Pr

1
PRISE EN CHARGE DES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES
Cours DES anesth-Réa
2
EPIDEMIOLOGIE - I -
Incidence - USA 4 Millions/an 258
cas/100 000 Hbts 962 cas/100 000 Hbts gt 65
ans 600 000 hospitalisations/an - France
300 à 800 000 cas/an 130 000 à pneumocoque
3
EPIDEMIOLOGIE - II -
Mortalité Première cause de décès par
infection lt 1 patients non hospitalisés 14
(2 à 30) patients hospitalisés 28 en
réanimation
4
Mortality rates

• Hospitalized CAP 5 - 25
• CAP requiring ICU admission 22 - 50

Torres, Intensive Care Med 1996
5
(No Transcript)
6
Mortalité/microorganismes
n Mortalité
Pneumocoques 4432 12.3 Hemophilus 833 7.4 Myc
oplasma 507 1.4 Legionella 272 14.7 Autres
IC 214 0.5 P. aeruginosa 18 61.1 K.
pneumoniae 56 35.7 E coli 17 35.3 S
aureus 157 31.8 Inconnu 11229 12.8
Fine JAMA 1995 275134
7
Facteurs pronostiques Analyse multivariée -
Choc septique - SAPS gt 13 - S.
pneumoniae - Enterobactérie
Moine, Chest 1994
8
Galagher Thorax 2003
9
Mortalité Hc / Hc - Enquête pneumonies
pneumococciques
10
Le diagnostic étiologique des pneumonies
communautaires ne modifie pas le pronostic
Germes S. pneumoniae Haemophilus L pneumophila M
pneumoniae S. aureus Enterobactéries Autres total
Non déterminé total
n 82 27 22 9 15 27 46 228 96 324
n DCD 24 6 3 0 6 16 13 68 12 80
DCD 29 22 23 0 40 59 28 30 13 25
Collectif PN de réanimation Moine 94, Torres 91,
Pachon 90, Baziz 95
11
MICROBIOLOGIE - I -
Identification 40 à 60 Plurimicrobienne 2
à 5 Streptococcus pneumoniae 50 à 66 75
des pneumopathies bactériémiques 14
sensibilité diminuée à la Péni 8 résistantes
à la Péni (CMI gt 2 mg/L) 20 à 40 résistance
aux macrolides
12
MICROBIOLOGIE - II -
Mycoplasma pneumoniae 5 à 30 Chlamydia
pneumoniae 5 à 15 Legionella
pneumophila 8 à 15
13
MICROBIOLOGIE - III -
BPCO Moraxella catarrhalis Haemophillus
influenzae SIDA pneumocystis carinii Patient
âgé Staphylocoque aureus entérobactéries
14
CRITERES DE SEVERITE
ATS 1993 FR gt 30 PaO2/FiO2 lt
250 Ventilation mécanique Plurilobaire ou
bilatérale ou extensive Choc
Vasopresseurs Oligo-anurie,
Insuffisance rénale aiguë
15
CRITERES DE SEVERITE II-
British Thoracic Society 2 critères FR gt
30 PA diastolique 60 mmHg Urée sanguine gt
7 mmol/L Mortalité x 20 VPP faible (21/108)
16
CRITERES DE SEVERITE ET ORIENTATION
17
CRITERES DE SEVERITE ET ORIENTATION
18
CRITERES DE SEVERITE ET ORIENTATION
ATTENTION Conditions psychosociales Immunodé
pression, neuromusculaire Conviction du médecin
supérieure à lorientation donnée
19
DIAGNOSTIC
Diagnostic étiologique de la PC
clinique Signes pulmonaires Signes
Extrapulmonaires biologie Polynucléose Natr
émie CPK radiologie Foyer alvéolaire
systématisée
20
DIAGNOSTIC
TERRAIN S. Pneumoniae Age BPCO Pat
hologie cardio-vasculaire Asplénie Déficit
en immunoglobulines Hémopathie HIV
21
 Severe Community-acquired Pneumococcal
Pneumonia 
p p PPV/NPV
Temperature gt 39 0.05 0.38/0.71
Chest pain 0.01 0.58/0.71
Immature granulocytes gt 5 0.05 0.58/0.72
Lobar distribution 0.03 0.42/0.77
Alveolar distribution 0.03 0.40/0.77
4 symptoms 21 of the 43 pneumococcal
infection 3 symptoms 49 of the 43 pneumococcal
infection
Moine, Scand J Infect Dis 1995
22
DIAGNOSTIC
TERRAIN M. pneumoniae Enfants, adultes
jeunes L. Pneumophila patients
transplantés Insuffisant rénal Pathologie
pulmonaire chronique
23
DIAGNOSTIC
Manifestations cliniques Perturbations
biologiques Laspect radiologique ne
permettent pas de prédire la nature du germe
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DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE PRELEVEMENTS
Sanguins Hémocultures Agglutinines froides
Sérologie M. Pneumoniae C. pneumoniae L.
pneumophila HIV
Antigène S. Pneumoniae sang (45 à
80) expectoration (40) urines (50 à
65) Legionella pneumophila urines sens 60
/ spéc 74 positive un an
25
DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE PRELEVEMENTS
Prélèvements Microbiologiques Expectoration Gram
Culture pyogène et légionelle Requis C.
épithéliales lt 10 PNN gt 25 / champ
Crachat induit Pneumocystis carinii (Aérosol
au sérum salé à 3) Sens 63 à 70 / VPN
64 Aspi trachéale post-iot identique au LBA
26
DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE PRELEVEMENTS
Aspiration percutanée à laiguille fine Peu
pratiquée en France mains entraînées Sens 43,
spéc 90 Brosse et/ou LBA, PDP Mycobactéries P.
carinii Virus
Particularité pour la Légionelle Immunofluorescenc
e Sensibilité Expectoration 31 Aspi
endotrachéale 50 Prélèvements bronchiques 3 à
9 jours Sensibilité 60 à 80 Spécificité de
100
27
PRELEVEMENTS STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
TOUS LES PATIENTS Prélèvements
sanguins Hémocultures Agglutinines
froides Antigène pneumocoque Sérologie M.
Pneumoniae C. pneumoniae L. pneumophila HIV
Prélèvements urinaires Antigènes pneumocoque
légionelle Prélèvements
microbiologiques Ponction pleurale si pleurésie
28
PRELEVEMENTS STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
INTUBE Aspiration trachéale post intubation
immédiate ou PDP Pyogènes IF Légionelle
Brosse / LBA pyogènes Pneumocystis (HIV)
Mycobactérie Légionelle Virus
NON INTUBE Expectoration Direct et culture
Antigène Pneumo IF légionelle Crachat induit
(HIV)
29
LBA et pathologie pulmonaire pouvant mimer une
pneumopathie bactérienne
Cardiopathies G Pneumopathies aigues
sévères toxiques, médicaments, infections Angeïtes
(Wegener) Collagénoses, Goodpasture
HIA
Hypersensibilité Collagenoses BK
LBA lymphocytaires et réa
éosinophiles
Pn. à éosinophiles
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
Approche thérapeutique des pneumopathies
communautaires sévères admises en réanimation
34
L'efficacité du traitement initial conditionne le
pronostic des pneumonies communautaires admises
en réanimation.
Facteurs de risque de mortalité en réanimation
OR 3.09 2.85 2.63 4.71 10.7
p 0.0007 0.017 0.019 0.0001 0.0001
Mac Cabe 2 et 3 Choc Bactériémie Complications
non liées à la Pn Antibiothérapie initiale
inefficace
Leroy O et al Intens Care Med 19952124-31
35
137 pneumocoques (27) Monothérapie n 56 amox
15 amox-ac clav 14 CIIG 11 Uréido
6 quinolone 6 Carbapenem 4 Bithérapie
n 68 péni-aminoside 28 CIIG-aminoside
17 péni-quinolone 12 quinolone-aminoside
5 Carbapenem-aminoside 2 CIIIG-quinolone
2 CIIIG-fosfomycine 2 Trithérapie n 9
0.01 lt CMI 1 mg/l Période 87-92 1/87
(1) Période 93-95 4/50 (8)
Mortalité Choc septique Complications de
réa Complications du sepsis Leucocytes lt
3500/mm3 Age gt 65 ans Traitement inadéquat
Georges, Intensive Care Med 1999
36
Concentrations critiques de lAMX vis-à-vis du
pneumocoque
37
S. pneumoniae résistant à la pénicilline Evolution
de 1984 à 1997
41 195 souches isolées en France
Centre National de référence des pneumocoques.
Geslin 1997
38
S. pneumoniae de sensibilité diminuée À la
pénicilline (CMI 0.125 mg/l)
Centre National de référence des pneumocoques.
Geslin 1997
39
Pneumonies à pneumocoques

• n137
• Peni
• 5/137 Peni I (3.6)
• 0/137 Peni R (0)
• C3G
• 0/137 C3G I ou R
• Macrolides
• 12/137 ery R (8.7)

Georges H et al - Intens Care Med 1999
40
S. pneumoniae résistant aux CIIIG
Geslin, Méd Hyg 1995
41
Activité des autres antibiotiques

• Sur l ensemble des pneumocoques (n465)

42
Activité des autres antibiotiques

• Sur les pneumocoques Péni S (n263)

43
Activité des autres antibiotiques

• Sur les pneumocoques Péni (IR) (n202)

44
Autres antibiotiques avec activité
anti-pneumococcique résistance in vitro?
- Synergistines, glycopeptides 0 -
Rifampicine lt 0,5 - Levofloxacine,
moxifloxacine, gatifloxacine lt1 - Kétolides lt
1 - Oxazolidinone (linézolid) ??
45
Factors associated with reduced susceptibility to
fluoroquinolones in isolates of S. pneumoniae
(Chen, NEJM 1999)
- Age 65 yr 1.6 lt 0.001 - Geographic area
Ontario 4.6 lt 0.001 Western
Canada 1.2 0.71 Atlantic
Canada 1.0 - Source of isolate Blood and
other sterile fluid 1.0 Respiratory
tract 2.7 lt 0.001 Other 1.4
0.56 - Degree of resistance to penicillin
Susceptible 1.0 Intermediate 1.3
0.55 Resistant 3.7 lt 0.001
46
Facteurs de risque dune pneumonie à
pneumocoque Georges et al., Intensive Care Med
1999

Coefficient p Choc septique
0,50
0,0001 Sexe masculin
0,48 0,01 Inhalation
- 0,42 0,01 ATB
antérieure - 0,54
0,0001
47
Facteurs de risque dune pneumonie à pneumocoque
résistant à la pénicilline Pallares et al., NEJM
1987 Campbell et al., CID 1998
1) Une pneumonie au cours de la dernière année 2)
Bétalactamine au cours des 3 derniers mois 3) Une
hospitalisation au cours des 3 derniers mois 4)
Un état critique initial ou un terrain
débilité 5) Une infection nosocomiale à
pneumocoque 6) Ages extrêmes 7)
Institutionnalisation 8) Immunosuppression et HIV
48
Mortalité vs sensibilité à la Péni GEnquête
pneumonies pneumococciques(malades de
réanimation n143)
49
Il n'existe aucun cas d'échec bactériologiquement
documenté de l'amoxicilline à dose correcte
sur une pneumonie à pneumocoque
50
Traitement de première intention des
pneumopathies communautaires sévères

• Urgence thérapeutique - traitement empirique IV
• 6 principales bactéries (90 des cas documentés)
• S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae,
• L. pneumophila, Chlamydiae spp, virus influenza
  A
• Toujours efficace sur Streptococcus pneumoniae
• Place importante des Entérobactéries
• Place de S. aureus, P. aeruginosa ?
• Toujours réévaluer à 48 72 heures
• Profil de résistance de S. pneumoniae
• Multiples options
• amoxicillin - fluoroquinolone
• amoxicillin-acide clavulanique macrolide ou
  fluoroquinolone
• CIIIG macrolide

51
Pneumonies communautaires sévères
Quelle association ? Quelle dose damoxicilline
? 2 g x 3 / voire plus !!!! Quelle dose de
CIIIG ? Ceftriaxone 2 g /24 h Céfotaxime 1-2
g/8 h CMI à la pénicilline ? 4 mg/l, à
lamoxicilline ? 4 mg/l ? Réponse clinique au
traitement Alternatives ?
52
PHARMACOCINETIQUE EN REANIMATION

• SIRS, dysfonction du tube digestif, ventilation
  mécanique, insuffisance rénale, dysfonction
  hépatique, interactions médicamenteuses,
  induction enzymatique, fixation protéique,
  oedèmes ...
• VARIABILITE et risque de SOUS-DOSAGE
• Vd augmenté C max diminué
• Demi-vie allongée Résiduelle augmentée

53
RECOMMANDATIONS
1981 SFTMR 1991 SPILF 1992 Espagnole 1993
BTS, ATS, Canadienne 1994 Hollandaise 1995 Italie
nne 1996 Afrique du sud 1998 IDSA,
ERS 1999 SPILF- SPLF
54
TRAITEMENT ATS
NON HOSPITALISE lt 60 ans ATCD 0
Macrolide Doxycycline gt 60 ans Fumeur
C 2G cotrimox Péni A
Inhib Cardio-pulmonaire Macrolide
55
TRAITEMENT SPLF-SPILF
NON HOSPITALISE Péni A Ou Macrolide
Si inefficacité Streptogramine Ou Terrain P
éni A Inhibiteurs Céphalosporine
Quinolone 3G
56
TRAITEMENT ATS
HOSPITALISE Médecine C 2G C 3G Péni A
Inhib Macrolide Réanimation C 3G
(anti pseudomonas) Imipenem Macrolide
57
TRAITEMENT SPLF- SPILF
Médecine Amoxicilline ou Péni AInh ou C
3G Macrolide ou Fluoroquinolone Ou Quinol
one de 3G Réanimation PéniA Inh ou C
3G Plus Fluoroquinolone 2G ou 3G ou Macrolide
58
CONCLUSION
Recommandations base Réflexion du
médecin Validation de ces recommandations