Les cancers thoraciques professionnels

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Les cancers thoraciques professionnels

• Service de pneumologie hôpital de Beauvais
• Docteur CREQUIT

GEMTO 16 décembre 2004
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définition et situation épidémiologique

• les cancers professionnels peuvent être définis
  comme des cancers qui ne seraient pas survenus en
  labsence dexposition à des facteurs de risque
  présents sur les lieux du travail.
• En 1994, lenquête SUMER réalisée en
  collaboration avec les médecins du travail sur
  un échantillon de 50 000 salariés, a estimé à 9
  la fraction exposée professionnellement à un
  agent cancérogène.
• En 2003 linstitut de veille sanitaire (In VS) a
  procédé à une estimation du nombre de cas de
  cancers attribuables à des facteurs
  professionnels. Les cancers thoraciques sont les
  plus fréquents cancers broncho-pulmonaires
  mésothéliomes . Les cancers broncho-pulmonaires
  sont en tête suivi des cancers de la vessie et
  des mésothéliomes .

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il existe une sous déclaration notable

• Estimation de LInVS (2003) maladies reconnues et
  indemnisées en 2002

Types de cancers Nombre de cancers attribuables. Estimation 2003 Nombre de cancers reconnus en maladie professionnelles
Cancers broncho-pulmonaires 2813 à 6051 734
mésothéliomes 537 à 578 292
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il existe une sous déclaration notablepourquoi?

• Difficulté de reconnaître le rôle de lexposition
• Il y a une latence importante
• Souvent caractère multifactoriel ou le tabac joue
  un rôle important
• Ils ne se distinguent en rien des autres cancers
  
• La reconstitution de lhistoire du cancer est
  difficile
• Il y a une méconnaissance des procédures de
  déclaration et de réparation
• Il y a des obstacles administratif il faut une
  enquête médicale , une enquête administrative
  souvent difficile , les entreprises peuvent avoir
  disparu
• Quelques agents ne sont pas inscrit dans les
  tableaux

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Les agents cancérogènes professionnels

• LE CIRC le centre international de recherche
  sur le cancer procède à lévaluation qualitative
  du pouvoir cancérogène de substances , mélanges
  de substances ou situations dexposition à partir
  des données épidémiologiques et expérimentales
  publiées .
• Il procède à leur classement en fonction de leur
  cancérogènicité
  1
  cancérogène pour lhomme
  2A probablement
  cancérogène pour lhomme 2B
  peut être cancérogène pour lhomme
  3 inclassable
  
  4 probablement non cancérogène

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Cancer bronchique et exposition
professionnelleen dehors de lamiante .

• Le tabagisme est le facteur étiologique majeur du
  cancer bronchique mais les facteurs
  professionnels jouent également un rôle .
• Certains facteurs sont reconnus depuis longtemps
  par le CIRC lamiante , les hydrocarbures
  aromatiques polycycliques (HAP), le chrome , le
  nickel.
• Dautres comme le formaldéhyde, lacrylonitrile
  ou les métiers de la viande manque de données
  épidémiologiques pour que lon puisse conclure.
• Plus récemment la silice cristalline a été classé
  comme agent cancérogène par le CIRC et le
  législateur a autorisé lindemnisation du cancer
  bronchique quand il complique une silicose. RR
  1,3 à 7.

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Cancer bronchique et exposition
professionnelleen dehors de lamiante .

• une étude épidémiologique française récente a
  montré une augmentation significative du risque
  de cancers broncho-pulmonaires chez les ouvriers
  de fabrication des métaux durs doù la création
  en 2000 dun tableau de maladie professionnelle
  tableau 70 ter.
• Des données plus anciennes apportent des
  arguments en faveur de la responsabilité dautres
  métaux arsenic , béryllium, cadnium . A noter
  que le cadnium et le bérylium ne font pas lobjet
  dun tableau mais il peuvent être déclaré dans le
  cadre du système complémentaire de
  reconnaissance des maladies professionnelles.
• Deux méta-analyses récentes ont conclu à un excès
  modéré mais significatif de risque de cancer
  broncho-pulmonaire pour les travailleurs exposés
  aux gaz déchappement des moteurs diesel dont la
  phase particulaire est riche en HAP.
• Un excès de risque a été observé dans des
  cohortes de peintres et de travailleurs de
  lindustrie du caoutchouc les agents
  responsables nont pas été clairement identifiés.
• De nombreuses études ont montré lexistence dun
  excès de cancer bronchique chez les mineurs
  duranium lié à linhalation de radon Le risque
  existe pour de faible dose ce qui a conduit à
  évaluer le risque en relation avec les
  expositions domestiques au radon dans lhabitat.

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Cancer bronchique et exposition
professionnelleen dehors de lamiante .

• létude de linstitut de veille sanitaire de
  2003 a situé entre 13 et 29 la fraction
  attribuable du cancer bronchique à une
  exposition professionnelle quelle quelle soit ce
  qui représente entre 2433 et 5427 décès annuels
  pour cette pathologie .
• Douze tableaux de maladie professionnelle ont été
  créés dans le régime général de la Sécurité
  sociale dont 2 pour lamiante , ils permettent la
  réparation des cancers broncho-pulmonaires. Ces
  tableaux recoupent largement les évaluations du
  CIRC , à lexception du cadnium et du bérylium.

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Cancers thoraciques et exposition à lamiante

• Lamiante est un silicate fibreux naturel, on
  distingue 2 familles les serpentines dont le
  seul représentant est le chrysotile ou amiante
  blanc et les amphiboles au nombre de 5,
  crocidolite ou amiante bleu, amosite ou amiante
  brun,actinolite ,trémolite et antophyllite,seuls
  les 2 premiers ont une application industrielle.
• Lexistence dune relation entre exposition
  professionnelle et cancer bronchique est démontré
  depuis 1955. pour le mésothéliome la relation
  est établie depuis 1960.
• Aujourdhui les travailleurs du bâtiment
  constituent le groupe le plus important des
  salariés exposés à lamiante et cest dans ce
  groupe que lon observe le plus de cancers
  reconnus en MP.
• Quen est il des fibres minérales
  artificielles? laine de roche , laine de verre ,
  laine de laitier. Les études réalisées nont pas
  rapporté daugmentation du risque mais il sagit
  détudes limitées a des niveaux dexposition
  faible. Il ny a pas de conclusion définitive
  mais actuellement pas de preuve quil existe un
  risque .

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Cancers thoraciques et exposition à lamiante

• I) les cancers broncho-pulmonaires
• Lamiante est le principal facteur étiologique
  des cancers broncho-pulmonaires professionnels et
  serait responsable à lui seul de plus de 2000
  décès chaque année.
• Il est estimé que 25 des hommes retraités ont
  été à un moment quelconque de leur carrière
  professionnellement exposés à lamiante.
• Le risque de développer un cancer
  broncho-pulmonaire est positivement corrélé à
  lexposition cumulée à lamiante. Mais à
  exposition cumulée identique les risques
  diffèrent dun groupe professionnel à lautre
• Plus les fibres sont longues et fines plus le
  risque est important .

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Cancers thoraciques et exposition à lamiante

• I) les cancers broncho-pulmonaires
• il ny a pas aujourdhui de données
  épidémiologiques fiables sur le risque de CB lié
  au très faible dose, telles que celles qui
  résultent des expositions passives à lintérieur
  des bâtiments floqués, ni sur lexistence dun
  seuil dinnocuité.
• Relation entre asbestose et risque de cancers à
  exposition cumulée égale le fait davoir une
  fibrose asbestosique majore le risque de cancer.
  Le fait davoir des plaques pleurales est associé
  à un risque majoré de cancer BP mais avoir des
  plaques ne veut pas dire quil fera un cancer.
• Relation tabac amiante lexposition à lamiante
  multiplie le risque par 5 , le risque est
  multiplié par 50 chez le fumeur exposé à
  lamiante.
• Les cancers BP dus à lamiante nont aucune
  spécificité clinique radiologique ou
  histologique.

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Cancers thoraciques et exposition à lamiante

• I) les cancers broncho-pulmonaires
• limputation dun cas de cancer à une
  exposition professionnelle ne peut reposer sur
  des certitudes .Les éléments déterminants dans
  lévaluation de la plausibilité dune relation
  causale peuvent être
• la notion dune exposition à lamiante
  durée et intensité
• La présence de pathologies asbestosiques
  bénignes( plaques , fibrose ) Le fait davoir des
  plaques ou une fibrose augmente le risque mais le
  fait den avoir nentraîne pas une certitude de
  cancer
  
• La survenue moins de 10 ans après le début
  de lexposition fait douter de lorigine
  professionnelle le temps de latence étant en
  moyenne de 20 à 30 ans .
• dans les cas difficile intérêt du LBA et
  du fragment de parenchyme (certaine si gt 5 CA /ml
  LBA ou gt5000CA/g TS

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Cancers thoraciques et exposition à lamiante

• II) les mésothéliomes
• Les mésothéliomes sont des tumeurs malignes
  primitives qui affectent principalement la plèvre
  beaucoup plus rarement le péritoine , le
  péricarde , la vaginale testiculaire
• Un programme national de surveillance du
  mésothéliome a été mis en place en 1998 il
  concerne 21 départements
• Un pic dincidence est attendu au-delà de 2020.
• Plus de risque si exposition à des fibres
  damphiboles.
• Exposition faible une étude française a montré
  un excès de risque pour des expositions cumulées
  faibles(lt5 fibres /ml Xannées, mais limpact sur
  la survenue du mésothéliome des expositions
  passives intramurales restent encore mal connu.
• Il nest pas démontré quà exposition identique
  la présence de plaques pleurales confère un
  surcroît de risque de mésothéliome pleural.

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Cancers thoraciques et exposition à lamiante

• II) les mésothéliomes
• prévention les dispositions réglementaires
  ont été mises en place à partir du milieu des
  années 70. Le flocage a été interdit en 1977,
  lamiante crocidolite en 1988 et les amiantes
  amphiboles en 1994.
• le décret du 24 /12/1996 prenant effet au
  01/01/1997 interdisait l amiante sous toutes
  ses formes.
• Les valeurs limites dexpositions ont été
  abaissées de 2 fibres /ml sur 8 heures en 77 à
  0,1 fibre/ml sur 1 heure en 96.
• Surveillance médicale elle est réglementée
  par des textes de 1996 .
• Pour les travailleurs exposés en activité
  examen clinique tous les ans et RP et EFR tous
  les 2 ans.
• Pour les travailleurs ayant été exposés examen
  clinique tous les ans et RP tous les 2 ans .

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Etiologies professionnelles des cancers
thoraciques Les cancers broncho-pulmonaires

Agent ou mélange dagent Amiante Arsenic Bérillium Bischlorométhylether Cadnium Chrome hexavalent Hydrocarbures aromatiques polycycliques Certains composés du nickel Radon et produits de filiation Silice cristalline Gaz déchappement des moteurs diésel Poussières ou fumée doxyde de fer Poussières de cobalt CIRC 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2A 1 2A Tableau des maladies professionnelles réparation des CBP 30 30bis RG 47 47bis RA professions exposant à lamiante 20 bis 20ter RG 10D RAraffinage ou fonderie des métaux Cu Pb Zn, extracti. or HT extraction production utilisation de béryllium et d alliage 81 RG fabrication de résine échangeuses dions HT extraction, production et utilisation de cadnium et dalliage 10 ter RG fabrication de colorants ou pigments, chromage électrolytique 16 bis GR 35 bis RA fonderie fonte acier, ,entretien des fours, gaz , aluminium 37 ter RG grillage des mattes de nickel, métallurgie du nickel 6 RG 20 RAindustrie nucléaire, extraction de minerai radioactifs, utilisation 25 RG pierre poterie céramique ,abrasif, matériaux réfractaires,prothèse dentair 44 bis RG avec sidérose associée 70 ter poussière de CO associé au carbure de tungstène avant frittage
Groupe professionnel Industrie du caoutchouc Fonderie de fonte et dacier Industrie de production de s métaux durs Peintures Coiffeurs 1 1 2A 1 2A
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Etiologies professionnelles des cancers
thoraciques Les mésothéliomes

Agents ou mélange Amiante Irionite CIRC 1 1 Tableau maladie professionn 30D RG 47D RA
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Les aspects médico-légaux

• Lorsque la réglementation le permet, il est
  important pour la victime et ses ayants droit de
  faire reconnaître le caractère professionnel dun
  cancer .
• Ils peuvent bénéficier d une prise en charge à
  100 des soins médicaux, dindemnités
  journalières supérieures à celles du régime
  dassurance maladie en cas darrêt de travail,
  et lattribution dune rente après consolidation
  de la maladie( rente reversée aux ayants droit en
  cas de décès imputable à la maladie
  professionnelle.
• La déclaration en maladie professionnelle est
  également utile pour la collectivité car elle
  contribue à la prise de conscience des risques
  professionnels et à leur prévention. Par ailleurs
  le coût est porté par la branche AT/MP.
• Les patients atteints de cancers
  broncho-pulmonaires consécutifs à linhalation
  damiante reconnus en maladie professionnelle
  bénéficient de disposition particulière . Ils ont
  en effet droit à une allocation de cessation
  anticipée dactivité dès lâge de 50 ans et
  peuvent obtenir du fonds dindemnisation des
  victimes de lamiante une indemnisation
  complémentaire basée sur le principe de la
  réparation intégrale. Fait important, le bénéfice
  de la réparation est étendu aux artisans.

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Repérage des expositions professionnelles en cas
de cancer bronchique.

• Pour palier à la sous déclaration des cancers
  bronchiques dorigine professionnelle,
  linterrogatoire systématique de ces patients à
  la recherche dexpositions professionnelles
  anciennes , quil existe ou non des facteurs
  extraprofessionnels comme le tabagisme est
  préconisé.
• A cet effet on dispose dun questionnaire de
  repérage des expositions professionnelles chez
  les sujets atteints de cancers bronchiques
  élaboré par la SPLF et la société française de
  médecine du travail
• www.splf.org/bbo/exposition/KBP/questCMP.p
  df

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Repérage des expositions professionnelles en cas
de cancer bronchique.

• Ce questionnaire comprend 3 parties
• Première partie sont présentées les principales
  circonstances dexposition à des agents
  cancérogènes faisant lobjet dun tableau on
  sépare par un jeu de couleur les professions à
  exposition certaines , probable, possible , non
  mentionnée , et les situations dexposition hors
  tableau.
• Deuxiéme partie Elle concerne les CBP associés
  à certaines pneumoconioses( sidérose et silicose
  ) avec avis du CRRMP
• Troisième partie Elle concerne le repérage
  déventuelles situations dexposition à dautres
  agents non mentionnés dans les tableaux mais pour
  lesquelles à été rapporté un excès de CBP dans
  des études épidémiologiques. Pas de présomption
  dorigine nécessité de lavis du CRRMP.(comité
  régional de reconnaissance).

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Déclaration de maladie professionnelle

• 1)La déclaration le certificat médical
  initial signé par le médecin traitant , le
  spécialiste ou le médecin du travail. Le patient
  envoie lui-même ce certificat et une attestation
  de salaire à sa caisse primaire.
• 2) La reconnaissance
• Alinéa 2 reconnaissance par présomption
  dorigine selon le système de tableaux
• Alinéa 3 système complémentaire de
  reconnaissance des maladies professionnelles
  quand le cancer est décrit dans un tableau mais
  que certains critères administratifs ne sont pas
  respectés, la reconnaissance est prononcée par le
  CRRMP.
• Alinéa 4 Si aucun tableau ne mentionne
  laffection du patient le CRRMP nest saisi
  quen cas daffection grave ayant entraîné la
  mort ou dont le taux prévisionnel dIPP est
  supérieur à 25 .

21
Le FIVA www.fiva.fr

• Le Fonds dindemnisation des victimes de
  lamiante (FIVA) a été créé par la loi de
  financement de la sécurité sociale pour lan 2001
  , il a pour objet lindemnisation des personnes
  ou des ayants droits qui ont subi un préjudice
  résultant directement dune exposition à
  lamiante sur le territoire français.
• Cest un établissement public financé par la
  branche AT et MP de la CNAM, par lEtat et par
  les ressources issues des actions récursives
  vis-à-vis des responsables.
• Toute personne ayant une maladie liée à
  lamiante peut demander à être indemnisée, il
  peut sagir dune maladie récente ou ancienne.
• Le demandeur prend contact directement par
  téléphone (0800500200), il remplit un formulaire
  et une indemnisation est proposée si la maladie
  est en lien avec lamiante .
• le lien entre maladie et amiante est
  considéré comme établi et lexposition na pas à
  être prouvée pour toute maladie professionnelle
  liée à lamiante reconnue et indemnisée, pour le
  mésothéliome malin et les plaques calcifiées
  péricardiques ou pleurales. Dans les autres cas
  le lien doit être établi mais létablissement de
  ce lien revient à la commission dexamen des
  circonstances dexposition à lamiante (CECEA).
• La réparation des préjudices est intégrale
  (financier , fonctionnel, moral , doloris,
  agrément,esthétique )

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Le FIVA

23
Le FIVA

24
Le FIVA

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LES CANCERS THORACIQUES PROFESSIONNELS

• LE CANCER
  BRONCHIQUE

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LES CANCERS BRONCHIQUES

• Classification OMS
  99
• Tumeurs malignes
• Carcinome épidermoïde 29
• Adénocarcinome 31
• Carcinome à grandes cellules 18
• Carcinomes à petites cellules 18

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Survie à 1,2 et 5 ans Mountain 97
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Limagerie

• La radiographie pulmonaire opacité
  médiastino-hilaire ou opacité périphérique,
  trouble de la ventilation(atélectasie) ,
  pleurésie.
• Lendoscopie bronchique
• Le scanner thoracique il permet de visualiser la
  tumeur , détudier le médiastin à la recherche
  dadénopathies, le foie et les surrénales.
• Le scanner cérébral ou lIRM cérébrale pour
  rechercher des métastases cérébrales.
• Léchographie hépatique en cas de doute sur le
  scanner thoracique.
• La scintigraphie osseuse en cas de doute
  clinique ou de CBPC.
• La tomographie à émission de positon ou fusion
  scanner-pet-scan

29
Le scanner
30
LIRM
31
La scintigraphie
32
La tomographie à émission de positons Petscan
33
La fusion scanner petscan
34
La fusion scanner petscan
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LES CANCERS THORACIQUES PROFESSIONNELS

• LE MESOTHELIOME

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Le mésothéliome
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Le mésothéliome
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Le mésothéliome
39
Le mésothéliome
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Le mésothéliome