Itteri

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Itteri
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• Ittero
• Colorazione giallastra della cute e delle mucose
  visibili che consegue allaccumulo della
  bilirubina nel siero sopra il valore di 2,5
  mg/100 ml
• Subittero
• Colorazione giallastra delle sclere che si
  manifesta per valori di bilirubina nel siero
  superiori a 1,5 mg/100 ml

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Bilirubina produzione

• Prodotto terminale del catabolismo delleme
  (gruppo prostetico costituito da un atomo di
  ferro legato alla protoporfirina IX leme,
  coniugato con la globina costituisce
  lemoglobina)
• In condizioni fisiologiche un adulto produce ogni
  giorno 250-350 mg di bilirubina costituita da
• - quota emocateretica (deriva dalla distruzione
  dei globuli rossi)
• - quota eritropoietica (deriva dalla
  eritropoiesi inefficace cioè a) molecole di eme
  neoformate e non utilizzate nella sintesi
  dellemoglobina b) distruzione intramidollare di
  eritroblasti, reticolociti e globuli rossi
  neoformati)
• - quota epatica (deriva dal catabolismo di
  molecole emoproteiche contenute negli epatociti
  es. Citocromo P450 ecc.)
• QUESTE 3 QUOTE COSTITUISCONO LA
• BILIRUBINA NON-CONIUGATA

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Bilirubina trasporto

• Nel sangue la bilirubina è legata per la massima
  parte allalbumina
• Lalbumina può legare la bilirubina sino ad un
  rapporto di 8,2 mg di bilirubina per grammo di
  albumina (es in un paziente con albuminemia di 3
  gr./dl la bilirubina può legarsi allalbumina
  sino alla concentrazione di circa 25 mg/dl)
• La stabilità del complesso albumina-bilirubina è
  di estrema importanza in quanto impedisce che la
  bilirubina non coniugata sia dannosa allencefalo
  (ittero nucleare) ed al rene (altera lo scambio
  Na/H)
• Anche in presenza di albuminemia normale la
  bilirubina può essere spostata dallalbumina per
  alterazioni del pH ematico oppure, per
  competizione, da sostanze endogene (acidi
  biliari, acidi grassi a lunga catena) o esogene
  (mezzi di contrasto, furosemide, salicilati ecc.)

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Bilirubina ingresso nellepatocita

• Al polo vascolare dellepatocita, la bilirubina
  si stacca dallalbumina
• Il trasporto attraverso la membrana avviene sia
  per diffusione passiva che ad opera di una
  proteina di trasporto
• Il passaggio della bilirubina è bidirezionale
• La bilirubina coniugata viene captata più
  velocemente
• Allinterno dellepatocita la bilirubina non
  coniugata viene trasportata al reticolo
  endoplasmatico liscio da 2 proteine vettrici

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Bilirubina glicuronoconiugazione

• Avviene nel reticolo endoplasmatico ad opera
  della bilirubin-uridin-difosfato-glicuroniltransfe
  rasi
• Il processo dà luogo alla bilirubina
  monoglicuronide e diglicuronide (maggiormente
  rappresentata nelluomo)
• La bilirubina coniugata giunge al polo biliare
  dellepatocita (sembra per diffusione nel
  citoplasma) e quindi passa nella bile attraverso
  il canalicular multispecific organic anion
  transporter (cMOAT)

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Bilirubina catabolismo

• La bilirubina coniugata, escreta nella bile,
  rimane immodificata durante il transito
  attraverso le vie biliari, e la maggior parte
  dellintestino tenue
• A livello dellileo distale e del colon viene
  idrolizzata e quindi ridotta ad opera di enzimi
  della flora batterica sino a formare i bilinogeni
• I bilinogeni sono in parte eliminati con le feci
  (stercobilina) ed in parte riassorbiti, captati e
  riescreti immodificati, dando origine al circolo
  enteroepatico dei bilinogeni
• Una parte dei bilinogeni raggiunge il circolo
  sistemico legata allalbumina e viene eliminata
  dal rene (urobilina)

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(No Transcript)
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Classificazione fisiopatologica degli itteri

• Itteri da iperproduzione di bilirubina
• - emolisi
• - eritropoiesi inefficace
• Itteri da alterato metabolismo epatico della
  bilirubina
• - itteri congeniti
• Difettosa captazione e coniugazione (S. di
  Gilbert)
• Difettosa coniugazione (S. di Crigler-Najjar)
• Difettosa escrezione (S. di Dubin-Johnson e S.
  di Rotor)
• - itteri acquisiti
• Difettosa captazione e trasporto (epatiti
  acute, croniche, da farmaci)
• Difettosa coniugazione (da farmaci)
• Ostacolato deflusso (colestasi)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• Sindrome di Gilbert
• Iperbilirubinemia prevalentemente indiretta
• Trasmessa in modo autosomico dominante a
  penetranza incompleta e variabile espressività
• Prevalenza 5-8
• Esordio 15-18 anni
• Bilirubina 1,5-5 mg/dl
• Altri test epatici normali
• Sintomatologia aspecifica
• Littero si intensifica con digiuno, stress,
  sforzi fisici, infezioni
• Es. Ob neg. a parte il subittero o ittero

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• Sindrome di Crigler-Najjar
• Tipo I
• Ittero grave a trasmissione di tipo autosomico
  recessivo
• Si manifesta nei primi giorni di vita
• Bilirubina gt 20 mg/dl
• Altri test epatici normali
• Prognosi infausta
• Tipo II
• Valori di bilirubina più moderati 5-20 mg/dl
• Trasmissione di tipo autosomico dominante

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• Sindrome di Dubin-Johnson
• Rara forma conseguente alla perdita di funzione
  della proteina carrier della bilirubina
  attraverso la membrana canalicolare
• Andamento cronico, compare nelladolescenza e si
  intensifica nel corso di malattie intercorrenti,
  gravidanza, assunzione di estro-progestinici
• Bilirubina 2-10 mg/dl
• Trasmissione in modo autosomico recessivo
• Sindrome di Rotor

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Ittero
Sintomi clinici Aumento delle transaminasi Aumento
fosfatasi alc. e/o GGT Aumento acidi biliari
Iperbilirubinemia isolata Nessun
sintomo Funzionalità epatica normale
Diretta
Indiretta
Epatopatie Sindromi colestatiche
S. di Rotor o S. di Dubin-Johnson
Test per emolisi
Positivi
Negativi
Adulto
Emolisi
Bambino
S. di Crigler-Najjar
S. di Gilbert
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Colestasi

• Sindrome clinica ad eziologia multipla,
  caratterizzata dalla ritenzione nel fegato e nel
  compartimento ematico di una o più sostanze
  normalmente secrete nella bile e causata da
• - deficit completo o selettivo della secrezione
  biliare
• oppure
• - presenza di uno o più ostruzioni dellalbero
  biliare intra o extra-epatico
• BILE soluzione acquosa contenente soluti di
  varia
• natura lipidi (sali biliari, fosfolipidi,
  colesterolo),
• pigmenti, proteine ed elettroliti

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• La bile si forma allinterno degli epatociti e
  viene secreta attraverso il polo biliare nei
  canalicoli biliari dotti intercanalicolari
  duttuli biliari (in prossimità degli spazi
  portali) dotti interlobulari (nello spazio
  portale) dotti biliari dotti epatici dx
  e sin dotto epatico comune coledoco

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Colestasi intraepatica

• Da cause parenchimali
• - epatiti virali
• - epatite alcolica
• - epatite da farmaci
• - epatiti autoimmuni
• - colestasi della gravidanza
• Su base genetica
• Sindromi da vanificazione dei dotti biliari non
  genetiche
• - Cirrosi biliare primitiva (CBP)
• - Colangite sclerosante primitiva (CSP)
• - Colangite autoimmune (CBP AMA-negativa)
• - Sindromi da overlap CBP o CSP/epatite
  autoimmune
• - Duttopenia idiopatica delladulto
• Infettive
• - da colangite batterica
• - da sepsi generalizzata
• - da infezioni del fegato e delle vie biliari
  (virus, miceti, parassiti)
• Da calcolosi intraepatica
• Neoplastiche

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Colestasi extraepatica

• Litiasi del coledoco
• Stenosi benigne delle vie biliari
• - dello sfintere di Oddi
• - iatrogene
• - ischemiche
• Stenosi maligne delle vie biliari
• - colangiocarcinoma
• - tumori della papilla
• - tumori del pancreas
• Compressioni estrinseche

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Algoritmo diagnostico nella colestasi