MORTALIT

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MORTALITÀ NEL TRAUMA

• I picco secondi o pochi minuti dal trauma
  lesioni non compatibili con la vita. Picco
  riducibile solo con misure preventive del trauma.
• II picco da pochi minuti ad alcune ore
  lesioni potenzialmente letali (es. emorragiche o
  neurologiche) che possono essere controllate con
  un trattamento tempestivo.
• III picco giorni o settimane dal trauma
  mortalità da sepsi o sindrome da scompenso
  multiorgano. Si può ridurre applicando tutte le
  conoscenze mediche più moderne.

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Fattori di morte o aggravamento nel trauma

• Ipossia e ipercapnia per ostruzione vie aeree o
  ipoventilazione
• Ipoperfusione cerebrale da ipovolemia o
  ipotensione
• Diagnosi inaccurata
• Gestione iniziale impropria
• mancato trasferimento a centri specializzati

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Soccorso a vari livelli

• Unita di primo livello e terapia preospedaliera
• Unita di emergenza ospedaliera
• Rianimazione e terapia intensiva
• Riabilitazione

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Primo soccorso extraospedaliero

• A B C della rianimazione.

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AAIRWAY ASSICURARE PERVIETA VIE AEREE E
CONTROLLO IMMOBILITÀ COLONNA CERVICALE.

• CAUSE OSTRUZIONE CORPI ESTRANEI, LINGUA,
  FRATTURE MANDIBOLA , LARINGE , TRACHEA.
  
  
  
• TRATTAMENTO INIZIALE MANTENERE IMMOBILITÀ
  CERVICALE ( 2 SOCCORRITORI PER CASCO
  MOTOCICLISTA), SOLLEVARE MANDIBOLA, LUSSARE
  MANDIBOLA, INSERIRE CANNULA DI GUEDEL,
  CANNULA NASO-FARINGEA, (COPA?), (MASCHERA
  LARINGEA?).
  LARINGOTOMIA INTERCRICOTIROIDEA
• TRATTAMENTO DEFINITIVO INTUBAZIONE
  ORO-NASOTRACHEALE, TRACHEOTOMIA

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CAUSE DI IPOVENTILAZIONE NEL TRAUMATIZZATO

• TRAUMA CRANICO
• PNEUMOTORACE IPERTENSIVO
• VOLEE TORACICA
• CONTUSIONE POLMONARE
• EMOTORACE MASSIVO

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TRATTAMENTO IPOVENTILAZIONE

• RESPIRAZIONE BOCCA A BOCCA (meglio
  bocca - maschera facciale tascabile).
• PALLONE DI AMBU.
• VENTILAZIONE MECCANICA

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C CIRCULATION

• OBIETTIVO IDENTIFICARE UN ARRESTO DI
  CIRCOLO .
• IDENTIFICARE LO STATO DI SHOCK (INTESO COME
  QUALSIASI STATO DI INADEGUATA PERFUSIONE ED
  OSSIGENAZIONE DEI TESSUTI).
• TRATTARE L ARRESTO DI CIRCOLO MASSAGGIO
  CARDIACO ESTERNO, DEFIBRILLAZIONE , SOSTEGNO
  FARMACOLOGICO DEL CIRCOLO
• TRATTARE LA CAUSA DELLO SHOCK.

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Al Dipartimento di Emergenza

• Valutazione delle funzioni vitali mentre si
  proseguono le manovre rianimative (ABC) e si
  stabilizza il paziente.
• Esame secondario dettagliato che deve portare ad
  una valutazione diagnostica delle lesioni e
  conseguente
• programma terapeutico definitivo.

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Monitoraggio nel politraumatizzato

• ECG, pulsoossimetro, capnografo,
• monitoraggio P.A., diuresi.

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Cause di ipotensione persistente

• Emorragia non diagnosticata
• Pneumotorace- emotorace
• Tamponamento cardiaco
• Embolia gassosa
• Lesione midollo spinale
• Acidosi
• Ipotermia
• Ipocalcemia
• Contusione miocardica.

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Diagnosi tardive

• Lesioni ossee
• Lesioni retroperitoneali
• Lesioni intraaddominali
• Lesioni diaframmatiche
• Lesioni mediastiniche
• Fratture pelviche

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Rianimazione di base

• Controllo delle vie aeree e colonna cervicale
• Mantenimento funzione respiratoria
• Controllo del circolo
• Verifica dello stato di coscienza.

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Traumi neurologici
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Lesioni intracraniche

• Concussione cerebrale
• Contusione cerebrale
• Emorragia intraparenchimale
• Emorragia intraventricolare o subaracnoidea
• Ematomi subdurali
• Ematomi extradurali.

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• Vol.intracranicoVol. cervello Vol. CFS
  Vol.sangue
  
• Vol.intracranicoVol. cervello Vol. CSF Vol.
  sangue Vol.Lesione

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• In seguito ad un trauma la lesione occupante
  spazio e ledema si instaurano bruscamente e
  determinano una compressione cerebrale ed un
  aumento della PIC . Questo causa un ostacolo al
  flusso ematico cerebrale ed alla perfusione
  cerebrale.
  Valori normali di PIC 10-15 mmHg
  PICgt20mmHg Ipertensione endocranica
  PICgt30-40mmHg per periodi prolungati e legata a
  prognosi infausta anche quoad vitam.

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VALUTAZIONE NEUROLOGICA ABCD ( DDISABILITY)

• A Alert sveglio, cosciente.
• V Verbal risponde a stimoli verbali
• P Pain risponde al dolore.
• U Unresponsive nessuna risposta.

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Stato di coscienza(livello e gravita della
lesione)

• Risvegliabilitadipende dallintegrita del
  sistema reticolare ascendente del tronco
  cerebrale
• Percezione degli stimoli ambientali richiede
  integrita delle funzioni subcorticali e
  corticali sensitive
• Cognizionerichiede integrita della corteccia
  che elabora gli impulsi sensoriali

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VALUTAZIONE NEUROLOGICA (SEGUE)

• RICERCA SEGNI IPERTENSIONE ENDOCRANICA O
  ERNIAZIONE IPERVENTILAZIONE DI TIPO
  CENTRALE (NEUROGENO) RESPIRO DI
  CHEYNE-STOKESRESPIRAZIONE ATASSICA O
  APNEUSTICABRADICARDIA CON IPERTENSIONE
  ALTERAZIONI PUPILLE.
• VALUTAZIONE DEL GLASGOW COMA SCORE

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SINDROMI DA ERNIAZIONE O DA INCUNEAMENTO

• Erniazione sottofalciale monoplegia
  controlaterale agli arti inferiori.
• Erniazione uncale midriasi ipsilaterale e
  emiparesi controlaterale.
• Erniazione centrale deterioramento funzioni
  vegetative.
• Erniazione tonsilla cerebellare deviazione a
  sguardo fisso, ripercussioni respiratorie e
  cardiocircolatorie.
• Erniazione cerebellare verso lalto lesioni
  gravissime del tronco, midriasi .

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Glasgow coma scale

• Apertura occhi spontanea 4
  al comando 3
  al dolore
  2 nessuna risposta
  1
• Risposta motoria al comando 6
• Risposta motoria al dolore
  localizza il dolore 5
  Flesso retrazio 4
  Flessione abnorme (decort.) 3
  Estensione (decereb.) 2
  Nessuna risposta 1
• Risposta verbale orientato e parla
  5 disorientato e
  parla 4 parole
  inappropriate 3 suoni
  incomprensibili 2 nessuna
  risposta 1
• Totale
  3-15

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GCS

• PRO SEMPLICE E FACILMENTE RIPETIBILE
• CONTRO APERTURA OCCHI IMPOSSIBILE IN TRAUMI
  FACCIALI O PALPEBRALI IMPOSS. NEL PAZIENTE
  INTUBATO SE DIFFERENZE SI VALUTA IL LATO
  MIGLIORE.
• DA INTEGRARE CON VALUTAZIONE DEFICIT DI LATO
  (CONFRONTO DX-SIN) ESAME RIFLESSI DEL TRONCO
  CEREBRALE (DIAMETRO PUPILLE, RIFLESSI OCULARE,
  CORNEALE, OCULO-CEFALICO, OCULO-VESTIBOLARE).
  

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GCS

• 15-13 RICHIEDE RICOVERO IN OSPEDALE MA NON IN
  TERAPIA INTENSIVA
• 13-9 (PROBABILE PRESENZA DI LESIONE) RICOVERO
  IN ICU E ULTERIORI INDAGINI.
• lt 8 ( PAZIENTE IN COMA) ULTERIORI INDAGINI E
  MONITORAGGIO PIC.

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DIAGNOSTICA STRUMENTALE NEL TRAUMA CRANICO

• Rx colonna cervicale (lesione cervicale
  associata nel 10), trattare ogni paziente come
  possibile portatore di lesione cervicale
  collare, sacchetti di sabbia ecc..
• TC diagnostica sia lesioni ossee che
  parenchimale che emorragiche. Standard di
  riferimento
• (Rx cranio) solo se non possibile TC. Utile solo
  nelle fratture avallate e nei traumi penetranti.
• (RMN) nessuna indicazione su lesioni ossee non
  differenzia emorragia acuta(entro 72 ore) dal
  parenchima normale.

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TRATTAMENTO IPERTENSIONE ENDOCRANICA ED EDEMA
CEREBRALE

• IPERVENTILAZIONE (PaCO2 25-30mmHg)
• DIURETICI OSMOTICI. (MANNITOLO 1gr x kg in bolo
  0.5 gr x kg ogni 4 ore).
• (DIURETICI ANSA)
• BARBITURICI (COMA BARBITURICO).
• GLUCOCORTICOIDI.

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TRAUMI SPINALI

• RICONOSCERE E DOCUMENTARE FIN DALLO INIZIO I
  SEGNI DI LESIONE SPINALE
• TRATTARE OGNI TRAUMATIZZATO, ANCHE IN ASSENZA
  DI SEGNI, COME UN POSSIBILE PORTATORE DI
  LESIONE VERTEBRALE
• IMMOBILIZZARE E MANTENERE IMMOBILITÀ FINO A
  CHE Rx NON ESCLUDANO LESIONI VERTEBRALI

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SEGNI DI LESIONE SPINALE

• PAZIENTE COSCIENTE RICONOSCE FACILMENTE
  MANCANZA DI SENSIBILITÀ AL DI SOTTO DI UN
  CERTO LIVELLO E PRESENZA DI DEFICIT
  MOTORI.
• PAZIENTE INCOSCIENTE FLACCIDITA CON
  AREFLESSIA
  PARALISI
  SFINTERI
  RESPIRO
  DIAFRAMMATICO
  SMORFIE AGLI STIMOLI
  DOLOROSI SOPRA E NON SOTTO UN CERTO
  LIVELLO
  IPOTENSIONE E BRADICARDIA IN
  ASSENZA DI IPOVOLEMIA
  
  PRIAPISMO (NON FREQUENTE MA CARATTERIST. )