La rosiglitazona mantiene su eficacia m

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La rosiglitazona mantiene su eficacia más tiempo
que las biguanidas o las sulfonilureas

Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, Holman
RR, Jones NP et al for the ADOPT Study Group.
Glycemic Durability of Rosiglitazone, Metformin,
or Glyburide Monotherapy. New Engl J Med 2006
355 2427-2443
AP al día http//www.apaldia.com/resumenes/resu
men.php?idresumen388
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Antecedentes

• Uno de los problemas del tratamiento de la
  diabetes es la pérdida progresiva de eficacia de
  los fármacos empleados, por lo que el
  mantenimiento de la eficacia a largo plazo de los
  fármacos es un objetivo deseable.
• Algunas características de las tiazolidinedionas
  hacen pensar que preservan la función de la
  célula ß pancreática, por lo que podrían mantener
  su eficacia durante más tiempo.

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Objetivos

• Evaluar la duración del control glicémico en
  pacientes que recibían monoterapia con
• rosiglitazona,
• metformina o
• gliburida. 

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Diseño (1)

• Ensayo clínico (A Diabetes Outcome Progression
  Trial ADOPT).
• Criterios de inclusión
• personas de 30-75 años con diabetes mellitus tipo
  2 (glicemia basal 126-180 mg/dL)
• diagnosticada en los últimos 3 años y
• que no habían recibido tratamiento farmacológico
  hasta el momento.
• Fueron distribuidos aleatoriamente y de forma
  doble ciega a recibir uno de los 3 fármacos en
  estudio.
• El objetivo del tratamiento era llegar a una
  glicemia basal lt140 mg/dL.

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Diseño (2)

• El periodo de seguimiento fue de 4 años.
• Criterios de exclusión
• hepatopatía significativa,
• insuficiencia renal,
• historia de acidosis láctica,
• angina inestable o grave,
• historia conocida de insuficiencia cardíaca
  congestiva o
• HTA mal controlada.
• La dosis de los fármacos se titulaban en función
  del grado de control (glicemia basal gt140 mg/dL)
• Rosiglitazona 4 mg/día a 4 mg/12 h.,
• Metformina 500 mg/día a 1 g/12 h. y
• Gliburida 2,5 mg/día a 7,5 mg/12 h.

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Diseño (3)

• La glicemia se controlaba cada 2 meses
  inicialmente y cada 3 meses a partir del primer
  año. 
• Variables de resultado
• Principal. Tiempo hasta el fracaso del
  tratamiento (glicemia basal gt180 mg/dL después de
  6 semanas de tratamiento a la dosis máxima
  prevista o tolerada).
• Secundarias
• tiempo hasta alcanzar una glicemia basal gt140
  mg/dL después de 6 semanas de tratamiento a la
  dosis máxima prevista o tolerada,
• HbA1c,
• peso y
• medidas de la sensibilidad a la insulina y de
  función de la célula ß.

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Resultados (1)

• No hubo diferencias importantes entre los
  participantes asignados a los 3 grupos
• Edad media 57 años.
• Un 57 eran varones.
• Raza blanca 88.
• IMC medio 32,2.
• Circunferencia de la cintura 105,5 cm.
• Glicemia basal 151 mg/dL. 

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Resultados (2)
9
Resultados (3)

• La HbA1c se comportó de forma parecida a la
  glicemia basal.
• Al final del tratamiento, más pacientes en el
  grupo rosiglitazona mostraban una HbA1c lt7 que
  en los otros dos grupos.
• También fue mejor en el grupo rosiglitazona
• la sensibilidad a la insulina
• la función de la célula ß.

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Resultados (4)

• Las circunferencias de la cintura y la cadera
  tuvieron una evolución similar al peso.
• El perfil de efectos adversos de los tres
  fármacos fue diferente.

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Resultados (5)

• Se dieron menos efectos cardiovasculares en el
  grupo gliburida que en los otros dos (incluyendo
  la insuficiencia cardiaca).
• Los efectos adversos gastrointestinales fueron
  más frecuentes en el grupo metformina.
• Las hipoglicemias fueron más frecuentes en el
  grupo gliburida.
• En el grupo rosiglitazona fueron más frecuentes
• los edemas,
• la disminución del hematocrito y
• la presencia de hipercolesterolemia que precisó
  tratamiento farmacológico
• las fracturas (en mujeres).

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Conclusiones

• La rosiglitazona mantiene su eficacia a largo
  plazo en un porcentaje mayor de pacientes que la
  metformina o la gliburida.
• Pese a ello, los autores concluyen que en el
  momento de decidir el tratamiento inicial de la
  diabetes tipo 2 hay que tomar en consideración
• el balance entre los riesgos y beneficios,
• el perfil de efectos adversos y
• el coste de los fármacos.

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Comentario (1)

• La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva
  en la que el deterioro progresivo de la célula ß
  conlleva una tendencia a valores progresivamente
  mayores de glicemia.
• Este proceso produce la necesidad de ir adaptando
  el tratamiento con
• dosis progresivamente mayores de los fármacos y
• la adición de nuevos fármacos o la sustitución de
  los utilizados inicialmente.
• En teoría, los fármacos que aumentan la
  sensibilidad a la insulina deberían presentar una
  menor tendencia al fracaso terapéutico al no
  actuar directamente sobre las células ß.

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Comentario (2)

• En este estudio se comprueba que la rosiglitazona
  tiene menos tendencia al fracaso terapéutico que
  la metformina y ésta menos que la gliburida, lo
  que parecería confirmar el supuesto anterior.
• Eso quiere decir que la rosiglitazona debe pasar
  a ser el tratamiento de primera elección de la
  diabetes? Al menos por ahora, no.
• El criterio principal que debe guiar la decisión
  debe ser la capacidad para prevenir las
  complicaciones a largo plazo de la diabetes, que
  está más probada para las biguanidas que para las
  tiazolidinedionas.

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Comentario (3)

• Por otro lado, la teórica ventaja de que la
  rosiglitazona podría utilizarse como monoterapia
  para la diabetes durante más tiempo queda
  neutralizada en parte porque comparativamente
  elevaba más el colesterol LDL que los otros
  grupos con lo que aumentaba la necesidad de
  añadir hipoglicemiantes.
• Finalmente, no están claras las consecuencias que
  puede tener a largo plazo
• la retención hídrica que producen, en términos de
  mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, un
  trastorno con consecuencias importantes, o
• el incremento de peso asociado con el tratamiento
  con estos fármacos.

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Comentario (4)

• Finalmente las diferencias en el control
  glicémico respecto a la metformina, aunque
  estadísticamente significativas, fueron escasas
  (la diferencia en la HbA1c fue del 0,13).
• Por lo tanto, por ahora parece prudente mantener
  la recomendación de la American Diabetes
  Association de iniciar el tratamiento de la
  diabetes tipo 2 con medidas higiénico-dietéticas
  y metformina y añadir nuevos fármacos en función
  del grado de control.