Title: LER: Fisiopatologia
1LER Fisiopatologia
Fórum Nacional sobre o Fenômeno LER/DORT
- Ada Ávila Assunção
- Professora do Departamento de Medicina Preventiva
e Social - Fac. Medicina/UFMG
www fundacentro.sc.gov.br
2De onde falamos...
- A forma e a estrutura das sociedades humanas,
suas instituições e suas práticas afetam a
natureza das doenças humanas que ocorrem entre
seus membros - Os mecanismos por meio dos quais isso ocorre são
complexos, múltiplos e interatuantes - O paciente não precisa provar a sua patologia
para acreditar-se no seu sofrimento - O fenômeno dor músculo-esquelética relacionada ao
trabalho é controverso.
3LER
- resultado dos desequilíbrios entre as exigências
das tarefas e as margens deixadas pela
organização do trabalho para que o trabalhador,
na realização de suas tarefas, mobilize as suas
capacidades dentro das suas possibilidades
4DORT
- Uma síndrome clínica caracterizada por dor
crônica, acompanhada ou não por alterações
objetivas e que se manifesta principalmente no
pescoço, cintura escapular e /ou membros
superiores em decorrência do trabalho. - INSS/1998
5O surgimento das LER pode estar ligado à
- um conhecimento preciso e recente destas
patologias - uma demanda pela melhoria das condições de vida e
de trabalho - mudanças na organização do trabalho resultantes
da política de - aumento da produtividade
- melhoria da qualidade
- estoque zero
- o cliente é rei
6ANACT, 1999
7DETERMINANTES
Concepção dos equipamentos
Organização da produção
Ambiente físico
Contrato de trabalho
Organização do trabalho
Concepção das ferramentas
ANACT, 1999
8Principais localizações das Lesões por Esforços
Repetitivos
Musculo-tendinoso Funcional
Osteo-articular Compressão
Cervicalgias
Artroses
Síndrome do desfiladeiro torácico
Artrose
Tendinites
Síndrome do Túnel do cárpio Síndrome de Guyon
Epicondilite
Tenossinovites
Músculos Ligamentos Tendões
Discos, articulações
Meniscos Higromas
Tendinites
Nervo ciático
Adaptado de Meyer Dyevre Ada A. Assunção - UFMG
9LER - Dificuldades no diagnóstico
- Um mesmo indivíduo apresenta mais de uma
patologia - Um diagnóstico precipita o outro
- Os diagnósticos co-existem e diminuem o limiar
das manifestações dos quadros clínicos - Os sintomas dolorosos podem se desenvolver em
sítios assintomáticos devido aos efeitos da
compensação. - Moon, 1996
10LER não é uma entidade unívoca
- Os mesmos fatores de risco podem explicar quadros
clínicos distintos - Quadros clínicos semelhantes podem se originar de
fatores de risco diferentes - Os fenômenos músculo-esqueléticos não são os
únicos efeitos das condições de trabalho
apontadas como fatores de risco - São o resultado da interatuação de vários
elementos presentes nas situações de trabalho.
11LER
- Não resultam de lesões súbitas
- Resultam de traumatismos de fraca intensidade e
repetidos durante longos períodos sobre as
estruturas musculoesqueléticas normais ou
alteradas - Os sinais clínicos são variáveis. Em geral dor
associada de maneira mais ou menos pronunciada a
um desconforto no curso da atividade
profissional - Os gestos e movimentos estando na sua origem
podem encontra-se nas atividades profissionais e
extra-profissionais. - Ayoub Wittels (1989)
12 LER - História da dor
- Surge no curso da atividade de trabalho
- De maneira insidiosa
- Localizada
- Geralmente, o trabalhador considera a dor como
inerente à sua ocupação - Não é associada com alterações de humor
- Melhora com o repouso
- Piora nos picos da produção.
13Trabalho
esforços musculares intensos
trabalho repetitivo
posturas
contrações estáticas
atrito do tendão dilacerações na inserção
músculo-tendão
compressão do nervo
isquemia tissular
acúmulo de fadiga recuperação insuficiente das
contrações musculares
Tecido musculo-esquelético
aumento da pressão intramuscular aumento produção
de métabolitos tóxicos diminuição dos nutirentes
degeneração das fibras musculares inflamação dos
tecidos musculo-esqueléticos
diminuição da condução nervosa
LER
dor fadiga muscular edema
parestesias
(Assunção, 1998)
14Contração muscular
- aumento da pressão intra-muscular levando a
compressão dos vasos sangüíneos intramusculares - nutrição dos músculos ativos pode ser
temporariamente perturbada - principalmente quando o nível de força é elevado.
15Contração muscular
- Condições dinâmicas
- a circulação sanguínea só é afetada durante
breves instantes - as pressões rítmicas podem até favorecer a
circulação sangüínea - durante certos exercícios quando há contrações
com alongamento do músculo, as deformações e as
rupturas da linha Z podem surgir
- Condições estáticas
- déficit de oxigênio
- o músculo funciona em condições anaeróbicas
- a fadiga pode surgir
- esta fadiga está condicionada pelo repouso
- cuja duração deverá ser proporcional às pressões
sofridas
16Força e músculo
- Nível de força
- Duração da manutenção de uma postura ou de um
esforço - Rapidez na qual a meta deve ser atingida
- Características estáticas e dinâmicas da demanda
- Esforços extremos.
17 A energia mecânica do músculo
- A energia mecânica gerada na contração muscular é
oriunda do uso das reservas químicas de energia
do músculo - A energia desprendida nas reações químicas é
transferida para as substâncias protéicas actina
e miosina e, desta forma, ocorrem alterações de
posições nas moléculas, que por sua vez encurtam
as fibras musculares - O trabalho do músculo baseia-se, portanto, na
transformação de energia química em energia
mecânica.
18Modificações bioquímicas do músculo
hipersolicitado
- Acúmulo de lactatos
- Insuficiência de glicogênio
- Modificações das concentrações iônicas intra e
extra-celulares.
19As principais pressões que afetam o tendão
- Força de tração exercida pelo músculo
- Atrito
- Compressão contra os tecidos adjacentes durante a
passagem ao nível das articulações.
20Pressões sobre os tendões
- Esforço cisalhamento - O tendão pode ser
submetido a esforços de compressão que agem
perpendicularmente ao eixo de fibras - Isquemia - durante a compressão dos tendões da
coifa dos rotatores comprimidos sob o arco
córacoacromial e/ou dos vasos situados
anteriormente.
21- Uma abdução de 30 graus do ombro provoca uma
isquemia parcial nos vasos situados
anteriormente, os quais irrigam, entre outros, os
tendões - A insuficiência de líquido sinovial pode ser
devido à diminuição deste líquido pelas bainhas
ou à qualidade nutritiva desse líquido, como
conseqüência dos processos inflamatórios - Quando as perturbações perduram, as arteríolas e
as vênulas se hipertrofiam, o número dos
fibrócitos aumenta e o tecido conjuntivo
prolifera.
22Uso repetitivo
Trauma agudo
lesão
atividade
resposta inflamatória
fraqueza, rigidez
dor
repouso
Gross, Fetto Rosen 2000
23Estratégias individuais
Mudança dos modos operatórios
Estratégias coletivas
Repartição das operações
Fadiga Microtraumas Rupturas Alterações
isquêmicas Compressões
(Assunção, 1998)
24Associação Internacional para o Estudo da Dor
- Dor é uma experiência sensorial e emocional
desagradável, associada a dano tecidual presente
ou potencial, ou descrita em termos de tal dano
25Elementos da dor
- nocicepção - detecção da lesão tissular
- percepção da dor a partir dos estímulos dolorosos
- sofrimento ou dor psicológica - resposta negativa
induzida pela dor - condutas de dor - que o indivíduo faz e deixa de
fazer
26- Questão
- Por que as alterações do humor no curso dos DORT?
- Hipótese
- a dor da perda da saúde
- a dor da decepção ao ser excluída do ambiente de
trabalho - a dor do não reconhecimento
- a dor da humilhação no lócus da perícia médica -
precisa provar aquilo que aflige - doí porque dói e dói porque tem que provar que dói
27DOR
- é uma experiência
- é desagradável, sensitiva e emocional
- pode ou não estar associada com lesão dos tecidos
28A dor nas DORT pode se tornar crônica
- abuso de medicação
- ausência de proteção social ou ocupacional
- dificuldades financeiras
- afastamento das atividades pessoais e sociais
-
29Qualquer dor é acompanhada de ansiedade e do
impulso para escapar e terminar a sensação
sensação
emoção
30Componentes da experiência dolorosa
- lesão tecidual (real ou potencial)
- constituição da pessoa genótipo, fenótipo,
personalidade - ambiente físico
- ambiente cultural
- estado afetivo-emocional ansiedade e depressão
- significado simbólico no contexto das relações a
dor como linguagem - Riechelmann (2001)
31- fadiga muscular
- ou
- inflamatório sistêmico
- ou
- inflamatório localizado
- ou
- degenerativo mecânico
- ou
- dores difusas no corpo
32Fadiga muscular
Inflamatório localizado
Dores difusas pelo corpo metades esquerda e
direita acima e baixo da cintura
?
Inflamatório sistêmico
Degenerativo ou mecânico
33É difícil entender a dor crônica em trabalhadores
- Confunde o como e o porquê
- Não considera a subjetividade
- Melhor, abordar em termos de conexões
- Rever as concepções em empreendimento científico
subjacentes às propostas investigativas da LER
34É inaceitável
- 1 - Que o paciente tenha que provar a patologia
para que as instituições acreditem no seu
sofrimento - 2 - Ser negligente com as situações com fortes
exigências biomecânicas
35Conduta
- fazer um diagnóstico específico e preciso
- excluir as causas não profissionais da patologia
- analisar a história profissional do indivíduo
- investigar se os fatores de risco são importantes
e duradouros - pesquisar uma relação temporal entre os fatores
de risco presentes no trabalho e o aparecimento
ou agravo dos sintomas