CURSO DE POSGRADO AUDITOR

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CURSO DE POSGRADO AUDITORÍA EN SALUD MENTAL

• Normas de Diagnóstico para la práctica clínica.
• La importancia del diagnóstico en el proceso de
  Evaluación Prestacional en un sistema privado.
• Registro de la atención profesional.
• Sistema de codificación Diagnóstica
• DSM IV- CIE 10

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Situación actual del sistema de Salud Mental

• Nuevas alternativas terapéuticas
• Mayor Información de prácticas y Diagnósticos
• Incremento de la demanda de Consultas
• Mayor accesibilidad a la Atención Psicológica
• Incidencia de Patologías Emergentes

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Estos factores obligan a reorganizar el sistema
de salud

• Realizar diagnósticos de Situación
• Revisar las prestaciones
• Estimar la calidad de Atención
• Brindar nuevas coberturas
• Nuevos sistemas de prestación
• Procedimientos de Atención Diferentes

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La reorganización del sistema

• Sirve para
• Optimizar la gestión de pacientes y prestadores
• Controlar los indicadores por los resultados
  alcanzados
• Identificar puntos críticos de las actividades
  científico- técnicas
• Evaluar los procesos de atención

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Para reorganizar el sistema

• Es necesario
• NORMATIZAR
• Norma regla que se debe seguir
• Son preceptos que expresan
• una manera de hacer algo o
• un deber ser
• como es necesario obrar o proceder ante
  diferentes situaciones.

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En la Atención de la salud

• se entiende por norma
• Todas aquellas decisiones, acuerdos y modos de
  actuar en determinados hechos o circunstancias,
  que por consenso general o por consejo de
  autoridad reconocida, se consideran imperativos
  de respetar

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El auditor estima la calidad de atención

• El objetivo es
• mejorar las actividades al tomar conocimiento
  de lo que está dentro de la norma para repetirlo
  y la corrección de lo que se desvía, previo
  análisis de las causas que lo originan.

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. El control respalda a la norma

• El cuerpo normativo tiene el carácter de
  herramienta fundamental para uniformar el
  lenguaje entre prestadores y prestatarios.
• Sirve para
• pautar técnicas, procedimientos y establecer
  parámetros aptos
• para la toma de decisiones
• producción y rendimiento

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Las principales características que deben reunir

• Claridad
• Actualización
• Factibilidad
• Viable
• Consenso
• Dinamismo
• Flexibilidad
• Consustanciada

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Etapas de la normatización

• Delimitación del problema
• Elaboración de la norma
• Consulta y adecuación de la norma
• Difusión de las normas
• Evaluación de la norma
• Pertinencia
• Eficacia
• Eficiencia
• Efectividad

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La evaluación de un programa normativo

• Debe contemplar
• -la comparación de la realidad con lo que
  debería ser y
• - la investigación de las causas que motivan las
  desviaciones entre la realidad y lo esperado.
• -el análisis de las relaciones
• costo-beneficio, costo- eficacia,
• costo-eficiencia.

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Los métodos de estudio del programa normativo

• Pueden clasificarse en
• Métodos basados en la observación de la
  realidad directa, entrevistas
• Métodos basados en el estudio de la documentación
  clínica
• Métodos mixtos

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Actualización de la norma

• Objetivo
• que los métodos de diagnóstico sean apropiados
  evitando tanto la sobre como la subutilización de
  recursos y llevados a cabo con la menor demora
  posible.
• debe existir relación entre el diagnóstico de
  admisión y el de egreso, y a su vez con los
  métodos auxiliares.

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Clasificación de las normas

• ATENCIÓN PROFESIONAL
• TRABAJO O CONTRACTUALES
• DE PROCEDIMIENTO
• DE AUDITORIA PROPIAMENTE DICHA
• DE COBERTURA DE ATENCIÓN Y USO DE SERVICIOS
• DE HABILITACIÓN Y ACREDITACIÓN
• ÉTICAS Y JURÍDICAS

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NORMAS DE ATENCIÓN PROFESIONAL

• Unificar criterios en la atención clínica para
  mejorar la calidad de la misma.
• Calidad de atención se refiere al cumplimiento de
  aquellas normas que deben adoptarse para obtener
  un nivel adecuado razonable y lógico, posible de
  alcanzar para lograr los mejores resultados.

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NORMAS DE ATENCIÓN PROFESIONAL

• Para la elaboración se busca en dos tipos
• de fuentes
• Cuerpos científicos de conocimiento,Grupo de
  expertos
• Normas empíricas que surgen de la práctica
  cotidiana

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NORMAS DE TRABAJO O CONTRACTUALES

• Constituyen el conjunto normativo que rige las
  relaciones contractuales entre prestadores y
  prestatarios
• Se anexan a los contratos, aspectos operativos
  según lo convenido
• Retribución por acto profesional, por
  capitación o por cartera fija.

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NORMAS DE TRABAJO O CONTRACTUALES

• Aspectos comunes
• Nomina de profesionales, especialidad y horarios
  de atención
• Documentación a solicitar al beneficiario que
  demanda el servicio
• Formas de certificar el trabajo profesional
• Prestaciones sujetas a previa autorización por la
  entidad contratante(complejidad, no nomencladas)
• Procedimientos para la indicación de prestaciones
  de diagnóstico

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NORMAS DE TRABAJO O CONTRACTUALES

• Aspectos comunes
• Prestaciones no cubiertas o con límites
• Prestaciones con co-seguro
• Procedimientos para la autorización de
  internaciones y prórrogas
• Propósitos, objetivos y procedimientos para el
  desarrollo de la auditoría compartida
• Procedimientos para efectuar observaciones,
  débitos, y facturaciones

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NORMAS DE PROCEDIMIENTO

• Constituyen el conjunto de pautas destinadas a
  regular el método de ejecución de algunas
  acciones
• Las normas pueden ser en la esfera técnica y en
  la administrativa
• forma de efectuar control de facturación,
  autorizaciones, contrataciones, derivaciones,
  observaciones, consultas, reintegros, con miras
  de coordinar y dirigir el trabajo de los
  profesionales.

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NORMAS DE AUDITORIA PROPIAMENTE DICHA

• Son instrumentos orientadores en lo que hace a la
  revisión de la documentación clínica y
  administrativa.
• Auditoría Técnico- Administrativa encargada del
  control de la calidad y cantidad de la atención a
  fin de que esta sea idónea

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NORMAS DE AUDITORIA PROPIAMENTE DICHA

• Puede orientarse por tres tipos de normas
• de facturación determinan los servicios
  incluidos y excluidos de cada prestación
• administrativas regulan las autorizaciones
  necesarias y la documentación
• de calidad pautan los requisitos para ciertas
  prestaciones por razones clínicas, promoviendo la
  calidad de los servicios

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NORMAS DE AUDITORIA PROPIAMENTE DICHA

• Auditoría Profesional examina con criterio
  científico la propia labor psicológica, descubre
  errores e indica correcciones.
• Referidos a
• a la estructura y funcionamiento
• a los instrumentos
• a la selección
• a los elementos

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NORMAS DE COBERTURA DE ATENCIÓN Y USO DE
SERVICIOS

• La cartilla de prestaciones se hace referencia al
  tipo y característica de los servicios que
  ofrecen las entidades prestadoras de servicios de
  salud (atención psicológica)
• Se contemplan las prestaciones que otorgan, las
  modalidades de atención, las limitaciones y
  exclusiones, los co-seguros, las instrucciones
  que deben conocer y cumplir los beneficiarios.

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NORMAS DE HABILITACIÓN Y ACREDITACIÓN

• Habilitación hace referencia a los requisitos
  exigidos por la legislación vigente a efectos de
  permitir el funcionamiento del solicitante
  (individuo o establecimiento)
• Acreditación de instituciones el diseño
  normativo debe comprender la evaluación de los
  recursos institucionales, en los aspectos
  materiales, humanos y organizativos.

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NORMAS ÉTICAS Y JURÍDICAS

• Proporciona preceptos o reglas de acción, muchas
  de la aplicación del sentido común y del
  contenido moral en las acciones de las personas
• Surge como una necesidad de estudiar las
  relaciones entre los nuevos aportes científicos y
  su regulación ética.
• En el ámbito profesional de la salud convergen lo
  ético con lo jurídico

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NORMAS ÉTICAS Y JURÍDICAS

• La ética profesional
• es la ciencia normativa que estudia los deberes y
  derechos de los profesionales
• Asumir nuestras limitaciones
• Tolerar la incertidumbre y la duda
• Fortalecer el cuestionamiento y la reflexión

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NORMAS ÉTICAS Y JURÍDICAS

• Tiene principios básicos
• Objetividad,
• Responsabilidad, confidencialidad,
• Observar las disposiciones normativas,
• Actualización profesional,
• Respeto entre colegas

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NORMAS ÉTICAS Y JURÍDICAS

• Proporciona principios fundamentales
• Principio de abstenerse de dañar a un ser humano
  
• Principio de eficiencia
• Principio de la responsabilidad del rol que se
  desempeña