PROCESOS INFLAMATORIOS PELVICOS (PIP) ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVIANA AGUDA. (EIPA)

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PROCESOS INFLAMATORIOS PELVICOS(PIP)ENFERMEDAD
INFLAMATORIA PELVIANA AGUDA.(EIPA)
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Caso Clínico

• Mujer de 46 años , multípara de 1, usuaria de DIU
  hace 20 años ,que consulta en AP por presentar
  cuadro de 5 días de evolución caracterizado por
  sensación febril, dolor abdominal cólico asociado
  a vómitos y metrorragia escasa cuantía .
• Al ingreso signos vitales P/A 125/85 mmHg. Tª
  38 ºC P 100 x min.
• Al ex. Genital Va-Va cuello doloroso , OCE
  permeable con salida de flujo hemático , leve mal
  olor . Se palpan guías del DIU.
• Se hospitaliza con diagnósticos de Multípara ,
  usuaria de DIU , Enfermedad Inflamatoria Pelviana
  Aguda.

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DEFINICIÓN

• Conjunto de procesos inflamatorios que
  comprometen a los órganos de la pelvis que como
  consecuencia llevan a predisposición de embarazo
  ectópico e infertilidad

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Generalidades

• La Enfermedad Pelviana Inflamatoria (EPI) es la
  causa más común de dolor ginecológico en la
  paciente no gestante y afecta aproximadamente 11
  de mujeres en algún punto de su vida
  reproductiva.
• El término EPI hace referencia a una infección
  del útero, trompas de Falopio, anexos y
  estructuras pelvianas contiguas.

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Factores Predisponentes.

• La EPI es una infección ascendente que
  generalmente se desarrolla inmediatamente después
  de la menstruación.
• Las barreras de defensa cervicales se debilitan
  durante la fase secretoria cuando el moco
  cervical es más delgado y permite el ascenso de
  microorganismos en el tracto genital.
• La incidencia de Neisseria gonorrhoeae
  relacionada con la EPI ha disminuido, pero la
  incidencia de Chlamydia trachomatis se ha
  incrementado en los últimos años.
• Otros microorganismos que también pueden causar
  EPI son los anaerobios, G. vaginalis, y bacterias
  Gram negativas entéricas.

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FISIOPATOLOGÍA

• Los mecanismos por los que se produce en la EPI
  la colonización de microorganismos en la vagina o
  el cuello y su ascenso a la cavidad uterina,
  oviductos y peritoneo pelviano no son conocidos.
• Aparentemente el germen (con frecuencia el
  gonococo) asciende por el oviducto, se fija a la
  mucosa y penetra vía fagocitosis, provocando la
  destrucción del endosálpinx, lo que resulta en la
  producción de un exudado purulento.
• Al permanecer permeable el pabellón tubárico en
  las primeras etapas de la enfermedad, este
  exudado pasa a la cavidad abdominal, provocando
  una peritonitis, con participación primaria del
  ovario y estructuras pelvianas.
• Probablemente el sitio de la ovulación sería la
  puerta de entrada de los gérmenes patógenos a la
  gónada, con invasión de los tejidos vecinos.
  Producida la formación del absceso tuboovárico,
  existe la posibilidad de su rotura en algún
  momento de su evolución.

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VÍAS DE PROPAGACIÓN
Salpingitis
Piosalpinx Absceso Tubárico Hidrosalpinx
Absceso Tubo-ovárico
Pelvi-peritonitis
Parametritis
Endometritis
Cervicitis
Absceso de Douglas
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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FACTORES DE RIESGO

• Edad frecuente en mujeres jóvenes, rara vez en
  menopausia.
• Estado civil se vincula con nº de parejas
  sexuales.
• ( solteras y separadas con mayor riesgo)
• Conducta sexual inicio, practicas, alto
  frecuencia de coito( más de 5 a la semana )
  Promiscuidad sexual.
• Antecedente de PIP
• Uso de DIU ( el riesgo es mayor posterior a los 3
  meses de inserción)
• Vaginosis bacteriana.
• Infección post-aborto-postparto

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Criterios de diagnóstico

• Según Hager deben estar presentes
• Historia de dolor abdominal inferior y la
  presencia de sensibilidad abdomen inferior con o
  sin signo de rebote.
• Sensibilidad a la movilización cervical.
• Sensibilidad anexial al tacto vaginal.

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Exámenes de laboratorio

• Hemograma
• VHS, PCR.
• Test de embarazo
• Test para Chlamidia y Gonorrea.
• RPR o VDRL.
• Ultrasonografía transvaginal.

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Criterios diagnóstico( cont.)

• Temperatura oral gt38ºC
• Descarga vaginal o cervical
• Leucocitosis gt10.000
• Complejo inflamatorio anexial al ex. bimanual o
  ultrasonografía.
• VHS gt 15 mm/h.
• Proteína C reactiva elevada.
• Cultivos cervical positivo para Gonococo o C.
  Tracomatis.

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Endometritis
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Clasificación de los PIP sg Gainesville
Etapa I Endometritis salpingitis Tratar la infeccion
Etapa II Endometritis Salpingitis Peritonitis Conservar la fertilidad
Etapa III Absceso tubo-ovárico ( ATO) Conservar la integridad de los ovarios
Etapa IV Absceso Tubo-ovárico roto Preservar la vida
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CLASIFICACIÓN ( LAP)

• ESTADÍO I Trompa enrojecida, escaso exudado
  seropurulento en fondo de saco.
• Estadio II Trompa muy enrojecida, edematosa,
  cubierta por fibrina, secreción por la fimbria,
  adherencias pélvicas.
• Estadio III Abundante depósito de fibrina,
  intensamente enrojecida la superficie peritoneal,
  presencia de piosalping o absceso tuboovárico.
  Órganos pélvicos adheridos
• 
  Criterios Monif-Weströn(1982)

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Diagnóstico Diferencial

• Se debe considerar que
• De cada 100 mujeres en las que se diagnostica
  PIP clínicamente sólo en 60 se confirma .
• En 25 existe otra patología tumores anexiales
  , embarazo ectópico, apendicitis aguda, cuerpo
  lúteo hemorrágico.
• Otros quiste ovárico roto/torcido, aborto
  infectado/séptico, degeneración miomatosa,
  diverticulitis, endometriosis, pielonefritis.
• En 15 no se demuestra patología alguna.

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Diagnóstico definitivo

• Evidencias histopatológica de endometritis.
• Ultrasonografía transvaginal u otros métodos de
  imagen ( TAC)
• Hallazgos anormales en laparoscopía consistentes
  con PIP.

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Indicación de Laparoscopía

• Cuadro clínico sin fiebre.
• Ausencia de signos peritoneales.
• Síntomas atípicos.
• Recurrencia de un PIP diagnosticado solo por
  clínica.
• Paciente sexualmente inactiva en los últimos 6
  meses.

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Tratamiento médico

• Indicación de manejo y tto. Hospitalario
• Sospecha de ATO o Pélvico.
• Embarazo ( raro)
• Temperatura gt 38ºC.
• Diagnóstico incierto
• Náuseas y vómitos que impiden ingesta oral .
  compromiso general y hemodinámico.
• Signos peritoneales de abdomen superior.
• Falla del tto. oral luego de 48 hrs de uso.
• Paciente no confiable.

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Problemas de Salud reales y potenciales

• Afectación del Patrón Sexual y reproductivo r/c
  inflamación e invasión microbiana
• Riesgos potenciales
• Disminuir la fertilidad
• Aumento del Embarazo Ectópico
• Limita uso de ACO
• Alteración Función sexual
• Esterilidad

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Problemas de Salud reales y potenciales

• Alteración de la respuesta inmune r/c
• deterioro de las barreras naturales de
• protección
• RIESGOS POTENCIALES
• Propagación de la infección a
  órganos
• vecinos
• Alteración de flora saprófita por
  tratamiento
• antibiótico prolongado

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Problemas de Salud reales y potenciales

• Alteración de la integridad mucosa r/c
• Inflamación, Adherencia y Exudado
• Riesgo Potenciales
• Oclusión
• Hidrosalpinx
• Esterilidad
• Lesiones vulvares micóticas
• (secundarias a tratamiento)
• Potencial cirugía

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PILARES DEL TRATAMIENTO

• Reposo absoluto en Semi Fowler.
• Regimen cero o hidratación parenteral
• Medidas físicas para bajar la temperatura.
• Administración de medicamentos. Tratamiento
  antibiótico
• Apoyo, Información.
• Balance hídrico estricto.
• Supervisar actividad y reposo
• Colaborar en procedimientos culdocentesis
• Extracción de DIU( con techo antibiótico)
• Cuidados de drenaje

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Tratamiento antibiótico

• Debe considerar la etiopatogenia del PIP
• Ser de amplio espectro , cubrir los agentes más
  frecuentes Gonococo y Chlamidia Trachomatis.
• Cubrir además al Streptococo grupo A y B,
  bacilos entéricos gram negativos y a los
  anaerobios.

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Esquemas de Tratamiento

• En el sistema Nacional de Servicios de Salud el
  esquema de elección es
• Penicilina Sódica 4 a 5 mill. IV c/6 hrs. más
  Quemicetina 1 gr, IV cada 8 hrs y Gentamicina
  1,5 mgr/ Kg IV o IM cada 8 hrs.
• Este esquema se mantiene hasta completar 48 hrs
  afebril ,luego se continúa con
• Penicilina 2 mill IM cada 6 hrs y
  Cloramfenicol 500 mgrs oral cada 8 hrs hasta
  completar 10 días.

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Otros esquemas

• Alternativa 1 cualquiera de los antibióticos que
  se señalan
• Cefoxitina o Ceftizoxima o Ceftriaxona más
  Doxiciclina
• Alternativa 2
• Clindamicina Gentamicina
• Alternativa 3
• Azitromicina Metronidazol

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CONSIDERACIONES EN EL TTO.

• Todos los esquemas son de inicio IV por 48 hrs
  posterior a mejoría clínica y luego oral.
• Siempre debe tratarse a los contactos y debe
  hacerse en ellos estudio de Chlamidia y Gonococo
• En casos de usuarias de DIU, retirar el
  dispositivo con 24 a 48 hrs de cobertura
  antibiótica

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Son indicación de cirugía entre 24 a 72 hrs.
  del planteamiento diagnóstico, las siguientes
  situaciones
• Diagnóstico de uno o más abscesos de gran tamaño.
  
• Mala respuesta al tto. médico luego de 72 hrs.
  persistencia de fiebre, dolor y tumoración
  anexial, incluso aumento de tamaño.
• Rotura de Absceso Tubo-ovárico.
• Asociación de Shock Séptico

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Tratamiento Quirúrgico para el ATO

• Cirugía por Laparotomía
• Histerectomía Total con o sin anexectomía
  bilateral.
• Anexectomía uni o bilateral
• Drenaje , debridación y aseo.
• Drenaje sin Laparotomía
• Colpoceliotomía.
• Drenaje, debridación y aseo por vía
  laparoscópica.
• El tratamiento quirúrgico debe tratar de
  preservar ovarios y útero en toda mujer con
  deseos de paridad.

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Secuelas del PIP

• Algia Pelviana crónica ( 20)
• Infertilidad
• Dispareunia
• Sindrome Adherencial
• Tumor residual ( Hidrosalpinx)
• Mayor riesgo de PIP
• Mayor riesgo de Embarazo Ectópico( 10 veces mayor)

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Otras Acciones de Cuidado

• orientación anticonceptiva
• fomento del autocuidado de la salud
• sexual y reproductiva.
• pesquisa y prevención de ITS.
• supervisar preparación preoperatoria
• curaciones
• observar curva térmica y referir

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Seguimiento

• Control a la semana , mes, tres meses, seis y
  doce meses.
• No dar alta definitiva antes de los tres meses
  considerando las secuelas que pueden existir
  algia y dispareunia.
• Recomendar uso de contracepción oral ya que
  disminuye el riesgo de EPI, dado que el
  progestágeno determina modificaciones del moco
  cervical que impiden el ascenso de los gérmenes,
  así como cambios en la actividad muscular
  uterotubárica.

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MUCHAS GRACIAS