Title: Curso de actualizaci
1Curso de actualización en patología vulvar
- Manejo oncológico de la patología tumoral vulvar
Pablo Cerezuela Sección de Oncología Médica. HGU
Santa Lucía. Cartagena
2Introducción I
- Enfermedad poco frecuente.
- Cuarto tumor ginecológico en frecuencia, tras
útero, ovario y cérvix. 4-5 de los tumores del
tracto genital femenino. - Incidencia anual 1,2 casos/100.000 mujeres.
- Mujeres añosas mediana de edad de 65-70 años.
3Introducción II
- 70 en labios mayores o menores.
- 15-20 en clítoris.
- 10 tan extensa que no se puede precisar.
- 5 multifocal.
- Tipos
- Carcinoma escamoso 85-90.
- Melanoma 5.
- Carcinoma de células basales 1.-2.
- Adenocarcinoma.
- Sarcoma.
4Introducción III
- Carcinoma escamoso.
- Asociado a infección por HPV
- Mujeres jóvenes (lt55 años)
- Tipología basaloide con escasa formación de
queratina. - Multifocalidad.
- Asociado a lesiones VIN y CIN (neoplasia
intraepitelial vulvar/cervical). - Características epidemiológicas típicas del
cáncer de cérvix (múltiples parejas sexuales,
edad precoz de inicio de relaciones sexuales,
nivel SE bajo y tabaquismo).
5Introducción IV
- Carcinoma escamoso.
- No asociado a infección por HPV
- Mujeres mayores de 55 años.
- Asociado a liquen escleroso vulvar, pero
raramente a VIN. - Abundante formación de queratina.
- Bien diferenciado
- Unifocalidad.
6Introducción V
- Factores de riesgo
- Tabaquismo
- Infección por HPV
- Inmunosupresión
- Enfermedades crónicas de la piel de la vulva como
el liquen escleroso - Incidencia en aumento (20 desde 1973 a 2000) y
en mujeres más jóvenes.
7Problemática especial
- Publicaciones de instituciones aisladas
- Con número reducido de casos
- Series muy prolongadas
- Sin criterios uniformes de manejo
8Factores pronósticos
- Clasificación FIGO (Fédération Internationales de
Gynécologie et dObstétrique) 2009 - SV5 años varía del 78.5 en estadios I al 13.0 en
estadios IV. - El factor pronóstico más importante es la
AFECTACIÓN GANGLIONAR
9Factores pronósticos
10Factores pronósticos
11Factores pronósticos
12Factores pronósticos
13Factores pronósticos I
14Factores pronósticos II
van der Steen et al. J Gynecol Oncol 2010 119
520-525
15Problemática especial
- El tratamiento incluye opciones quirúrgicas, RT y
QT, aunque debido a la baja incidencia de la
enfermedad y a la ausencia de ensayos
randomizados muchas preguntas acerca de la
indicación de diferentes tratamientos permanecen
sin contestar. La mayoría de los cambios en el
tratamiento del cáncer de vulva no se preceden de
grandes ensayos clínicos, estando basados en
escasas evidencias.
16- NIVEL DE EVIDENCIA
- Ia La evidencia proviene de metanálisis de
ensayos controlados, aleatorizados, bien
diseñados. - Ib La evidencia proviene de, al menos, un ensayo
controlado aleatorizado. - IIa La evidencia proviene de, al menos, un
estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. - IIb La evidencia proviene de, al menos, un
estudio no completamente experimental, bien
diseñado, como los estudios de cohortes. Se
refiere a la situación en la que la aplicación de
una intervención está fuera del control de los
investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse. - III La evidencia proviene de estudios
descriptivos no experimentales bien diseñados,
como los estudios comparativos, estudios de
correlación o estudios de casos y controles. - IV La evidencia proviene de documentos u
opiniones de comités de expertos o experiencias
clínicas de autoridades de prestigio o los
estudios de series de casos. - GRADO DE LA RECOMENDACIÓN
- A Basada en una categoría de evidencia I.
Extremadamente recomendable. - B Basada en una categoría de evidencia II.
Recomendación favorable - C Basada en una categoría de evidencia III.
Recomendación favorable pero no concluyente. - D Basada en una categoría de evidencia IV.
Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación.
17Manejo quirúrgico
- La cirugía es aún el tratamiento de PRIMERA
ELECCIÓN en el carcinoma de vulva locorregional
resección del primario y de ganglios
inguino-femorales. - Excepciones carcinomas microinvasivos T menor
de 2 cms y con invasión estromal 1 mm (NE4)
T1a
NIVEL DE EVIDENCIA IV La evidencia proviene de
documentos u opiniones de comités de expertos o
experiencias clínicas de autoridades de prestigio
o los estudios de series de casos. GRADO DE LA
RECOMENDACIÓN D Basada en una categoría de
evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia
adecuada de investigación
18Manejo quirúrgico
- Carcinomas T menor de 2 cms e invasión estromal
1 mm - Afectación ganglionar 1 mm casos aislados
- Carcinomas con invasión estromal gt 1 mm
- Afectación ganglionar 1.1-3 mm 7-8
- Afectación ganglionar 3 mm 26-34
Homesley et al. Prognostic factors for groin node
metastases in squamous cell carcinoma of the
vulva (a Gynecologic Oncology Gropu study).
Gynecol Oncol 1993 49 (3) 279-83.
19Manejo quirúrgico
- Resección en mariposa vulvectomía en bloque con
linfadenectomía (L) inguinofemoral bilateral. - Triple incisión menos complicaciones, pero ...
exéresis completa de genitales externos (NE 3b). - Excisión local radical controversias en márgenes
(NE 3b).
- Nivel de evidencia
- III La evidencia proviene de estudios
descriptivos no experimentales bien diseñados,
como los estudios comparativos, estudios de
correlación o estudios de casos y controles. - Grado de recomendación
- C Basada en una categoría de evidencia III.
Recomendación favorable pero no concluyente.
20Manejo quirúrgico
- Cirugía inguinal la L inguinofemoral bilateral
implica la resección de ganglios inguinales
superficiales y de los femorales profundos, dado
que hay recurrencias en los femorales profundos
tras sólo L inguinal (NE 3b). - El impacto pronóstico del nº de ganglios
resecados es desconocido. Actualmente se
recomiendan al menos 6 ganglios por ingle (NE4).
Niveles de evidencia III Estudios prospectivos
de cohortes. IV Estudios retrospectivos de
cohortes o estudios caso-control.
21Manejo quirúrgico
- Pero la L inguinofemoral bilateral implica
MORBILIDAD - Linfedema 47.0
- Quistes linfáticos 40.0
- Dehiscencias 38.3
- Erisipela 29.1
- MTS ganglionares inguinales 25-30 más de 2/3
de las pacientes probablemente estén
sobretratadas con la disección radical inguinal,
teniendo en cuenta el elevado riesgo de
morbilidad. - La BSGC podría ser un manejo aceptable en
pacientes con ganglios clínicamente negativos.
22Manejo quirúrgicoN\Can We Abandon
Anthracyclines for Early Breast Cancer Patients -
Cancer Network.mht
- La BSGC podría ser un manejo aceptable en
pacientes con ganglios clínicamente negativos. - Dado el mal pronóstico de las recurrencias
inguinales en cáncer de vulva, es obligado
obtener con la BSGC un índice muy bajo de falsos
negativos. - GROINSS-V1
- N403. Unifocal. EI y II. Tlt4 cms. Invasión
estromal gt1 mm. cN- - Si BSGC (-) no L
- Recurrencias inguinales 2.3 mediana de
seguimiento gt35 meses. - Índice de recurrencias inguinales en estadios
iniciales sometidas a L inguinofemoral
0.0-2.42-4. - SVG específica 97 a 3 años, con evidente
disminución de la morbilidad.
1.- van Zee AG et al. Sentinel node dissection is
safe in the treatment of early-stage vulvar
cancer. J Clin Oncol 2008 26 (6) 884-9. 2.-
Rodolakis A et al. Suamous vulvar cancer a
clinically based individualization of treatment.
Gynecol Oncol 2000 78 (3 Pt1) 346-51. 3.- Bell
Jg et al. Complete groin lymphadenectomy with
preseervation of the fascia lata in the treatment
of vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 2000 77 (2)
314-318. 4.- Hacker NF et al. Management of
regional lymph nodes and their prognostic
influence in vulvar cancer. Obstet Gynecol 1983
61 (4) 408-12.
23Manejo quirúrgico
- Tras GROINSS-V a todas las pacientes con lesión
unifocal, menor de 4 cms y ganglios inguinales
clínicamente negativos se les debe ofrecer BSGC
(NE 1b). - Dado que actualmente el significado de las
micrometástasis y de las CTA no está claro, si se
detecta enfermedad en el ganglio centinela, debe
realizarse L inguinofemoral bilateral.
NIVEL DE EVIDENCIA Ib La evidencia proviene de,
al menos, un ensayo controlado aleatorizado. GRADO
DE LA RECOMENDACIÓN A Basada en una categoría
de evidencia I. Extremadamente recomendable.
24Excisión local amplia, sin cirugía inguinal
pT1a N0
Seguimiento
BSGC negativa
Considerar RT adyuvante de vulva
R1/ 4 cms L1 Múltiples ganglios
cT1b N0 lt 4 cms, unifocal
Excisión radical local y BSGC
BSGC positiva
cT1b N0/1/2/3 gt4 cms Multifocal cT2 N0/1/2/3
Excisión radical local o vulvectomía radical /-
resección parcial de estructuras peritumorales
afectadas
RT adyuvante de ingle y pelvis
Linfadenectomía inguinofemoral bilateral
2 ganglios 1 ganglio con diseminación
extracapsular/ 10 mms
25Concepto de adyuvancia
- Uso de un tratamiento sistémico después de que un
tumor primario sea controlado localmente por otro
método (cirugía o radioterapia). - Es el uso de QT ó RDT ó ambas tras el tratamiento
quirúrgico loco-regional, cuando no existe
evidencia de enfermedad, y cuyo objetivo es
conseguir la curación de la paciente.
26RadioterapiaQué sabemos?
- La RT adyuvante mejora el pronóstico en las
pacientes con afectación ganglionar. - La presencia de MTS ganglionares es el factor
pronóstico más importante en el cáncer de vulva. - SV 5 años
- 70-93 en N0 vs 25-41 en N
27RadioterapiaQué NO sabemos?
- Importancia del nº de ganglios afectos
- Importancia del tamaño de la afectación
ganglionar - Importancia de la diseminación extraganglionar
28RadioterapiaQué recomendaciones hay?
- Indicada la RT sobre ingle y pelvis tras
disección inguinal radical en caso de 2 o más
ganglios linfáticos afectos (NE 1b). - Considerable en caso de 1 metástasis con
extensión extracapsular o en caso de tamaño
grande de la adenopatía (NE 5). - Desconocida su valor en caso de MTS
intraganglionar, o en los casos de 1 o más
micrometástasis en la BSGC . - Menos claro aún la indicación de RT adyuvante
sobre vulva. Se suele recomendar cuando el tumor
primario no puede resecarse completamente (pero
no es adyuvancia).
29Excisión local amplia, sin cirugía inguinal
pT1a N0
Seguimiento
BSGC negativa
Considerar RT adyuvante de vulva
R1/ 4 cms L1 Múltiples ganglios
cT1b N0 lt 4 cms, unifocal
Excisión radical local y BSGC
BSGC positiva
cT1b N0/1/2/3 gt4 cms Multifocal cT2 N0/1/2/3
Excisión radical local o vulvectomía radical /-
resección parcial de estructuras peritumorales
afectadas
RT adyuvante de ingle y pelvis
Linfadenectomía inguinofemoral bilateral
2 ganglios 1 ganglio con diseminación
extracapsular/ 10 mms
30Quimio-radioterapia I
- El tratamiento combinado suele utilizarse en
lesiones localmente avanzadas que invaden
estructuras cercanas, donde la cirugía con
márgenes amplios implicaria exenteración o
resección de estructuras óseas o musculares. - QRT en situación neoadyuvante es una opción para
- reducir el volumen tumoral
- conseguir la resecabilidad del tumor y
- disminuir la extensión de la cirugía.
- Sin ensayos randomizados. Regímenes similares a
cáncer de cérvix o de canal anal.
31Quimio-radioterapia II
- Problemas de la QRT neoadyuvante morbilidad.
- Dificultad de la cirugía posterior
- Impacto de la cirugía tras NA desconocido en RC.
- Revisión Cochrane1
- Toxicidad considerable. Precauciones en su
indicación. - Elevada eficacia vuelven quirúrgicas al 63-92
de las pacientes. - Datos sobre QRT neoadyuvante limitados. Sin
recomendaciones sobre fármacos en concreto quizá
combinaciones con platino (NE 3b). - QRT adyuvante en pacientes con ganglios
positivos no claramente establecida.
1.- van Doorn HC et al. Neoadjuvant
chemoradiation for advanced primary vulvar
cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006(3)
CD003752
32Quimioterapia y otros agentes
- No se debe considerar como tratamiento único.
- Adyuvancia en N en vez de RT. No fuera de ensayo
clínico (NE 4) Bellati et al1
1.- Bellati et al. Single agent cisplatin
chemotherappy in surgically resected vuvlar
cancer patients with multiple inguinal lymph node
metastases. Gynecol Oncol 200596(1) 227-31.
33Excisión local amplia, sin cirugía inguinal
pT1a N0
Seguimiento
BSGC negativa
Considerar RT adyuvante de vulva
R1/ 4 cms L1 Múltiples ganglios
cT1b N0 lt 4 cms, unifocal
Excisión radical local y BSGC
BSGC positiva
cT1b N0/1/2/3 gt4 cms Multifocal cT2 N0/1/2/3
Excisión radical local o vulvectomía radical /-
resección parcial de estructuras peritumorales
afectadas
RT adyuvante de ingle y pelvis
Linfadenectomía inguinofemoral bilateral
2 ganglios 1 ganglio con diseminación
extracapsular/ 10 mms
34Quimioterapia y otros agentes
- No se debe considerar como tratamiento único.
- Adyuvancia en N en vez de RT. No fuera de ensayo
clínico (NE 4) Bellati et al1 - N14
- Cirugía radical
- 2 o más ganglios inguinofemorales afectos.
- CDDP. Sin RT.
- SVLP a 3 años 71 (10). SG 86 (12).
- Situación metastásica CDDP/VNB,
Bleo/Metotrexato/Lomustina, paclitaxel. (NE 4).
Erlotinib (NE5).
1.- Bellati et al. Single agent cisplatin
chemotherappy in surgically resected vuvlar
cancer patients with multiple inguinal lymph node
metastases. Gynecol Oncol 200596(1) 227-31.
35Resumen/conclusiones
- Limitaciones por baja incidencia.
- Cirugía como principal tratamiento.
- Ganglios como principal factor pronóstico.
- Tlt2 invasión estromal lt 1 mm cirugía sin
necesidad de L. - Tlt4 cms, unifocal, cN0 BSGC si N0 sin
necesidad de L - Resto cirugía radical con L inguinofemoral
bilateral. - Si 2 ganglios afectos o extensión extracapsular o
ganglio gt1 cm RT - Neoadyuvancia, QT/RT postoperatoria ensayos
individualizar. - M1 QT. Ensayos.
36