LE RACHIS DORSO-LOMBAIRE

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LE RACHIS DORSO-LOMBAIRE
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• Principales lésions anatomiques
• fractures tassements
• - majorités des fractures du rachis lombaire ou
  dorsal avec un tassement sur la partie
  antérieure du corps vertébral où toute
  lépaisseur de la partie antérieure de la
  vertèbre
• - la structure ligamentaire postérieure est
  intacte
• - la partie postérieure du corps vertébral et du
  mur est intacte ce que est un facteur de
  stabilité du canal vertébral
• - le canal rachidien est indemne sans
  complication neurologique
• - le corps vertébral prend un aspect cunéiforme
• - il peut sagir dune chute dune échelle ou
  dun échafaudage avec des contraintes verticales
  sur la vertèbre
• fractures comminutives avec plusieurs fragments
• - elle intéressent la totalité du corps
  vertébral qui éclate en plusieurs morceaux
• - le mur postérieur est fracturé avec un risque
  de déplacement fracturaire dun fragment dans le
  canal médullaire qui aboutit soit à une
  compression médullaire qui est alors un bon
  pronostic, soit à une lésion médullaire
  irréversible
• - les pédicules vertébrales sont écartés ce qui
  est un facteur dinstabilité et qui peut être
  associé à des fractures de la lame vertébrale
• - risque évolutif
• - écrasement progressif du corps
  vertébral avec une cyphose fracturaire et un
  risque algique important
• - aggravation de la saillie dun
  fragment osseux dans le canal médullaire qui peut
  être responsable de troubles neurologiques,
  moteurs et sensitifs

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• fractures luxation
• - elles interviennent le plus souvent sur un
  rachis thoracique avec des lésions anatomiques
  étendues
• - fractures de la stabilité du corps vertébral
  avec section complète du disque et fracture de
  larc postérieur ou bien luxation entre les deux
  arcs et rupture de tous les éléments stabilisants
  la vertèbre (ligament inter-épineux,
  inter-scapulaire et postérieure)
• - possibilité de cisaillement de laxe
  médullaire dû à la fracture
• - risque daggravation du déplacement qui est
  majeur
• fractures par flexion / distraction du rachis
  lombaire
• - il sagit de lésions rares dans lesquelles le
  trait de fracture horizontal qui intéresse les
  2/3 postérieurs de la vertèbre avec une section
  de lapophyse épineuse, de lapophyse transverse,
  de la lame et du pédicule (un peu comme un coup
  de scie sur la vertèbre)
• - les structures ligamentaires postérieures
  peuvent être atteintes sil sagit dune fracture
  étagée
• - ces fractures sont secondaires à une traction
  appliquée sur la partie postérieure de la colonne
  (accident avec le ceinture de sécurité)
• - fracture stable mais à immobiliser
  impérativement
• Les formes topographiques
• T12 L1
• - plus de la moitié des fractures siègent à ce
  niveau et on a une rotation avec une perte
  possible de mobilité
• - différentes mobilités entre le rachis
  thoracique et le rachis lombaire ce qui induit un
  mauvais haubanage musculaire au niveau de T12
  L1 avec en cause un psoas
• - survient lors dune chute jambe tendue où le
  psoas est un étirement

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• changement dorientation des articulaires
  postérieures
• - thoraciques entre T1 et T10, les
  déplacements dans les fractures sont modérés car
  le grill thoracique stabilise le tout, mais le
  risque neurologique est maximal
• - lombaires le risque neurologique diminue
  mais le risque radiculaire est accru
• Les différents types de traitement
• traitement fonctionnel sans réduction
• - le cas dutilisation il est utilisé dans le
  cas des fractures tassements isolées, stables et
  sans gravité et dans ce cas le tassement doit
  être inférieur à 50 de la hauteur de la
  vertèbre ou dune cyphose inter-vertébrale à 15
• - méthodes
• - éviter les contraintes donc placer en
  décharge active le mur antérieur fracturé jusquà
  consolidation
• - période de DD denviron 10 jours suivi dun
  premier levé sous couvert dun corset léger à but
  antalgique réalisé en position neutre de la
  lordose vertébrale
• - consolidation à 3 mois
• traitement orthopédique par plâtre de Bohler
• - avantage coût faible mais lourdeur du plâtre
• - concerne
• - fractures tassement isolées, stables avec un
  tassement qui peut être supérieur à 50 de la
  vertèbre ou une cyphose inter-vertébrale
  supérieure à 15
• - les fractures comminutives avec mur
  postérieur intact
• - fracture étagée

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• - principes
• - mise en lordose du segment atteint et
  confection dun corset ou dun plâtre avec 3
  appuis
• - un au niveau du segment fracturaire
• - un au niveau sternal
• - un au niveau du bassin avec une fenêtre
  abdominale
• - le tout pendant 3 à 4 mois précédé dune
  période de décubitus dorsal et dune remise en
  charge progressive du patient et dune
  consolidation entre 4 et 6 mois
• traitement chirurgicale
• - concerne
• - les fractures tassements étagées avec des
  tassements majeurs
• - fractures luxation avec atteinte de larc
  postérieur (chirurgie stabilisatrice)
• - si troubles neurologiques et si la réduction
  de la cyphose est supérieure à 20
• le matériel
• - plaque de Roy Camille vissées dans les
  pédicules vertébraux
• - tiges de Harrington fixées après une traction
  vertébrale et associées à une contention par
  corset qui est mis en place pendant 4 mois et le
  matériel peut être retiré entre 10 et 18 mois
• - le matériel de Cotrel Dubousset
• - montage de tige métallique fixée sur chaque
  vertèbre et crochetée
• - chirurgie lourde mais améliore la stabilité
  en rotation avec un corset thermoformé pendant
  3 semaines et ablation du matériel entre 12 et 18
  mois

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• Objectifs de la rééducation
• Surveiller et entretenir
• - létat cutané
• - la fonction respiratoire
• - la fonction digestive
• Protéger le rachis
• - en obtenant une poutre composite rachidienne
  sur une position corrigée en lordose
  inter- vertébrale, et ceci pour diminuer les
  contraintes imposées à la partie antérieure de la
  vertèbre du segment vertébral
• Réadaptation
• - en faisant acquérir au sujet une autonomie
  maximale à chaque évolution du traitement
• Sécuriser le patient
• - sur le plan psychologique
• - et en essayant de diminuer ses contraintes
  sur la perturbation de son schéma corporel
• Ajuster le traitement de rééducation en fonction
  de la règle de non douleur.
• Éviter le déconditionnement neuro-musculaire
  secondaire ou traumatique à lalitement ou à
  labsence dentraînement.

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• Les grands plans de la rééducation
• Période non pliable le rachis ne bougera pas
• - en DD
• - remise en charge
• Période pliable récupère la mobilité
• - phase de mobilité rachidienne contrôlée
• - phase de mobilité rachidienne libre au-delà
  de la période de consolidation
• Rééducation en phase non pliable de DD de J0 à
  J10-15
• principes
• Mis au repos le plus stricte le plus court
  possible et en fonction de la douleur.
• objectifs
• Installation du patient
• - au lit en DD strict sur un plan fixe avec
  alignement des ceintures (semi assis interdit)
• - les retournements monobloc sous couvert de
  une voire de deux personnes

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• PC de la douleur EVA
• - le patient doit être médicalisé
• - massage en peigne au niveau des intercostaux
• - effleurage au niveau des ceintures
• - électrothérapie antalgique à distance du
  foyer de fracture mais pas de froid
• PC articulaire
• - autorisé par le médecin mobilisation
  passive du MS et du MI ou active aidée en évitant
  de dépasser 30 à 60 de flexion de hanche si
  fracture lombaire
• - travail de façon infra-douloureuse
  technique desquive inférieure (creuse le dos au
  niveau du lit)
• PC musculaire ou neuro-musculaire
• - sollicitation ou irradiation du plan
  postérieur, soit à partir des MS, soit à partir
  des MI, à partir des talons et de façon
  symétrique
• - contrôle postural de la ceinture scapulaire
  en abaissement, rotation externe et abduction de
  lomoplate
• - travail des abdos par irradiation des MS et
  des MI en course externe et en statique, et en
  infra-DL
• - PC du rachis cervical avec un travail
  occulo-moteur
• PC fonctionnelle
• - apprentissage du retournement monobloc en DD
  et en DL pour soulager les points dappui
• - translation des points dappuis

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• Rééducation en phase non pliable de remise en
  charge du patient de J15 à J45-60 de
  pré-consolidation osseuse à la radio
• principes
• - remise en charge dès diminution du phénomène
  antalgique par verticalisation progressive avec
  port de contention
• - travail en lordose dorso-lombaire en décharge
  puis en charge avec sollicitations musculaires
  statiques et symétriques
• moyens et techniques
• PC de lautonomie
• - verticalisation par le protocole habituel à
  partir de plan incliné avec respect des consignes
  du service (ex port de bas de contention)
• - DD ? DL en monobloc
• - levée, soit le lit est haut et le levé se
  fait sans flexion de hanche, soit le sujet se
  place en DV donc en lordose donc 0 contrainte
  sur le rachis et il pousse sur ses avant-bras ou
  sur ses jambes
• - travail de la marche
• - travail des fentes
• PC antalgique
• - idem phase précédente
• - éviter le chaud sur le foyer de fracture

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• PC posturale et musculaire
• - idem phase précédente avec intensification du
  travail en DD dans laxe des diagonales de Kabat
  pour travailler le tonus postural postérieur
• - travail des abdos en statique et en course
  externe
• - en charge avec utilisation de la
  balnéothérapie à haute dose
• - travail de la position assise haute avec des
  poussées symétriques stabilisatrices et des
  poussées au niveau des MS en travaillant la
  lordose ?
• PC fonctionnelle
• - apprentissage de la position assise sur un
  siège haut
• - adaptation du mobilier
• - apprentissage du ramassage des objets au sol
• - augmentation du périmètre de marche avant et
  latéral
• - augmentation de la durée de la marche
• - peut faire le travail du vélo si la selle est
  haute sous couvert du corset avec un guidon
  adapté
• - travail du MS en position détirement
• - fangothérapie et physiothérapie

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• Rééducation en phase pliable avec contrôle des
  mouvements en pré-consolidation osseuse de J60 à
  J90 soit en centre ou en activité libérale
• principes
• - en phase de transition sur un rachis
  verrouillé en protection et sur un rachis libre
• - la progression des exercices dépend de 4
  critères
• - indolence du patient
• - secteur de mobilité en extension du rachis
  puisquil faut respecter la non contrainte
• - inclinaison latérale
• - rotations et mouvements combinés
• - flexion complète antérieure interdite à cette
  phase
• - exercices de mobilisation qui doivent être
  réalisés à distance ascendante ou descendante de
  manière globale ou de manière spécifique sur un
  secteur verbal
• - utilisation de la balnéothérapie
• moyens et techniques
• PC antalgique et trophique
• - idem mais plus ciblée

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• PC articulaire
• - massage de mobilisation de lensemble du
  rachis avec association de contraction
  isométrique en DD
• - massages proximo-distaux et disto-proximaux
  en convergeant vers la région lésée
• - massage de la ceinture scapulaire avec
  rétropulsion induisant une rotation et une
  extension puis une antéposition de la ceinture
  scapulaire
• - massage de la ceinture scapulaire avec
  élévation de la ceinture scapulaire inclinaison
  rachidienne
• - idem au niveau de la ceinture pelvienne
• - massage de dissociation des ceintures avec
  étirement du carré des lombes
• - travail de mobilité en décharge
• - respect de la chirurgie stabilisatrice
• - mobilisation sur ballon de Klein avec
• - un travail contrôlé de la mobilité
• - exercice de restauration de la mobilité
  articulaire sur ballon de Klein
• PC musculaire et neuro-musculaire
• - travail du Q en fonction de la localisation
  de la hanche
• - travail en position assise avec respect de la
  flexion inférieure à 90 pour une flexion
  lombaire et travail assis sur plan stable ou
  instable (Freeman ou Klein) avec un bassin
  stabilisé par une RE et une flexion bilatérale
  de hanche
• - auto-grandissement actif plus ou moins
  associé à des poussées de stabilisation
• - travail de Kabat des MS et des MI en
  respectant les amplitudes de la hanche avec une
  résistance modérée pour un travail dendurance
• - travail en course externe du psoas jambe
  par rapport au tronc en infra-DL si on souhaite
  travailler le tronc par rapport aux jambes, il
  faut le faire en position assise haute

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• PC fonctionnelle
• - exercices de vigilance rachidienne
• - sevrage du corset avec une poutre composite
• Rééducation en période pliable de mobilité
  rachidienne libre à 3-4 mois
• principes
• - retrouver une mobilité indolore rachidienne
• - éduquer le patient à une vigilance rachidienne
  et un contrôle de cette poutre composite
• - orientation fonctionnelle
• moyens et techniques
• - assouplissement rachidien
• - technique globale et segmentaire en DL où il
  va falloir restaurer une mobilité
• - exercices détirement de tous les muscles
• - utilisation des exercices en quadrupédie
• - travail à partir du ballon de rééducation en
  asymétrique pour restaurer une mobilité
  particulière
• - mobilisation avec un travail dynamique du
  rachis comme résistance du plan postérieur
• - travail de renforcement musculaire du MI

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• Adaptation aux formes cliniques
• programme adapté selon
• - la topographie de la fracture
• - le traitement initial
• - la présence ou non de lésions associées
• - létiologie
• - lactivité socio-professionnelle
• la topographie
• Fracture du rachis dorsal
• - la marche et la position assise sont à
  acquérir en phase 2
• - plus la fracture est haut située, plus la
  mobilité doit être prudente
• - la cyphose localisée est augmentée mais le
  maintient postural est peu augmenté
• - les exercices de ventilation doivent être
  inclus dans les exercices et lévacuation se fait
  par spirométrie et en mesurant le périmètre
  thoracique
• - proposer des exercices détirement des
  muscles antérieurs qui sont le petit pectoral et
  le trapèze supérieur

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• Fracture du rachis lombaire
• - plus la lésion est basse et plus la mobilité
  de la hanche en flexion est ample
• - la marche se fait sous couvert de cannes
  anglaises au départ
• - la station assise est autorisée lorsquil y a
  obtention dune mobilité minimale lombo-pelvienne
  et infra-DL
• - préconiser de sasseoir sur un siège haut ce
  qui permet déviter la rétroversion du bassin qui
  est un facteur de contrainte sur la vertèbre
• - préconiser la station assise à califourchon
  qui permet déviter la rétroversion du bassin
• - siège bas et mou interdit
• - rehausser le siège des toilettes et à moyen
  terme, aggravation de la douleur de type
  sciatique ou lombalgie basse qui peuvent être
  invalidante
• Le traitement initial
• Si traitement fonctionnel on peut raccourcir
  le calendrier à 4 phases.
• Si traitement orthopédique lorsque le patient
  est sous corset, vérification de la ventilation
  et travail à distance du foyer de fracture pour
  le renforcement musculaire.
• Si traitement chirurgical respect du protocole
  chirurgical qui va augmenter le délai des phases
  jusquà 6 mois.
• Étiologie
• - fracture traumatique protocole vu
• - fracture suite à un néo ou des métastases
  verbales ? protocole fonctionnel au niveau de la
  marche et antalgique
• - au niveau de lactivité socio-professionnelle
  et sportive remettre le patient en activité que
  si absence de douleur en charge et aux mouvements
• - tout ce qui est rachialgie résiduel