HAAVOJEN PARANEMISTA EDIST

1
HAAVOJEN PARANEMISTA EDISTÄVÄ RAVITSEMUS

• Merja Jäntti
• ravitsemussuunnittelija
• OYS
• 05.04.2011

2
SISÄLTÖ

• vajaaravitsemus
• ravitsemuksen merkitys ja ravinnontarve
• riskipotilaiden tunnistaminen ja ravitsemustilan
  arviointi
• tehostettu ravitsemus
• suun kautta
• letku- ja PEG-ravitsemus
• parenteraalinen ravitsemus

3
VAJAARAVITSEMUS

• tarvetta vähäisempi energian,
• proteiinin, vitamiinien ja kivennäis-
• aineiden saanti
• taustalla
• puutteellinen ravinnonsaanti
• suurentunut ravinnontarve
• huonontunut ravinnon hyväksikäyttö

4
VAJAARAVITSEMUKSEN YLEISYYS

• länsimaissa yleensä sairaudesta
• johtuvaa
• kansainväliset selvitykset, joissa
• kriteerinä BMI alle 20
• avohoito- ja sairaalapotilaat
• ortopediset 26-50
• neurologiset potilaat 30-60
• (Stratton ym. 2003)

5
VAJAARAVITSEMUKSEN VAIKUTUKSET

• kudosten ja elinten fysiologiset ja
• rakenteelliset muutokset
• lihaskudos, rasvakudos, sydän, keuhkot,
• suolisto, munuaiset, iho
• huonontunut vastustuskyky
• apatia, sekavuus, masennus
• taloudelliset vaikutukset
• 35-75 suuremmat kustannukset
• vajaaravitsemustilassa olevilla vrt. hyvässä
• ravitsemustilassa oleviin potilaisiin

6
VAJAARAVITSEMUSRISKIN JA RAVITSEMUSTILAN
ARVIOINTI

• VALIDOITUJA MENETELMIÄ ESIM.
• MUST / vajaaravitsemus riskin arvointi
• The Malnutrition Universal Screening Tool
• NRS / vajaaravitsemusriskin arviointi
• Nutritional Risk Screening
• MNA / vajaaravitsemusriskin arviointi
• Minimal Nutritional Assesment
• SGA / ravitsemustilan arviointi
• Subjective Global Assessment

7
RAVITSEMUSTILAN ARVIOINTI

• somaattinen, psyykkinen, sosiaalinen
• aspekti
• arvio ravinnonsaantiin vaikuttavista
• tekijöistä
• arvio ravinnon- ja nesteensaannista
• painonmuutokset, BMI
• habitus lihas- ja rasvakudoksen määrän
• arvio, iho, hiukset, kynnet, limakalvot
• gi-kanavan toiminta
• laboratorioarvot yksilöllisesti PVK, NTA,
• albumiini, prealbumiini, glukoositasapaino,
  lipidit, B12-vitamiini, fe-folaatti, urea, Pi,
  Mg

8
ENERGIAN, PROTEIININ, VITAMIINIEN JA
KIVENNÄIS-AINEIDEN TARVE

• Painehaavan ehkäisy hoito
• energiaa 30-35 kcal/kg/vrk (EPUAP 2004)
• proteiinia 1,0-1,5 g/kg/vrk (EPUAP 2004)
• arginiini !
• vitamiinit ja kivennäisaineet
• suositus suosituksen yläraja
• yksilöllinen tarve ravitsemustilasta riippuen

9
PROTEIINI

• energianlähde, 4 kcal / g
• solujen ja kudosten rakennusaine
• osmoottisen paineen ylläpitäjä
• ravinto- ja lääkeaineiden kuljettaja
• verisuoniston uudismuodostus
• kollageenin ja fibroblastien synteesi
• immuunivaste (makrofagit, lymfosyytit,
  leukosyytit)
• arginiini edistää proteiini- ja kollageeni-
• synteesiä sekä immuunivastetta

10
PROTEIINI

• perustarve aikuisella 0,8-1,0 g / kg / vrk
• aliravitsemus(riski)tilanteessa 1,0-1,5 g / kg /
  vrk
• esim. proteiinia g
• 6 dl maitotuotteita 20
• 100 g lihaa tai kalaa 20-25
• 1 kananmuna 7
• 4 vpl leipää 8
• 1 pulla, veteen tehty 3
• 2 dl puuroa 3
• 2 perunaa 2
• 1 dl sekavihanneksia 2
• yht. 65-70 g

11
RASVA

• energianlähde, 9 kcal / g
• solukalvojen sekä hormonien rakenneosa
• välttämättömät rasvahapot
• omega-3- ja 6-rasvahappojen tasapaino ja
• riittävä saanti tukevat verisuoniston
• eheyttä, ihon elastisuutta ja immuniteettia
• HIILIHYDRAATTI
• energianlähde, 4 kcal / g
• proteiinia säästävä vaikutus
• samoista ruoka-aineista myös kuitua
• hhn määrä ja laatu ? verensokeritaso

12
VITAMIINIT JA KIVENNÄISAINEET

• C-vitamiini tukee kollageenin muodostusta
• A-vitamiini vaikuttaa immuniteettiin
• E-vitamiini toimii antioksidanttina sekä
• ylläpitää solukalvojen rakennetta
• sinkki tukee immuniteettia, osallistuu
• vitamiinien aineenvaihduntaan ja solujen
  jakautumiseen
• rauta on osa hemoglobiinia, edistää hapen
  kuljetusta haava-alueelle
• kalsium ja D-vitamiini jos luusto- ja lihas-
• kuntoa tukemalla saadaan ehkäistyä
• murtumia, vältetään myös ikäihmisen elämänlaatua
  heikentävää haavainfektio-
• kierrettä

13
SAANTISUOSITUKSET

• SUOSITELTAVA SAANTI
• se määrä ravintoainetta, joka riittää
• pitämään yllä hyvää ravitsemustilaa lähes
• kaikilla terveillä ihmisillä (97,5 )
• SUURIN HYVÄKSYTTÄVÄ PÄIVÄSAANTI
• pitkäaikaisen saannin enimmäisraja, jonka
• ylitys saattaa aiheuttaa terveyshaittoja

14
(No Transcript)
15
SAANTISUOSITUKSETVRNK 2005

• suositus suurin hyväksyttävä
• saanti / vrk
• SINKKI 7-11 mg 25 mg
• C-VITAMIINI 75-100 mg 1000 mg
• A-VITAMIINI 700-1000 µg 3000 µg
• E-VITAMIINI 8-11 mg 300 mg
• RAUTA 9- 15 mg 25 mg

16
RAVINNONSAANNIN ARVIOINTIMENETELMIÄ

• ruokapäiväkirja
• 24 tunnin ruoankäyttöhaastattelu
• ravinnon- ja nesteensaannin seurantalomakkeet
• kotona kaapin sisältö

17
RAVITSEMUKSEN ONNISTUMISEEN VAIKUTTAA

• kipu
• pahoinvointi
• gi-kanavan toiminta
• suun kunto
• nielemiskyky
• nestetasapaino
• ruokahalu
• potilaan muut sairaudet
• potilaan ja läheisten asenteet
• taloudelliset tekijät
• sosiaaliseset tekijät

• ruoan koostumus
• ruoka-ainevalikoima
• täydennysravinto-
• valmisteiden valikoima
• ruokailuympäristö
• hoitavan henkilö-
• kunnan tieto, taito ja
• asenteet
• ruokapalvelun toiminta-
• edellytykset

18
ESIMERKKI 1. energiaa 1000 kcal, proteiinia 40 g

• 2,5 dl kaurapuuroa
• 2 tl voita
• lasi kevytmaitoa
• lasi mehua
• 1 dl kalakeittoa
• ½ lasia kevytmaitoa
• 1 dl kiisseliä
• lasi mehua
• 1 dl pinaattikeittoa
• 1 dl kevytmaitoa
• 1,5 dl jogurttia
• 1,5 dl vispipuuroa
• lasi kevytmaitoa

VRT. 75-vuotias nainen paino 50 kg, BMI
24 liikkuva potilas energiantarve 1500
kcal proteiinintarve 60-75 g
19
ESIMERKKI 2.

• LOUNASATERIA
• 2 perunaa
• 80 g lihaa tai kalaa
• ½ dl kermaviilikastiketta
• 1 dl keitettyä porkkanaa
• 1 dl vihersalaattia
• 1 rkl ranskalaista salaatinkastiketta
• 1,5 dl marjarahkaa
• 1 vpl ruisleipää
• 1 tl Oivariinia
• 2 dl rasvatonta piimää

20
ESIMERKKI 2. RAVINTOSISÄLTÖ

• ENERGIAA 800 kcal
• PROTEIINIA 34 g
• SINKKIÄ 4 mg
• C-VITAMIINIA 30 mg
• A-VITAMIINIA 585 µg
• OMEGA 3 0.5-2 g
• OMEGA 6 2-3 g
• E-VITAMIINIA 5 mg
• RAUTAA 3 mg

21
TÄYDENNYSRAVINTOVALMISTEET

• ravintosisällöltään yksipuoliset
• jauhemaiset proteiini- ja hiilihydraattilisät
• esim. Protifar, Resource Energia-jauhe
• MCT-öljy
• rasvaemulsiot, esim. Calogen
• ravintosisällöltään monipuoliset
• jauhemaiset, esim. Nutrison- ja Resource-
• täydennysjauhe
• juomat, vanukkaat, keitot ja soseet
• esim. Fresubin, Nutridrink, Cubitan, Resource
  Teho
• Runsaasti proteiinia sisältävät
  täydennysravinto-
• valmisteet voivat vähentää merkittävästi (25 )
  painehaavojen kehittymisriskiä ja saattavat
  edistää
• haavojen parantumista. (Stratton ym. 2005)

22
ESIMERKKI 1. täydennyksen jälkeen

• 2,5 dl kaurapuuroa 1 rkl maltodekstriiniä
• lasi mehua 1 rkl maltodekstriiniä
• lasi mehua 1 rkl maltodekstriiniä
• 1,5 dl jogurttia 1 rkl maltodekstríiniä 150
  kcal
• Calogen-rasvaemulsio aterioiden yhteydessä
• 10 ml x 3 tai rypsiöljy 5 ml x 3 150 kcal
• Täydennysravintojuoma 100 ml x 2
• 250-400 kcal
• proteiinia 20 g
• Vitamiini-kivennäisainevalmiste 1 x 1
• Energiaa 550-700 kcal
• Proteiinia 20 g

23
TÄYDENNYSRAVINTOVALMISTEET / ravintosisältövertai
lua / 200 ml

• perus- haavapotilaan valmiste v
  almiste
• ENERGIAA 250-400 250 kcal
• PROTEIINIA 18-20 20 g
• HIILIHYDRAATTIA 24-45 28 g
• ARGINIINIA ? 3 g
• SINKKIÄ 2.5-4.0 9 mg
• C-VITAMIINIA 26-38 250 mg
• A-VITAMIINIA 240-376 238 µg
• OMEGA 3 0.5 0.3 g
• OMEGA 6 2.4 1.6 g
• E-VITAMIINIA 4.5-8.0 38 mg
• RAUTAA 3.0-5.0 6 mg

24
KELA-KORVAUS /TÄYDENNYSRAVINTO-VALMISTEET

• PERUSKORVAUS 42
• 601 RAVINTOAINEIDEN, LÄHINNÄ RASVOJEN
• VAIKEAT IMEYTYMISHÄIRIÖT
• täydellinen mahalaukun poisto
• haiman kroonisen tulehduksen tai haiman
  poistoleikkauksen aiheuttama haiman
• eksokriininen vajaatoiminta
• kroonisiin maksa- tai sappitiesairauksiin
  liittyvät
• rasvojen ja rasvaliukoisten vitamiinien
  imeytymis-
• häiriöt
• ohutsuolen laajaan poistoleikkaukseen liittyvät
  tai ohutsuolta laajalti vaurioittavan tulehduksen
  kuten
• Crohnin taudin aiheuttamat rasvojen ja sappi-
• happojen imeytymishäiriöt

25
LETKURAVITSEMUS

• ravitsemus mahalaukkuun
• gastrostooma PEG
• perinteinen syöttöletkuravitsemus
• ravitsemus ohutsuoleen
• jejunostooma vatsanpeitteiden läpi
• naso-jejunaaliletku
• Riittävä, runsaasti proteiinia sisältävä /
  spesifinen
• letkuravitsemus saattaa edistää paine-
• haavan paranemista. Lisää tutkimusnäyttöä
• vielä tarvitaan. (Stratton ym. 2005)

26
LETKURAVINTOVALMISTEIDEN VAIHTOEHTOJA

• aloitusvalmiste 500 kcal / 1000 ml
• perusvalmisteet 1000 kcal /1000 ml
• kuitua 0-20 g / 1000 ml
• runsaasti energiaa ja/tai proteiinia sisältävät
• valmisteet 1250-1600 kcal /1000 ml
• proteiinia 60-75 g /1000 ml
• kuitua 0-20 g / 1000 ml
• erityisvalmisteet, esim. peptidivalmiste,
  haavapotilaalle tarkoitettu valmiste
• sairauskohtaiset valmisteet

27
LETKURAVINNON ANNOSTELU

• A. Jatkuva tai tauotettu infuusio
• lisäys siedon mukaan 5-20 mllla / tunti
• 1-2 päivän välein
• enintään 200 ml/tunti
• aloitusnopeus 10-30 ml/tunti (jejunaaliravitsemuks
  essa 10-20 ml/h)
• tauot yksilöllisesti, päiväsaikaan tai öisin
• letkuravintopumpun käyttö vähentää gi-oireita
• B. Bolusannostelu
• aloitus 50-100 mllla / ateriakerta
• enintään yht. 500 ml letkuravintovalmistetta
• vettä / 30 minuuttia
• sopii parhaiten potilaalle, joka syö myös
• suun kautta eikä ole vuodepotilas

28
SUONENSISÄINEN RAVITSEMUS

• glukoosipitoiset liuokset
• 5 glukoosia sisältävässä 200 kcal / 1000 ml
• glukoosia ja aminohappoja sisältävät liuokset
• perifeeriseen annosteluun sopivissa
  2-kammiopusseissa
• 400-500 kcal / 1000 ml
• 30-40 g proteiinia / 1000 ml
• glukoosia, aminohappoja ja rasvaa sisältävät
  liuokset
• perifeeriseen annosteluun sopivissa
  3-kammiopusseissa
• 600-1000 kcal / 1000 ml
• vitamiini-kivennäisainelisät liuoksen tyypistä
  riippuen

29
RAVITSEMUS ON KOKONAISUUS !

• TAVOITTEENA OPTIMAALINEN ENERGIAN
• JA SUOJARAVINTOAINEIDEN SAANTI
• potilaan painosta riippumatta
• moniammatillisena yhteistyönä
• yhteistyössä potilaan kanssa
• PROTEIINI kudokset, energia
• RASVA energia, välttämättömät rasvahapot
• HIILIHYDRAATTI energia
• NESTETASAPAINO
• VITAMIINI - KIVENNÄISAINETASAPAINO

30

• Enteral nutritional support in prevention
• and tratment of pressure ulcers
• A systematic review and meta-analysis
• Stratton R, Ek A-C, Engfer M, Moore Z, Rigby P,
  Wolfe R, Elia M.
• Ageing Research Rew 4(2005)422-450