PENGAMBILAN SEJARAH

1
PENGAMBILAN SEJARAH KLINIKAL METODOLOGI
2
Objektif Am

• Am
• Memberi pengetahuan serta mendedahkan kepada
  pelatih berkaitan dengan kaedah pengambilan
  sejarah untuk kes MSS dan seterusnya
  mensimulasikan prosidur pengambilan sejarah
  pesakit / mangsa.

3
Objektif Spesifik

• Menerangkan tujuan pengambilan sejarah pesakit
• 2. Menjelaskan empat prinsip konsep pengambilan
  sejarah pesakit
• 3. Menghuraikan pengambilan sejarah pesakit dalam
  konteks data pesakit, aduan utama, sejarah
  pesakit kini, sejarah penyakit lalu, sejarah
  pembedahan lalu, penyakit keluarga, sejarah
  ubatan sejarah sosial (pola kehidupan)

4
TUJUAN PENGAMBILAN SEJARAH

• Untuk memperolehi maklumat fakta berkaitan
  dengan keadaan, masalah , kecederaan penyakit
  yang dialami oleh pesakit bagi menyokong dan
  membantu di dalam membuat diagnosa provisional
• Untuk merangka tindakan lanjut yang perlu
  dikendalikan ke atas pesakit / mangsa
  penyiasatan pengurusan / rawatan

5

• PRINSIP KONSEP
• Diagnosa tepat bergantung
• Pengetahuan anatomi
• Sejarah pesakit yg tepat padat relevan,
  berkaitan bermaklumat
• Pemerhatian rapi - ? mata
• Pemeriksaan menyeluruh
• (Perbandingan)

6

• 2. TUJUAN PENILAIAN LENGKAP
• Memahami jelas masalah pesakit
• Asas fizikal - simptom (aduan)
• 3. KAEDAH PENILAIAN
• S Subjektif (sejarah pesakit)
• O objektif (pemerhatian)
• A- Assessment (pemeriksaan)
• P- Plan (cadangan seterusnya

7

• 4. CIRI-CIRI PENILAIAN LENGKAP
• i. Sejarah pesakit
• ii. Pemerhatian
• iii. Pemeriksaan
• iv. Ujian khusus
• v. Reflek agihan kutaneaous
• vi. Pergerakan fungsi sendi
• vii. Palpasi
• viii. Pemeriksaan radiograph

8

• 4.i.i. SEJARAH PESAKIT
• (Komponen)
• Data pesakit, aduan utama, sejarah perubatan /
  penyakit kini, penyakit lalu, pembedahan, sejarah
  penyakit keluarga, sejarah ubatan sejarah
  sosial, peka ke atas cerita pesakit
• Tumpu _at_ satu perkara dahulu
• Ulang aduan / sejarah pesakit

9

• Objektif mengambil sejarah
• i. Menentu jenis pesakit
• ii. Rawatan telah diterima
• iii. Ciri kecederaan
• iv. Penyakit / kecederaan kini
• v. Rawatan keputusan
• vi. Sejarah perubatan lalu
• Penyakit / pembedahan
• Kecederaan
• Alahan

10

• vii. Sejarah sosial - Pola
  kehidupan
• viii. Jalinkan raport dgn pesakit
• ix. Ambil sejarah dlm rentetan
  yg sesuai
• x. Tentukan pesakit mengadu
  masalahnya
• xi. Tentukan soalan mudah
  difahami
• xii.Tanya satu soalan _at_ satu
  masa perolehi satu jawapan utk satu
  soalan

11

• CONTOH CONTOH SOALAN
• Umur pesakit
• Banyak keadaan berlaku _at_ umur tertentu contoh
• i.i. Penyakit legg- Perthes
• (Osteochondritis) kes
• kanak dewasa
• I.ii. Keadaan degeneratif
  (Osteoartritis Osteoporosis) kes orang
  tua.

12

• 2. Pekerjaan pesakit
• Ketegangan otot jarang berlaku _at_ buruh kasar.
  Buruh mudah terdedah _at_ kecederaan
• 3. Kesakitan
• Adakah kejadian berlaku tiba-tiba atau
  perlahan-lahan. Menjadi teruk.

13

• 4. Ciri Masalah
• Pernah berlaku dulu ?. Lokasi asal. Adakah
  menjalar. Tempuh masa sembuh ?. Rawatan diberi
  ?. Masalah kini sama dgn dulu?
• 5. Fakta Kecederaan
• Mekanisma Kecederaan, bhg anggota yg cedera.
  Tempuh masa utk masalah berkembang / teruk,

14

• 6. Tempuh masa masalah dialami. Jangkamasa /
  kekerapan simptom.
• 7. Keterukan, jangka masa kekerapan kesakitan
  meningkat/menurun/statik.
• 8. Kesakitan tetap / berkala.
• 9. Lokasi kesakitan pertama kali.
  Berpindah/menjalar. Pergerakan menimbul
  kesakitan. Fakta memudarat / melegakan.

15

• 10. Faktor berkaitan kesakitan
• Berkaitan dgn rehat, aktiviti, postur
  tertentu, fungsi visceral masa.
• 11. Jenis/pola kesakitan.
• Tajam, jelas membakar serta menyusup. Rasa
  di dlm, membosan setempat. Menjalar melebar,
  semut-semut tidak tentu hala, setempat
  terujuk ke kawasan lain .

16

• 12. Masalah sendi koyak meniscus
• Kaku, tak stabil
• 13. Perubahan iskaemik
• Perubahan warna _at_ anggota, kehilangan bulu,
  keabnormalan kuku.

17

• Bila ambil sejarah tentukan
• i. Ambil rawatan steroid tempuh
• ii. Simptom pengsan, vertigo, hayal, hilang
  keseimbangan masalah neurologikal.
• iii. Sejarah pembedahan

18

• 4.i.ii. PEMERHATIAN
• Perhati gaya bergerak, postur umum, tingkah laku,
  sikap kesanggupan bekerjasama
• Dedahkan pesakit dan perkara perlu diperhatikan
• i. Kecacatan nyata-
• ii. Kontour penulangan
• iii. Kontour tisu lembut susut
• iv. Posisi anggota sama/simetrik

19

• v. Warna tekstur kulit (keanjalan)
• vi. Parut lama (pembedahan)
• vii. Krepitus dlm sendi
• viii.Kepanasan/kembang/kemerahan
• ix. Keadaan pesakit psaikologi
• x. Expresi muka kurang tidur
• xi. Pergerakan normal / abnormal

20

• 4.1.3. PEMERIKSAAN (PRINSIP)
• Periksa bhg normal dahulu
• Pergerakan aktif , pasif isometrik (sequence)
  dilakukan
• Pergerakan menyakitkan (akhir)
• Beri tekanan dgn berhati-hati.
• Semua pergerakan diulang-ulang
• Pergerakan isometrik dilakukan dgn sendi dlm
  posisi neutral

21

• Pergerakan pasif / ujian
• ligamentous perhati darjah
• kualiti pembukaan.
• Ujian myotome setiap kontraksi
• ditahan selama 5 sec
• Pemeriksaan lain dermatome
• refleks.

22
Pemeriksaan

• Lakukan pemeriksaan bersistematik
• Bandingkan kedua bhg anggota
• Tumpu pemeriksaan satu aspek _at_ satu ketika

23
INGAT YA

• DIAGNOSA YANG TEPAT DAPAT DITENTUKAN DENGAN
  MENGAMBIL SEJARAH YANG OBEJEKTIF, SUBJEKTIF,
  TEPAT, PADAT, RELEVAN BERKAITAN BERMAKLUMAT
• DIAGNOSA YANG TEPAT JUGA DISOKONG DENGAN PENEMUAN
  PEMERIKSAAN FIZIKAL YANG BETUL BERSISTEMATIK

24
INGAT YA

• Pesakit adalah manusia bangkai bernyawa
• Mereka bukan pengemis utk bantuan wang ringgit
  makanan daripada anda
• Mereka perlukan pertolongan untuk mendapatkan
  rawatan kelegaan ke atas masalah kesihatan
  (definisi WHO ?)

25
INGAT YA

• AKU JANJI ANDA
• AMALKAN BUDAYA KORPORAT
• AMALKAN KEMAHIRAN LEMBUT KEMAHIRAN
  BERKOMUNIKASI BERINTERAKSI SESAMA MANUSIA
• UBAT BUKAN PENENTU UNTUK MEMULIHKAN MASALAH
  PENYAKIT PESAKIT.
• INGAT YA. PESAKIT SELAMAT ANDA PUAS HATI BERJAYA.