Rsultats de la Greffe Rnale

1
Résultats de la Greffe Rénale

• Antoine Durrbach

2
Incidence de IRT

• Incidence gt 110 cas / Millions habitants
• 150 à 160 cas / millions Habitants
• Equivalent dans les différents pays dEurope et
  USA
• Surtout population gt 50 ans
• Causes de IRC varie
• Vasculaire
• DNID
• Coût thérapeutique le plus important des maladies
  chroniques
• Possibilités thérapeutiques
• Dialyse (Hémodialyse et Dialyse Péritonéale)
• Transplantation

18
3
13
28
3
Résultats Survie des Malades
Hemodialysis Renal transplant recipient General
population
100
10
1
Annual Mortality ()
0.1
0.01
0.001
2534
3544
4554
5564
6574
Age (years)
CVD cardiovascular disease Foley R, et al, Am J
Kidney Dis. 199832(Suppl 3)S112.
4
Survie des malades en Transplantation
5
Indication

• IRC
• Dialysée
• CCréat lt 25ml/mn
• Age lt 70-75 ans
• Etat Physiologique

6
First Living Donor Graft Survival by Year of
Transplantation, 1986-95
Years Since First Transplant
VII- 13
USRDS 1999
Adjusted for age, sex, race, and cause of ESRD
7
Rejets
8
Rejets

• Hyperaigu qqs min à qqs heures
• Humoral et immunisation
• Aigu accéléré qqs jours
• Humoral et cellulaire
• Aigu 5-7 jours plusieurs mois
• Humoral et cellulaire
• Chronique
• Humoral et cellulaire

9
REPONSE HUMORALE

• Anticorps activant le complément
• Xénoanticorps (1-3a Galactosidase)
• anti groupe sanguin (ABO)
• anti HLA CMH1 ou CMH2
• anti protéines des cellules endothéliales
  (Histocomptibilité mineure)

- Facteurs favorisants - Grossesse -
Transfusions - Transplantation antérieure
- Dépistage ACLT, CROSS MATCH
10
Cellules Infiltrant le Greffon

• Lymphocytes
• Lymphocytes CD4 (CMH2)
• Lymphocytes CD8 (CMH1)
• Lymphocytes NK
• Indépendant HLA --gt KIR
• Présentation dantigène et Inflammation
  (amplification)
• Macrophages IL1, TNF alpha
• Cellules dendritiques IL12, TNF alpha
• Polynucléaires
• Lymphocytes B Production danticorps

11
CIBLES THERAPEUTIQUES Prévention du Rejet
SAL anti IL2r
Stéroides
Inhibiteur de Calcineurine
Inhibiteur Synthèse des purines
12
Acute Rejection Rate by Year of Transplant in
First Year Post-Transplant
60
54.9
60
50
50
40
41.8
30
40
30.5
20
30
20.5
10
18.2
17.0
20
0
10
0
2000
1999
1998
1997
1996
1995
Year of Transplant
13
Mortalité
14
Mortalité Péri-opératoire
Wolfe et al, NEJM,1999, 341, 1725
15
Causes de DC après Transplantation rénale
USRDS 1st Kidney Transplants 19942000 (N
67,874)
USRDS United States Renal Data System
16
Cardiopathie en Transplantation Renale

• Les facteurs les plus importants sont
• Maladie Athéromateuse acquise avant la TR
• Coronaropathie
• Artérite des MI
• Pretransplantation Facteurs de risque
  cardiovaculaire
• HTA
• Dyslipémie
• Diabète
• Homocystinémie

17
Cardiopathie Ischémique

• Correction des Facteurs de Risque
• Tabac
• Dyslipidémie
• Diabète
• Traitement Agressif des cardiopathies
• Réévaluation Fréquente pendant la période pré-op

18
Les infections
19
Complications Infectieuses

• Bactériennes (30-50)
• Urinaires (30 à 50)
• Pulmonaires (10 à 15)
• Virales
• CMV (20-55)
• HSV- EBV (4-50)
• HHV8 (2-5) ? Kaposi
• BK Virus ? Dysfonction du Greffon
• levures (1-14)
• parasites (PCC 0-10)

20
Chronologie des infections
21
Infections Pulmonaires

• Bactériennes
• Pneumocoque (1à 10)
• Légionellose
• Haemophilus
• BK
• Virales
• Adénovirus
• CMV
• Parasitaires
• PCC
• Aspergilose

Franche lobaire aigue ou alvéolaire bilatérale
22
Pneumopathies

• Toujours grave (à traiter)
• Diagnostic nécessaire si signe de gravité
• Spécifiques
• Crachats induits
• Antigénurie urinaire (légionella)
• Lavage Brochoalvéolaire
• Prévention
• PCC Cotrimoxazole pendant 4 mois
• 1 comprimé Faible / jour
• Ou Dapsone ou aérosols pentamidine
• BK
• Si traitement antérieur surveillance
• Si traitement incomplet Rimifon

23
Complications Tumorales
24
Cumulative Risk of Diagnosis of Cancer 1963 to
Mar-2002
Australia and NZ
100
100
80
80
TR
(8,881)
60
60
cumulatif de cancer
Dialyse (30,892)
40
20
0
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Ans
25
Cumulative Risk of Diagnosis of Cancer Post
Transplantation 1963 to Mar-2002
Australia and NZ
Patients at Risk (8,881)
Years Post Transplant
26
Causes de Cancer chez les Transplantés

• Cancers Solides de Novo
• Non Viro induit (poumon, digestif, sein,
  prostate, ovaire, rein)
• pas daugmentation
• Viro-induit
• HPV ? peau
• HPV ? Vulve
• HHV8 ? Kaposi
• EBV ? Lymphome
• Hépatite C, B ? Carcinome Hépatique
• HTLV1 ?
• Lymphome ? EBV

27
Dysfonction Chronique
28
Survie des Greffons Rénaux
29
Dysfonction Chronique

• Toxicité des Inhibiteurs de la Calcineurine
• gt Développement de nouveaux Immunosuppresseurs
• Rejet Chronique
• Récidive de Néphropathie 10
• Terrain DVA (16,2) gt Cadavre (4)
• Nephropathie
• IgA (50) -gt HSF (20-30) -gt Good Pasture,
  Amylose (25)
• -gt GNMP (10-20) gt SHU (10-25) gt GEM (3-7) gt
  LED (1)
• Facteurs de Risque CardioVasculaire
• HTA
• Dyslipidémie

30
Conclusions

• TR réduit la mortalité vs dialyse
• Augmentation de la durée de vie des Greffon
  mais
• Toxicité des Inhibiteurs de la calcineurine
• Complications
• Liées à l immunosuppression
• Infectieuses
• Tumorales
• Cardiovasculaires
• Osseux

31
(No Transcript)
32
les complications ostéro-articulaires 

• Ostéoporose
• Ostéo-nécrose des têtes fémorales
• Facteurs favorisants
• Corticoïdes
• Age
• Sexe
• Durée de l IRC

33
Les complications métaboliques

• Les dyslipidémies (hypertriglycéridémies,
  hypercholestérolémies).
• Facteurs favorisants ciclosporine, rapamycine.
• Facteur de risque cardio-vasculaire et
  dysfonction chronique du greffon.
• Traitement régime /- hypolipémiants (Statine).
  
• Le diabète non insulino-dépendant 
• Facteurs favorisants prograf, Stéroides
• Parfois transitoire. Nécessite souvent de
  linsuline.
• Lhyperuricémie  Fréquente
• CI Imurel - Allopurinol gt mycophénolate mofétil

34
Complications des Médicaments

• Corticoides
• infectieuses bactériennes, HSV, diabète, osseux,
  virus B et C
• ImmunoThérapie
• immunisation (maladie sérique), infections
  bactériennes , lymphomes
• Inhibiteurs de la calcineurine
• - ciclosporine A neuro, hypertrichose,
  hyperplasie gingivale, lipides, rein
• - Tacrolimus diabète, rein
• Inhibiteurs des purines
• - Azathioprine hématologique, CMV, allopesie,
  cancers cutanés
• - mycophénolate hématologique, CMV, diarrhée

35
Evolution

• Amélioration de la survie, qualité de vie et des
  couts de prise en charge des maladies chroniques
• Amélioration
• Evaluer des Médicaments moins toxiques
• Evaluer des associations synergiques
• Explorer des nouveaux mécanismes
• Tolérance ?
• (arrêt de limmunosuppression au long court)
• Réduire les complications