Medicalizaci

1
Medicalización, invención de enfermedades y
manipulación de la evidencia Una mirada desde
el consultorio

• Dr. Martín A. Urtasun
• Primer Congreso Regional Iberoamericano
• WONCA Iberoamericana CIMF
• 2006

2
Sin conflictos de intereses que declarar.
3

• Cuidado vs mercado
• Responsabilidad del médico
• Algunos puntos para reflexionar
• Cómo relacionarse con los APM
• Podemos tener una educación médica independiente
  de la industria?
• Las Guías de Práctica Clínica en problemas
• El dilema de la prevención

4
(No Transcript)
5
Los APM

• El personal de las grandes compañías
  farmacéuticas se ocupa de
• 11 administración
• 22 Investigación
• 26 Producción y control de calidad
• 39 Marketing
• Del total de ingresos de las grandes
  farmacéuticas se destina
• 12 Investigación y desarrollo
• 17 Beneficios
• 30 Marketing y administración
• Del total de gastos de promoción el 56 se
  destina a muestras gratis y el 25 a los
  visitadores médicos.
• Fuente www.nofreelunch.org
• En Argentina hay aproximadamente un visitador
  cada 200 médicos (SAMF 2005).

6
Actitud de los residentes hacia la promoción
farmacéutica
Cuánto influyen los APM sobre las prácticas de
prescripción?
En mi caso
En otros médicos
Am J Med 2001110551
7
El rol de las fuentes comerciales en la adopción
de un fármaco nuevo

• Entrevistas a 124 médicos con práctica privada en
  2 áreas geográficas diferentes en Australia.
• 60 generalistas y 40 especialistas.
• Tasa de respuesta 60
• Fármaco objeto temazepam
• Las entrevistas se condujeron 13 meses después de
  su lanzamiento

Peay MY and Peay ER. Soc Sci Med, 1988261183-89
8
El rol de las fuentes comerciales en la adopción
de un fármaco nuevo (cont.)

• Cómo recibió la primera información sobre el
  fármaco?
• 68 de fuentes comerciales (40 a través de
  visitadores)
• 28 de fuentes profesionales (13 por revistas
  médicas)
• Cuál es el factor más influyente en la decisión
  de prescribir?
• 60 las fuentes comerciales
• 35 las fuentes profesionales
• Qué factores favorecieron la prescripción de la
  nueva droga?
• Recibir la visita del APM del laboratorio
  productor
• Recibir APM gt 1 vez/semana (vs lt 1 vez/sem)
• Obtener la 1ra información de fuentes comerciales
  (vs profesionales)
• Recibir muestras gratis

9
Uso personal de las muestras gratis por los
médicos y empleados del consultorio

• Encuesta a médicos y personal de una residencia
  de Medicina Familiar sobre el uso personal de las
  muestras gratis en los 12 meses precedentes.
  Respondieron 53/55
• Se utilizaron MG en 236 ocasiones 158 para uso
  personal y 78 para uso familiar
• Sólo 2 de los 53 entrevistados nunca habían
  aceptado muestras gratis en el año anterior
• El costo en el mercado de las muestras aceptadas
  ascendía a 10.000 dólares.

JAMA 1997 278141-3
10
Los APM conclusiones

• La industria realiza un enorme esfuerzo de
  marketing personalizado sobre cada profesional.
• Esta acción es eficaz y logra cambiar la
  práctica prescriptiva.
• El contacto con los APM, la lectura del material
  informativo que proveen y el uso de las muestras
  gratis predicen la adopción del nuevo
  medicamento.
• No es verdad que sólo afecte a los otros!

11
Educación médica la visión de la industria

• gt 60 de la EMC está financiado por la industria
  (JAMA 2003 289 2418)

La relación entre Educación médica (EM) y
Relaciones Públicas (RP) Tanto la EM como las RP
surgen de la necesidad de comunicarse mejor e
influir en el pensamiento y la práctica del
médico, para el beneficio final de la venta de la
marca. Aunque sigue habiendo diferencias clave
entre estas dos disciplinas, actualmente están
íntimamente mezcladas. Practical Guide to
Medical Education - Part One. www.pmlive.com
12
Educación médica la visión de la industria
Encuentros científicos y educativos
Relación con los medios de comunicación
Publicaciones sin revisión por pares
Reclutamiento y manejo de los líderes de opinión
Monografía del producto Formulario
Reuniones del comité de asesores
Publicaciones con revisión por pares
Educación médica
Relaciones públicas
Practical Guide to Medical Education - Part One.
www.pmlive.com
13

• Ejemplos de estrategias globales de RP
• Lleve a los médicos a percibir la enfermedad X
  como sub-tratada.
• Cree alerta sobre las necesidades insatisfechas
  en la enfermedad X.
• Cree insatisfacción del paciente con los
  tratamientos actuales.
• Movilice a los líderes de opinión para promover
  la revisión de las guías.
• Use la publicación de datos para promover
  campañas globales en los medios.
• Destaque el modo de acción y relaciónelo con un
  perfil superior de efectos adversos.
• Haga lobby con las autoridades para facilitar el
  proceso de aprobación.
• Destaque la carga de enfermedad y el costo del
  sub-tratamiento.

Practical Guide to Public Relations - Part Four.
www.pmlive.com
14
Las GPC en problemas

• Relaciones entre los autores de GPC y la
  industria farmacéutica (Choudhry et al. JAMA
  2002 287 612-617)
• Cuestionario enviado a casi 200 autores de GPC
  avaladas por sociedades norteamericanas o
  europeas respondió el 52.
• Autores Nº de compañías
• Alguna relación con la industria
  87 10,5
• Le han pagado viajes 53 5,4
• Honorarios por dar conferencias 64
  7,3
• Empleado o consultor de la industria 38
  5,7
• Posee acciones en la industria 6
  1,8
• 59 tenía relaciones con compañías cuyos
  productos eran considerados en la GPC.
• En el 95 de las GPC no se declaraban los
  conflictos de intereses.
• Cree que estas relaciones influyen en las
  recomendaciones?
• En mi caso sí 7 En mis coautores sí 19

15
No todas las GPC dicen lo mismo!

• Manuel DG y col aplican cinco guías nacionales
  para dislipemia a los datos poblacionales de FR
  en la población de Canadá.
• Para cada guía estiman
• tratado con estatinas
• Cuántas vidas se salvan

NZ 12,9
ATP III 24,5
BMJ 2006 332 1419
16

• Pero
• La guía ATP III no describe los conflictos de
  interés de sus autores. Posteriormente se supo
  que 8 de los 9 autores de la última revisión
  (2004) tienen lazos financieros con los
  fabricantes de hipolipemiantes.
  BMJ  2004329247,
• La guía de Nueva Zelanda describe los conflictos
  de interés de los autores. Hay 9 de los 30
  miembros del comité redactor con lazos con la
  industria.

17
El dilema de la prevención

• La prevención evoluciona
• La higiene griega alimentación,
  ejercicios,climas
• El siglo XIX agua potable y cloacas vacunación
• El siglo XX factores de riesgo individuales
• El factor de riesgo se vuelve enfermedad porque
  implica
• Una etiqueta hipertensión, dislipemia,
  osteoporosis, etc
• Consultas regulares al médico
• Análisis y otros estudios
• Medicamentos
• El límite del riesgo se va corriendo cada vez
  más
• Pre-HTA, pre-DBT, osteopenia, insuficiencia
  cardíaca tipo A, etc

18

• Cuáles son las consecuencias de etiquetar como
  enferma una proporción creciente de la población?
  Cuál es el límite?

19
IMC
Glucemia
TA Sistólica
Colesterol
Schwartz LM and Woloshin S. Changing Disease
Definitions Implications for Disease Prevalence.
Effective Clinical Practice, March/April 1999
20
Avanza la osteopenia
Porcentaje de mujeres caucásicas en USA para
cada categoría de la OMS
 Edad ? 25 50 65 80
Normal 84 66 40 10
Osteopenia (-1 a -2,5 DS) 15 33 40 35
Osteoporosis (lt -2,5 DS) 1 1 13 27
Osteoporosis c/fractura 1 1 7 27
http//courses.washington.edu/bonephys/opbmd.html
WHO
21
Cuáles son las consecuencias?

• VENTAJAS (a demostrar)
• Prevención del daño asociado a la enfermedad
  (está bien demostrada para el criterio
  aplicado?)
• DESVENTAJAS POSIBLES
• Etiquetado el diagnóstico de una condición
  afecta la calidad de vida.
• Efectos adversos de los medios diagnósticos y
  terapéuticos asociados a deterioro de la calidad
  de vida.
• Prioridades en competencia al multiplicar
  diagnósticos queda menos tiempo y recursos para
  cada uno.
• Aumento del gasto

22
El efecto etiquetado (labeling)

• Estudio clásico de Haynes RB et al. (NEJM 1978
  299 741-44)
• Se rastrea hipertensión en 5400 empleados de una
  fábrica hallando un 4,5 de hipertensos.
• Se evalúa el ausentismo laboral por enfermedad en
  el año previo y posterior al rastreo, comparando
  el grupo de los que ya se sabían hipertensos con
  los recién diagnosticados.

Ausentismo Año previo Ausentismo Año posterior Aumento
Se sabía hipertenso 5,4 dias 6,1 días 0,7 d NS
No se sabía hipertenso 2,7 días 8,4 días 5,8 d plt 0,01
23
Algunas propuestas
24
(No Transcript)
25

• Como relacionarse con los APM
• Si decide aceptar el encuentro con un
  visitador médico,
• hay maneras de optimizar el tiempo que le
  dedica.
• Tomar la dirección de la conversación desde el
  principio.
• Obtener la información que necesita sobre el
  fármaco, incluido su costo.
• Comprobar si está financiado por la seguridad
  social.
• Examinar los efectos indeseados y
  contraindicaciones.
• Pedir copias de las publicaciones referenciadas
  sobre eficacia y seguridad.
• Evaluar la calidad de las revistas en las que han
  sido publicadas tienen revisión por pares?
• Examinar la calidad de los métodos utilizados en
  los estudios.
• El nuevo fármaco tiene mayor eficacia, seguridad
  o conveniencia?

26

• Otros puntos importantes
• La mayoría de los fármacos nuevos no constituyen
  verdaderas innovaciones terapéuticas, sino lo que
  se llama fármacos yo también (me too).
• Su estructura química y su acción farmacológica
  se parecen mucho a las de otros productos
  comercializados, pero el perfil de efectos
  adversos todavía no se conoce bien y el precio es
  mucho mayor.
• No comenzar usando muestras gratis en unos
  cuantos pacientes o familiares y no basar sus
  conclusiones en los resultados de tratar a unos
  pocos pacientes.

27
Educación médica

• Las sociedades profesionales e instituciones
  médicas deben buscar fuentes alternativas de
  financiación.
• Evitar las actividades promocionales
  pseudoeducativas.
• Declaración de conflictos de interés de los
  expositores.
• Actividades educativas independientes de la
  industria.
• Si hay sponsors no deben determinar los temas
  ni los expositores, ni auspiciar presentaciones
  específicas.
• Se puede simplificar la organización de los
  eventos.

28
GPC y otras publicaciones

• Aprender a leer críticamente la literatura
  médica.
• Utilizar fuentes independientes de información
  sobre medicamentos y terapéutica.
• No aplicar a ciegas las GPC disponibles
  evaluar primero!
• Trabajar en las sociedades profesionales en la
  elaboración o adaptación de GPC con criterios
  rigurosos.

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El dilema de la prevención

• Evitar caracterizar como enfermo al que sólo
  tiene factores de riesgo.
• Incorporar solamente medidas de prevención que
  hayan demostrado beneficio indudable.
• Trasladar el mensaje preventivo desde el nivel
  individual del consultorio a la acción
  comunitaria, sobre la población a cargo.
• Los sociedades profesionales deben ser una fuente
  de información balanceada hacia los medios de
  comunicación.

30

• A medida que los intereses comerciales juegan
  un papel siempre creciente en orientar nuestra
  práctica hacia las últimas pruebas, drogas y
  procedimientos, los ideales de la medicina de
  familia combinar el arte y la ciencia de la
  medicina para la atención primaria continuada de
  los pacientes y de las familias- están siendo
  puestos a prueba cada vez más.
• como médicos de familia tenemos la
  responsabilidad profesional de ser menos ingenuos
  sobre la divergencia existente entre los mejores
  intereses de nuestros pacientes y los de las
  compañías farmacéuticas. Nuestros pacientes deben
  estar primero.
• John Abramson y Barbara Starfield. JABFP 2005
  18414-8

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(No Transcript)
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Algunas alternativas
Dr. Martín Cañás 2013
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Dr. Martín Cañás 2013
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Dr. Martín Cañás 2013
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Dr. Martín Cañás 2013
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Dr. Martín Cañás 2013
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Muchas gracias