Presentazione di PowerPoint

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Direttore Prof. L.M. Fabbri
Modena 5/4/2002

• Corso Interattivo su
• MALATTIE RESPIRATORIE
• OSTRUTTIVE
• BPCO
• ASMA BRONCHIALE

Caso Clinico
Dr. Lorenzo Corbetta
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Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years

• A.P.R.
• - ha sofferto di non precisati episodi di tosse
  con sibili da bambina scomparsi nelletà adulta.
• Riferisce da circa 5 anni tosse produttiva con
  episodi invernali di bronchite trattati a
  domicilio con penicillina o cefalosporina.
• Da alcuni anni riferisce inoltre dispnea anche
  al mattino e talvolta di notte quando si
  accompagna a sibili espiratori, soprattutto nei
  mesi autunnali.

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Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years
A.P.P. da 1 mese circa e comparsa inoltre
dispnea da sforzo che le impedisce di camminare
al passo con i propri coetanei e di fare
velocemente le scale per cui si rivolge al medico
curante per una diagnosi.
Lesame obiettivo generale e toracico e
negativo in particolare il murmure vescicolare
e conservato e non si rilevano rumori aggiunti
non si rilevano inoltre alterazioni dei toni
cardiaci con pause libere.
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Immagine 1 Radiografia in A-P e L-L
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Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years
Spirometria semplice
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Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years
Pletismografia corporea
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Donna di 52 anni, fumatrice di 30
pack/yearsTest di reversibilità con
broncodilatatore
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Donna di 52 anni, fumatrice di 30 pack/years

• Come vanno interpretati i test di funzionalità
  respiratoria della paziente? (segnare fino a 3
  risposte)
• spirometria normale
• Deficit ventilatorio ostruttivo
• Deficit ventilatorio restrittivo
• Deficit ventilatorio misto
• Completa reversibilità della broncostruzione dopo
  somministrazione di broncodilatatore
• Parziale reversibilità della broncostruzione dopo
  somministrazione di broncodilatatore
• Assenza di reversibilità della broncostruzione
  dopo somministrazione di broncodilatatore
• Presenza di segni di iperdistensione delle vie
  aeree distali

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Emogasanalisi arteriosa
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Con gli elementi a disposizione quale fra le
diagnosi sottoelencate è la piu probabile

• Dispnea ansiosa
• Asma bronchiale
• Broncopneumopatia cronica ostruttiva
• Broncopneumopatia cronica ostruttiva con
  componente reversibile
• Enfisema polmonare
• Tromboembolia pomonare
• Obesità
• Fibrosi polmonare
• Pleuropatia

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Follow-up
Viene comunicata alla paziente la diagnosi di
broncopneumopatia cronica ostruttiva e viene
consigliata la cessazione completa del fumo di
sigaretta e iniziato un trial di 6 settimane con
steroidi inalatori a piene dosi per valutare la
reversibilità a lungo termine dellostruzione
bronchiale. Viene perciò programmata una visita
ed una spirometria completa dopo tale
periodo. Al controllo la paziente riferisce la
totale scomparsa della sintomatologia dispnoica
al mattino e notturna mentre permane, anche se
migliorata la dispnea per sforzi intensi.
Lobiettività toracica permane negativa.
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• La paziente esegue altri accertamenti
• Test allergometrici notevole positività per
  acari della polvere
• Esami ematochimici routinari, test
  emocoagulativi e D-dimero nella norma
• Valutazione cardiologica nella norma

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Test di funzionalità respiratoria dopo 6
settimane
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Test di reversibilità con broncodilatatore
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Emogasanalisi arteriosa
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Interpretazione della spirometria dopo 6
settimane di trial con steroidi inalatori

• Normalizzazione dei parametri di ostruzione
  bronchiale
• Parziale miglioramento ma non significativo
• Parziale ma significativo miglioramento

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Conclusioni diagnostiche

• si conferma la diagnosi precedente e la paziente
  deve continuare il trattamento
• la paziente non è affetta da BPCO ma da asma
  bronchiale allergica
• la paziente è guarita e non necessita di
  ulteriori trattamenti

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La diagnosi conclusiva è di
Broncopneumopatia cronica ostruttiva di grado
moderato con ostruzione parzialmente
reversibile in paziente con abitudine tabagica.
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Considerazioni
La paziente è un soggetto a rischio di sviluppare
broncopneumopatia cronica ostruttiva (fumatrice gt
45 anni) ed i sintomi lamentati nei 5 anni
precedenti devono mettere in allarme paziente e
medico e suggerire lesecuzione di accertamenti
ed in particolare di esami funzionali respiratori
dopo la comparsa dei primi sintomi (in questo
caso la tosse a seguire la dispnea espiratoria)
Lesame obiettivo toracico e la radiografia del
torace sono spesso negative nelle fasi lievi e
medie della BPCO per cui non costituiscono un
elemento utile per la diagnosi.
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Considerazioni sul caso clinico
Talvolta la BPCO presenta problemi di diagnosi
differenziale con lasma bronchiale come nel caso
in questione. Lanamnesi del paziente ed il test
di reversibilità immediata e con trial di 6
settimane con steroidi inalatori permettono di
differenziare le 2 malattie una reversibilità
completa dellostruzione bronchiale con valori
vicini alla normalità depongono per unasma
bronchiale. Una scarsa o parziale reversibilità
depone invece per broncopneumopatia cronica
ostruttiva.
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Considerazioni sul caso clinico
Nel caso in questione la presenza nellanamnesi
di fattori di rischio e sintomi suggestivi per
entrambe le malattie (asma nellinfanzia ed
atopia da una parte, abitudine tabagica
dallaltra) crea ulteriori problemi di diagnosi
differenziale. La persistenza di valori di VEMS
a valori inferiori all80 del teorico anche dopo
trattamento con steroidi inalatori fa propendere
però maggiormente per una diagnosi di BPCO.
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Considerazioni
La spirometria rappresenta anche lo strumento
principale di valutazione di gravità della BPCO.
Secondo le linee guida GOLD esistono 3 gradi di
gravità per cui è consigliato un approccio
terapeutico a gradini
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STADIO CARATTERISTICHE
0 A RISCHIO Spirometria normale, sintomi cronici
I LIEVE VEMS/CV lt 70 VEMS 80 del predetto con o senza sintomi cronici
II MODERATA II A II B VEMS/CV lt 70 30 VEMS lt 80 del predetto con o senza sintomi cronici 50 VEMS lt 80 del predetto 30 VEMS lt 50 del predetto con o senza sintomi cronici
III GRAVE VEMS/CV lt 70 VEMS lt 30 del predetto o VEMS lt 50 del predetto in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro
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ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI DI PAZIENTI CON
BPCO