Profilaxis de enfermedad tromboemb

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Profilaxis de enfermedad tromboembólica en el
paciente crítico

• ACCP guidelines 2012
• Elena Ruiz-Escribano Taravilla
• FEA Medicina Intensiva

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Introducción

• La ETEV es una complicación frecuente en los
  pacientes graves
• Confiere mayor morbilidad y mortalidad
• La TVP predispone al desarrollo de TEP
• Pacientes críticos con TVP
• precisan VM durante más tiempo
• aumentan la estancia en UCI
• mayor estancia hospitalaria
• El paciente no expresa sus síntomas
• La exploración física puede no reflejar la TVP
• Hallazgo en necropsia

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Epidemiología

• Según las altas hospitalarias codificadas
  1999-2005, la ETEV representó 0,82 del total
• Estimación de diagnósticos totales en España de
  154/100.000 habitantes
• 53 fueron TEP
• 47 TVP
• Mortalidad de TEP de un 11.6
• El 4o de los hospitalizados sufrieron una ETEV

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Tasa de mortalidad hospitalaria en hospitalizados
por ETEV
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Problemática asociada

• Grave problema de salud pública
• Alta morbimortalidad
• Infradiagnóstico
• Coste económico asociado
• Incidencia en aumento
• Varones
• mayor edad
• Pacientes médicos

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I. Pacientes médicos

• Factores de riesgo de ETEV
• Cáncer
• ETV previa
• Movilidad reducida. Parálisis.
• Alteraciones trombofílicas congénita o adquirida
• Cirugía o trauma 1 mes
• gt70 años
• Enfermedad cardiorespiratoria
• IAM o ACVA
• Infección activa o trastorno reumatológico
• Obesidad
• Embarazo o Tratamiento hormonal

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Escalas de valoración del riesgo de TVP

• Escala de Wells para la Trombosis Venosa Profunda
• Padua Score
• 4, alto riesgo de ETEV

3 8 Probabilidad alta
1 2 Probabilidad moderada
-2 0 Probabilidad baja
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Escala de Wells para la Trombosis Venosa Profunda Puntuación
Neoplasia activa 1
Parálisis, paresia o reciente inmovilización con yeso de Extremidad Inferior 1
Estancia en cama reciente por más de 3 días reciente o cirugía mayor en las últimas 4 semanas 1
Molestias a lo largo del trayecto del sistema venoso profundo 1
Edema de toda la pierna 1
Aumento del perímetro de la pantorrilla de más de 3 cm respecto a la pierna contralateral 1
Fóvea mayor en la pierna sintomática 1
Venas colaterales superficiales (no varicosas) 1
Otro diagnóstico alternativo tanto o más probable que la TVP -2
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Padua Score
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Riesgo de ETEV en el paciente crítico

• Patología aguda (Ej. Sepsis)
• Enfermedades Crónicas previas
• Diagnósticos previos (Ej. TVP previa)
• Ingreso en UCI actuaciones/exposiciones
• Catéteres venosos centrales
• Cirugía
• Ventilación mecánica invasiva
• Drogas vasopresoras
• Uso de Bloqueantes neuromusculares
• No existe ninguna escala validada de valoración
  del riesgo de ETEV en el paciente crítico

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Diagnóstico y seguimiento

• Sospecha clínica
• Exploración clínica cuidadosa
• No hay estudios que avalen el uso de la ecografía
  doppler venosa como despistaje de la TVP

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Riesgo de sangrado

• Estudio Cohortes, prospectivo, un único centro
• 100 pacientes UCI médico-quirúrgicos
• Evaluación de la presentación de hemorragia
• Sangrado Fatal
• Sangrado Mayor
• Sangrado Menor
• Resultados
• La mayoría de los sangrados mayores eran de
  origen Gastrointestinal
• El 90 presentaron sangrado, pero en un 94,8 fue
  Menor
• F. de riesgo diagnóstico de ingreso, APACHE II,
  nº plaquetas, uso de profilaxis/terapeutica
  HBPM/HNF, hemodiálisis, uso de antiplaquetarios

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Profilaxis de ETEV en el paciente médico crítico

• Profilaxis farmacológica
• Indicada en todos los pacientes críticos al
  ingreso si no hay contraindicación
• Se recomienda el uso de heparina como profilaxis
  frente a no usar nada, sin realizar
  recomendación sobre el uso de entre HBPM o HNF.
• Recomiendan profilaxis mecánica en riesgo de
  sangrado
• La Profilaxis farmacológica mecánica podría ser
  también eficaz en éstos pacientes

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Profilaxis de ETEVen el paciente médico crítico

• Heparina no fraccionada, bajas dosis (HNF)
• 5.000 UI/ 12 h sc vs
• Heparina bajo peso molecular (HBPM)
• 40mg cada 24 h sc
• Ensayo clínico randomizado, controlado con
  placebo, doble ciego, 3.764 enf críticos con
  estancia UCI 3d Dalteparina 5.000UI/d(HBPM) vs
  HNF 5.000UI/12h sc
• Menor nº TEP sintomático en el grupo HBPM.
  Diferencia de escasa magnitud
• No hay diferencias en sangrado
• No son datos extrapolables (screening con
  doppler)
• Recomienda nuevos estudios
• no se realiza una recomendación de una heparina
  sobre otra

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Administramos la dosis adecuada de enoxaparina?

• UCI médicoqx, profilaxis rutinaria 72 pacientes
• Cuatro grupos de tratamiento (40, 50, 60 y 70 mg
  de enoxaparina sc)
• Determinación de niveles de Anti factor Xa
  (terapeúticos 0,1-0,3 UI/ml) 0.13, 0.14, 0.27,
  0.29 UI/ml respectivamente
• Dosis de 40 mg subterapeútica? A las 12h el 58
  permanece en niveles subterapeúticos

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Situaciones especiales

• Obesidad
• Insuficiencia renal aguda
• Reducción Dosis un 50 si Cl Cr lt30ml/min

Filtrado glomerular (ml/min) Dosis ml/Kg cada 12 h sbc
gt O 80 1.0
70-79 0.9
60-69 0.8
50-59 0.7
40-49 0.6
30-39 0.5
20-29 0.4
10-19 0.3
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Profilaxis de ETEVen el paciente médico crítico

• Profilaxis mecánica
• No hay estudios randomizados
• que comparen las profilaxis mecánica frente a
  placebo.
• En el caso de sangrado o riesgo alto de sangrado
  mayor, se recomienda profilaxis mecánica (GCS o
  IPC) hasta que se controle el sangrado y
  disminuya el riesgo, cambiando de nuevo a
  profilaxis farmacológica.
• Grado 2C

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Profilaxis mecánica

• GCS medias de compresión gradual
• IPC compresión neumática intermitente
• VFP bomba pedia venosa
• Vigilar colocación y funcionamiento

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Pacientes con cáncer

• Sin otros factores de riesgo, no se recomienda
  profilaxis con Heparinas (2B) ni Anti VK (1B)
• En caso de tumores sólidos, con factores de
  riesgo asociados (trombosis venosa previa,
  inmovilización, terapia hormonal, inhibidores de
  la angiogénesis) y bajo riesgo de sangrado, se
  recomienda profilaxis con HBPM o HNFBD (2B)

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Pacientes con cáncer

• Los CVC presentan riesgos añadidos para el
  paciente (incomodidad, infecciones, trombosis)
• Mayor riesgo de trombosis
• Los CVC de inserción periférica
• Punta en vena cava superior
• Varios CVC simultáneos
• CVC previo
• A la esperar de más estudios no se recomienda la
  profilaxis con Heparinas ni anti VK.
  Individualizar (2B/2C)

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Estatinas en la prevención de ETEV

• Efectos de las estatinas
• Efecto inhibidor de la coagulación
• Reduce la expresión de factor tisular
• Disminuye la generación de trombina
• Estudios clínicos prometedores
• Rosuvastatina
• - Disminución riesgo 55 de TVP y del 23 EP, sin
  aumentar el riesgo de sangrado

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II. Paciente quirúrgico

• La ETEV es una grave complicación del
  postoperatorio de la cirugía traumatológica
• Aumenta la morbilidad
• Aumenta los costes
• Potencial mortalidad asociada

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Estratificación del riesgo hemorrágico según el
tipo de intervención quirúrgica. Modificado por
Llau 2012
Riesgo hemorrágico Características Tipo de Cirugía
Bajo - Permite una hemostasia adecuada - Un posible sangrado no compromete la vida ni el resultado quirúrgico - Habitualmente no requiere transfusión Cirugía menor, periférica, plástica, ortopédica menor, otorrinolaringología endoscópica, cámara anterior del ojo, procedimientos dentales.
Moderado - La hemostasia quirúrgica puede ser difícil - La hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención Cirugía mayor visceral, cardiovascular, ortopédica mayor, otorrinolaringología (amigdalectomía), reconstructiva, urología endoscópica (resección transuretral de próstata)
Alto - Un posible sangrado no compromete la vida ni el resultado quirúrgico Neurocirugía intracraneal, canal medular, cámara posterior del ojo
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1. Profilaxis de ETEV en la cirugía traumatológica

• Como primera opción se recomienda HBPM
• Alternativas aceptadas fondaparinux, apixaban,
  dabigatran, rivaroxaban (artroplastia total de
  cadera o rodilla, no fractura de cadera), bajas
  dosis HNF, AAS o antagonistas de Vit K (1B)
• o dispositivos de compresión neumática
  intermitente (1C). limitaciones
• Mínimo 10-14 d, extendida hasta 35días

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Incidencia estimada para postoperatorio de
cirugía traumatológica

• Riesgo combinado de base de ETEV sintomática en
  pacientes no tratados del 4.3

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profilaxis de ETEV en la cirugía traumatológica

• Profilaxis farmacológica mecánica durante el
  ingreso hospitalario
• Pacientes con riesgo de sangrado, no profilaxis o
  profilaxis mecánica (2C)
• Si el paciente rechaza las inyecciones, usar
  dabigatran o rivaroxaban (1B)
• No se recomienda filtro VCI para prevención
  primaria
• No sugieren Doppler de control al alta
  hospitalaria

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profilaxis de ETEVen la cirugía traumatológica

• Heparina bajo peso molecular (HBPM)
• 40 mg/d (12 h previo cx, siguiente a las 12h
  de la cirugía)
• Apixaban 2,5 mg/12h vo, (gt12h post cx)
• Rivaroxaban 10mg/24 h vo (gt6-8 post cx)
• Dabigatran 220mg 150mg/d,
• Mitad de dosis a las 4h de la cirugía
• Fondaparinux 2,5 mg/d, (gt8h post cx)

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2. Profilaxis de ETEV en cirugía no traumatológica

• Incidencia global de TVP en pacientes quirúrgicos
  19-29
• Diagnóstico clínico de TEP 1.6, postmortem 0,9
• Es imprescindible el conocimiento de factores de
  riesgo añadidos
• Inmovilidad, gt40años, ACVA, parálisis, TVP
  previa, tumores mg, cirugía mayor (ABD, PELVIS,
  EEII), obesidad, varices, portador de CVC,
  embarazo, trombofilias adquiridas
• Factores de riesgo relacionados con el
  procedimiento quirúrgico

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profilaxis de ETEV en cirugía no traumatológica
Riesgo Escalas Recomendación
Muy bajo lt0,5 Caprini 0 Rogers scorelt7 No requiere profilaxis ó mecánica Deambulación precoz
Bajo 1.5 Caprini 1-2 Roger score7-10 Profilaxis Mecánica (IPC)
Moderado 3 Caprini 3-4 Rogers gt10
- Sin riesgo de sangrado - Sin riesgo de sangrado HBPM o dosis bajas HNF ó profilaxis mecánica (IPC)
- Con riesgo de sangrado - Con riesgo de sangrado Profilaxis Mecánica (IPC)
Alto gt6 Caprini gt5 HBPM o dosis bajas de HNF profilaxis mecánica
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Escalas de estratificación del riesgo de ETEV en
pacientes quirúrgicosRogers score
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(No Transcript)
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III. Trauma

• La ETEV es una complicación asociada frecuente
• Tercera causa de muerte en traumatizados que
  sobreviven gt 1er día
• Desarrollo de TEP y TVP 2º inmovilidad prolongada
  y lesión endotelial
• Sin profilaxis, el riesgo de ETEV gt 50 y riesgo
  de TEP fatal del 0,4 al 2
• Factores de riesgo independientes
• Lesión médula espinal, Fx EEII o pelvis,
  necesidad de cirugía, edad, CVC femoral,
  inmovilidad prolongada, gtestancia hospitalaria

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Recomendaciones para la prevención de ETEV en
trauma grave

• HBPMEnoxaparina 40mg/d ó 30mg/12 h

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• Contraindicaciones relativas para la profilaxis
  farmacológica
• Trauma craneal grave
• Lesiones de hígado / bazo
• Fracaso renal agudo
• Fractura columna vertebral y hematoma epidural
• Coagulopatía y trombopenia

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Conclusiones

• La ETEV es una complicación asociada a elevada
  morbimortalidad
• Es necesario estratificar el riesgo tanto en
  pacientes médicos, qx, trauma.
• Paciente crítico en riesgo
• Profilaxis farmacológica mecánica adecuada
• Reevaluar la dosis óptima de enoxaparina