendante (C)

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Théorie du développement

• La personnalité se développe en trois phases
  selon le schéma suivant
• Phase initiale pas de différenciation
  Moi/non-moi
• Différenciation du  moi  sous la pression des
  pulsions et des frustrations selon des
  directions,
• Consolidation des lignes et stabilisation de la
  structure,

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Schéma du moi Névrose/Psychose
33
Schéma du cristal minéral.

• Quand la décompensation se produit, elle ne peut
  se traduire que selon les ligne de fracture
  identifiable lors de la troisième phase,

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Etat-limite

• Eric Vallier

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Situation Nosographique

• Dans la CIM 10 Troubles de la personnalitéet du
  comportement chez l'adulte (F60-F69)
• Historiquement situé entre la psychose et la
  névrose,

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Personnalité émotionnellement labile (CIM 10) (1)

• Trouble de la personnalité caractérisé par
• une tendance nette à agir de façon impulsive et
  sans considération pour les conséquences
  possibles,
• une humeur imprévisible et capricieuse,
• une tendance aux explosions émotionnelles et une
  difficulté à contrôler les comportements
  impulsifs,
• une tendance à adopter un comportement querelleur
  et à entrer en conflit avec les autres,
  particulièrement lorsque les actes impulsifs sont
  contrariés ou empêchés.

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Personnalité émotionnellement labile (2)

• Deux types peuvent être distingués
• le type impulsif, caractérisé principalement par
  une instabilité émotionnelle et un manque de
  contrôle des impulsions,
• et le type borderline, caractérisé en outre par
  des perturbations de l'image de soi, de
  l'établissement de projets et des préférences
  personnelles, par un sentiment chronique de vide
  intérieur, par des relations interpersonnelles
  intenses et instables et par une tendance à
  adopter un comportement autodestructeur,
  comprenant des tentatives de suicide et des
  gestes suicidaires.

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Données épidémiologiques

• Entre 0,2 et 2 de la population générale, en
  fonctions des populations et des outils utilisés,
• Prédominance féminine, mais les études ne sont
  pas homogènes,
• Peu détude en fonction des différentes cultures
  ou des niveau socioculturels.

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Schéma des Etats-limites
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(Psychopathologie

• Se développe au décours de traumatisme infantile
  précoce,
• Après la phase de développement dun  moi 
  constitué,
• Avant que la phase de génitalisation
  (développement  oedipien ) ne soit achevée,
  donc avant laccès à une structuration
  névrotique,
• Le traumatisme correspond à une réponse affective
  intense, survenant à une période où les
  mécanismes défensifs sont immatures et
  insuffisamment organisés,
• Le  moi  ne peut intégrer cette expérience que
  comme une source de danger pour son intégrité,
• Il ne peut recourir au refoulement, il utilise
  des mécanismes proches des mécanismes de la
  psychose, en particulier le dénie et le clivage,

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• Cette situation entraîne une longue période de
  latence qui empêche lévolution vers une
  structure fixée au sens de la névrose et de la
  psychose,
• Il sagit plutôt dun aménagement,  cest un
  simple effort instable et coûteux pour le moi de
  se maintenir en dehors des deux grandes lignes de
  structures vraie ,
• Ayant dépassé le risque de morcellement, létat
  limite na pu accéder au conflit névrotique entre
  le  ça  et le  surmoi ,
• Il persiste la dépendance à lautre, lobjet
  demeure dans une position anaclitique, le sujet
  se défend contre la dépression,
• La relation dobjet nest pas soumise à la
  relation triangulaire oedipienne, ce nest pas
  une dyade fusionnelle, cest une dyade
   anaclitique ,

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• Fondé sur lapproche psychanalytique,
• Essentiellement fondée sur le mécanisme de
  clivage, dé liaison entre la pulsion et les
  fantasmes,
• La pulsion sexuelle et la pulsion de mort
  coexiste alternativement mais ne sinfluence pas,
  de la même manière les fantasmes opposés
  envahissent successivement la vie imaginaire de
  façon incohérente.
• Du fait du clivage, les fantasmes sont extrêmes
  et les affects violents, sans ambivalence. Les
  objets sont idéalisés ou dangereux. La relation
  dobjet, relation du sujet avec son monde est
  instable, avec coexistence de plusieurs relations
  dobjet.
• )

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CLINIQUE
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Critères diagnostics (issus DSM IV)

• Efforts effrénés pour éviter les abandons réels
  ou imaginaires,
• Mode de relation interpersonnelles instables et
  intenses caractérisées par lalternance entre des
  positions extrême didéalisation et de
  dévalorisation,
• Perturbation de lidentité instabilité marquée
  et persistante de limage ou la notion de soi,
• Impulsivité,
• Répétition de comportements gestes ou menaces
  suicidaires, ou automutilation,
• Instabilité affective due à une réactivité
  marquée de lhumeur,
• Sentiment chronique de vide,
• Colères intenses ou inappropriées ou difficulté à
  contrôler sa colère,
• Survenue transitoire dans des situations de
  stress dune idéation persécutoire ou de
  symptômes dissociatifs sévères.

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Circonstances diagnostiques

• Les tentatives de suicide,
• Troubles thymiques dallure dépressive,
• Les troubles anxieux,
• Toxicomanie et dépendance,
• Les troubles du comportement alimentaire,
• Les manifestations psychotiques,
• Troubles dallure perverse,
• Les conséquences des conduites à risque,
• Les conduites médico-légales (bien que lauto
  agressivité soit la règle),

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Approche clinique

• Manifestations cliniques
• Angoisse
• Caractère spécifique car elle nest pas liée à un
  élément particulier (contrairement aux structures
  névrotiques), incontrôlable le plus souvent, elle
  est envahissante,
• Pauvreté et crudité de la vie imaginaire
  (subjectif)
• Vie fantasmatique et pensée pauvre, avec peu
  dassociation spontanées, et crudité de la vie
  fantasmatique, oscillant des représentations sans
  nuance dun extrême à lautre.

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• Relations interpersonnelles
• Instables et contradictoires, il y a une
  impossibilité à lambivalence, les images se
  succédant sans pouvoir se confronter, les
  relations sont discontinues, avec lalternance
  admiration/mépris,
• Image de soi
• Instable, oscillation entre inflation et
  dévalorisation de lestime de soi. Le déficit
  explique la nécessité du sujet à sappuyer sur
  lautre et la peur dêtre abandonner,
• Impulsivité
• Comportement sans réflexion préalable, avec
  incapacité à envisager les conséquences des
  actes. Rôle central dans les colères clastiques,
  ainsi que les conduites à risque.
• Symptômes psychotiques transitoires
• Transitoires, limités et atypiques, thématiques
  pérsécutoire et idées de référence, distorsion
  perceptives et dissociatives,

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Diagnostic différentiel

• Essentiellement les autres troubles de la
  personnalité
• Personnalités  Psychotiques  fugacité des
  symptômes psychotiques, pas dindifférence à la
  relation,
• Personnalité  Névrotiques  instabilité
  psychoaffective et impulsivité,
• Personnalité antisociale diagnostic difficile en
  raison de la fréquente comorbidité des troubles,
• Personnalité histrionique la différence
  essentielle est la gravité des actes
  auto-agressifs, la rupture violente des
  relations, et le sentiment chronique de vide,

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Formes cliniques

• Selon la gravité
• Va de la personnalité pathologique qui peut
  maintenir une insertion sociale, au trouble
  majeur se manifestant par une insertion sociale
  impossible et la répétition des troubles du
  comportement et des perturbations familiales
  massives,
• Selon les comorbidités
• Les comorbidités sont nombreuses (tout laxe I
  sauf la schizophrénie),
• On note les symptôme des autres troubles de
  personnalité du cluster B,

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Comorbidité

• La comorbidité avec les troubles de lhumeur est
  essentielle,
• En fonction de la présence de signes endogènes ou
  non de dépression, lorientation thérapeutique
  peut être très différente.

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Etat-limite et Suicide

• Trouble de personnalité avec le plus fort risque
  de suicide, 8 des DC dans cette population,
• Distinguer les conduites suicidaires des
  automutilations,
• Sexplique par Impulsivité, Faible estime de
  soi, fréquence des affects anxio-dépressifs et
  sentiment de colère, et la comorbidité avec les
  troubles fortement suicidogéne (dépression, abus
  de toxiques),
• Difficulté majeure pour le praticien souvent
  mis en présence de TS  dallure manipulatoire ,
  avec attitudes paradoxales des patients,

52
(No Transcript)
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Évolution

• Très compliquée à étudier,
• Début des troubles en général à la fin de
  ladolescence,
• Aggravation jusquà 30 ans, pic de mortalité,
• Stabilisation des troubles,
• Les facteurs de mauvais pronostic impulsivité
  majeure, comorbidités,
• Un sous-groupe particulier, décompensation
  tardive, associé aux troubles de lhumeur,

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Ethiopathogénie

• Augmentation de la fréquence des antécédents dans
  lenfance, en particulier violences physiques et
  sexuelles, séparation familiale, pertes précoces,
  échec du couple parental,
• NB
• Les violences physiques ou sexuelles ne sont ni
  nécessaires ni suffisantes, mais les carences de
  soins jouent un rôle central,
• Stabilité intrafamiliale transgénérationnelle du
  diagnostic,

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Thérapeutiques

• Pharmacologiques
• Symptomatiques
• Anxiolytiques majeurs (NLP et BZD Attention au
  risque de dépendance),
• Traitement ATD ou Antipsychotique en fonction de
  la symptomatologie associée,
• Visée anti-impulsive thymorégulateurs et ATD de
  type sérotoninergique,

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• Psychothérapie
• Psychanalyse indication possible mais résultat
  sous la dépendance de deux facteurs centraux le
  niveau de demande du sujet et la gravité des
  troubles,
• TCC basée sur les techniques de restructuration
  cognitive,
• Thérapie familiale souvent complexe mais parfois
  très bénéfique (en raison caractère
  transgénérationnel du trouble).

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• Approche institutionnelle
• Centrale, notamment lors dhospitalisation
  suite au passages à lacte (libre ou HDT,
  rarement HO), mais également dans le suivi
  ambulatoire (cf CMP),
• Essentiellement éviter de permettre la
  reproduction des mécanismes de clivage, et donc
  éviter la reproduction des interactions ou liens
  pathologiques produits par le sujet avec son
  entourage,
• Le clivage produit des dissensions dans la
  représentation des troubles chez les soignants,
  produit des conduites contradictoires dans le
  soin, implication thérapeutique directe,

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Conséquences

• Nécessiter de maintenir une juste distance avec
  les patients, ne pas faire reposer le soin de
  manière trop intense sur la relation
   affective  qui se crée obligatoirement dans la
  relation thérapeutique,
• Toujours resituer le soin au centre de la prise
  en charge,
• Parfois limiter les interactions avec
  lentourage,
• Comprendre le trouble permet dadapter la réponse
  thérapeutique,
• Éviter les jugements de valeur,
• Grande difficulté à prévoir un certain nombre de
  comportements, y compris TS dans les structures
  de soin, mais dépister certains  signes ,
  permet daccroître sa vigilance.

59
(No Transcript)