Patologie hypof

1
Patologie hypofýzy
Jaroslava Dušková Ústav patologie
1. LF UK, Praha
2
Hypofýza - podvesek mozkovýhistorie - I

• Galén (2.
  stol.)
• lat. pituita r. phlegm vlhkost, sliz,
  hlen
• A. Vesalius (16. stol.)
• glandula pituitam cerebri excepiens
• R. Lower (17.stol.)
• Dissertatio de origine catarrhi - inkrece

3
Hypofýza - podvesek mozkovýhistorie - II

• H. Rathke (1838)
• Über die Entstehung der glandula pituitaria
• (Arch Anat. Physiol. u. Wiss. Med.
  , 5, 482-5)
• W. Haberfeld (1909)
• Die Rachendachhypophyse,
• andere Hypophysengangreste und
• deren Bedeutung für die Pathologie
• Beiträge zur path. Anat. u. allg.
  Pathol. , 46, 133-232)

4
Hypofýza - regulace
Vyšší nervová centra
limbický systém
retikulární systém
hypothalamus
liberiny a statiny
adenohypofýza
tropní hormony adenohypofýzy
periferní endokrinní žlázy
hormony periferních žláz
tkáne
5
Poslové neuroimunoendokrinní regulace

• Neurotransmitery
• Interleukiny
• Hormony

6
Hypofýza - podvesek mozkovýhistorie - III

• v prubehu celého 20. století
• popisy úcinku
• cištení a chemická identifikace
• syntéza
• hormonu adeno- i neurohypofýzy
• identifikace dalších vazeb a vlivu
  hypothalamickou cestou neuroendokrinní neurony
  a mediátory

7
Hypofýza regulace -1.

• Neuroendokrinní neurony
• Eminentia mediana sekrece dopaminu do portální
  krve. "tuberoinfundibulárrní dopaminové axony"
  (TIDA). U laktujících žen inhibovány sáním.
  Dopamin Prolaktostatin.
• Prolaktin krátkou zpernou vazbou inhibuje vlastní
  sekreci stimulací sekrece dopaminu.
• Dopaminergní neurony ncl. arcuatus inhibují GnRH
  laktace oligo-amenorrhea.
• Neuroendokrinní neurony ve ventrolaterální cásti
  nucleus arcuatus, somatoliberin (GHRH) do
  portální krve. Inhibice somatostatinem. Reciproký
  vztah mezi el. aktivitou GHRH neuronu a
  somatostatinu - pulsatilní sekrece GH- dynamika
  duležitá pro biol. úcinnost.

8
Hypofýza regulace 2.

• Centrálne projikující neurony
• Neuropeptid Y (NPY), agouti- related protein
  (AGRP) a inhibicní neurotransmiter GABA. Tyto
  neurony z nejventromediálnejší cásti jádra
  projikují silne do laterálního hypothalamu a ncl.
  paraventricularis. Regulují APETIT. Jejich
  aktivace vede k bulimii. Jsou inhibovány leptinem
  a aktivovány ghrelinem
• Centrálne projikující neurony, které obsahují
  peptidové fragmenty proopiomelanokortinu (POMC) a
  cocain-a-amphetamine-regulující transkript
  (CART). Tyto neurony mají projekce do mnoha
  oblastí, vcetne všech hypothalamických jader.
  Regulují rovnež APETIT, jsou-li aktivovány,
  inhibují príjem potravy. Tyto neurony jsou
  rovnež regulovány leptinem a ghrelinem a prímo
  inervovány NPY neurony. POMC neurony projikující
  do mediálního preoptického jádra regulují
  rovnež sexuální chování. Exprese POMC je
  ovlivnena gonadálními steroidy. Sekrece
  beta-endorfinu produktu POMC je regulována NPY.
  
• Centrálne projikující neurony, které produkují
  somatostatin- speciální populace v
  periventrikulárním jádre regulují GH.

9
L e p t i n (1994)

• adipocyty - krev - likvor - hypothalamus
• (ncl. arcuatus)
• regulace energetické homeostázy adaptace na
  hladovení
• korelace s množstvím tuku v tele
• u vetšiny obezit vysoké hladiny - rezistence
• Friedman et al., Nature 1994

10
Ghrelin (1999)

• bb. žal. sliznice a pankreatu
• cirkulující hormon hladu
• korelace s množstvím tuku v tele
• u vetšiny obezit nízké hladiny
• obestatin (2005) kodován na tomtéž genu produkt
  se rozpadá na tyto dva peptidy
• u anorexia nervosa vysoké hladiny ghrelinu

11
Hypofýza hmotnost

• Ženy
• 505 - 1002 mg
• (prumer 660 mg)
• tehotné ženy
• 560 - 1220 mg
• (prumer 762 mg)

• Muži
• 400 - 855 mg
• (prumer 570 mg)

• Rasmussen, AT
• Am.J. Anat. 1928 a 1934

12
Hypofýza - architektonika

• adenohypophysis
• pars infundibularis (tuberalis)
• pars intermedia
• neurohypophysis
• hypophysis pharyngea ( evtl. ostruvky hypof.
  bunek v prubehu os sphenoides)

13
Hypofýza - bunecné inkluze

• dlaždicový epitel
• Rathkeho výchlipky na hranici AH a NH
• slinné žlázy - v NH, casto s úcastí
  onkocytu

14
Hypofýza - oddíly - funkce

• Adenohypophysis sekrece tropinu
• Pars infundibularis (tuberalis)
• modulace AH sekrece
• Pars intermedia
• Neurohypophysis sekrece neuropeptidu
• hypophysis pharyngea evtl. sekrece
  tropinu

15
Hypofýza - bunecné populace

• acidofilní (somatotropy, laktotropy)
• bazofilní (kortikotropy, gonadotropy,
  thyreotropy)
• chromofobní (predch.
  folikulohvezdicovité)
• onkocyty (príp. preonkocyty)
• mesenchymové
• pituicyty (makroglie)
• sekrecní neurony (tractus supraoptico-
  et tuberohypophyseus)

16
Mikami S, Kameyama K, Takahashi S, Yoshida K,
Kawase T, Sano T, Mukai M.

• Combined gangliocytoma and prolactinoma of the
  pituitary gland.
• M49, extraselární expanze 25x20x20mm
• bolest hlavy, poruchy videní
• Prl 7x vyšší, ost. norm.
• bb. gangliové, adenomové i smíšené
• spolecný progenitor?
• Endocr Pathol. 2008 Summer19(2)117-21.

17
Hypofýza - bunecné populace a hormonální
produkce

• acidofilní PRL , STH
• bazofilní ACTH, FSH, LH, TSH
• chromofobní 0, PRL , STH , ACTH, FSH,
  LH, TSH
• onkocyty 0, PRL , STH , ACTH, FSH, LH,
  TSH
• mesenchymové
• pituicyty
• sekrecní neurony oxytocin, vasopresin

18
Hypofýza - bunecné populace a
hormonální produkce

• Hormonální produkce jsou v bunkách smesné
• (napr. ACTHFSH,LH,TSH,PRL)

19
Hypofýza - bunecné populace a
hormonální produkce

• Jednotliví hormonální producenti jsou schopni
  
• v dusledku stimulace interkonverze
• (napr.PRL-GH)

20
Hypofýza - regresivní zmeny

• Dystrofie (Crookeovy hyalinní zmeny)
• Atrofie - s vekem pravidelne zmnožování
  vaziva, nemá však prímý vztah k
  funkcním výpadum
• NEKRÓZA
• traumatická
• (zpravidla v dusledku léze stopky)
• ischemická

21
Hypofýza - cévní zásobení

• a. hypophysea sup. (z ACI)
• a. trabecularis prímo do AH
• dlouhé portální žíly stopky
• a. hypophysea inf. (z ACI v sinus c.)
• krátké portální žíly

22
Hypofýza - nekróza

• hojení jizvou
• s možnými fokálními regeneráty
• význam
• hypofunkce pouze pri znicení gt 3/4 objemu

• incidence
• 1- 8 ve velkých autoptických souborech
• patogeneze
• nitrolební hypertenze
• ischemie
• vazospasmus
• ateroskleróza
• tromby
• prerušení stopky

23
Hypofýza - zánet

• nespecifický
• (peri)hypophysitis
• purulenta
• non purulenta
• septický
• pyemické
• mikroabscesy
• lymfocytární
• autoimunní

• specifický
• tbc
• v rámci hematogenní disseminace
• solitární tuberkulom
• lues
• vrozená
• získaná

24
Hypofyzární syndromy

• Hypofunkcní
• panhypopituitarismus
• selektivní hypofunkce
• Hyperfunkcní
• monohormonální
• kombinované

25
Hypopituitarismus

• Totální
• zniceno gt90 AH
• Syndromy
• Simmonds
• Sheehan
• Falta
• Lorrain

• Parciální
• monohormonální
• (nanismus)
• kombinovaný
• Regulatorní hypofunkce
• z periferních žláz
• z ektopických produkcí
• iatrogenní

26
Petzold S, Keller A, Keller E, Meigen C, Hirsch
W, Kratzsch JK, Kiess W, Pfäffle R.

• A prismatic case
• A 31-year old man
• who did not miss his pituitary.
• lab. panhypopituitarismus dg. ve 13 letech
• MRI- empty sella
• rustová retardace korigována, kryptorchismus,
  hypoglykemie,
• cítil se lépe bez lécby, hypogenitalismus, norm.
  profesní život a mentální stav
• Hormones (Athens). 2008 Jul-Sep7(3)203-4.

27
m Adison periferní centrální
28
Adenomy hypofýzy
9
- nejcastejší klinické príznaky
9
54
28

1. útlak chiasma opticum 43
2. akromegalie 23
3. galaktorea-amenorea 7
4. hypopituitarismus 7

29
Adenomy hypofýzy

• acidofilní
• basofilní
• chromofobní
• smíšené

30
The WHO Classificationof Adenohypophysial
Neoplasms A five-tier scheme

• Klasifikace z peti hledisek
• 1. endokrinní aktivita
• 2. zobrazovací/chirurgické
• 3. histologické
• 4. imunohistochemické
• 5. ultrastrukturální
• Kovacs, K., Scheithauer,
  B., Horvath Eva, Lloyd, R Cancer 1996,
  78,502-10

31
The WHO Classificationof Adenohypophysial
Neoplasms A five-tier scheme 1.
Endokrinní aktivita - I.

• a) Klinicky hyperfunkcní
• akromegalie/gigantismus ? GH
• hyperprolaktinemie ? PRL
• Cushingova nemoc ? ACTH, kortizol
• hyperthyreóza ? TSH
• ? ? ? FSH,LH a/nebo ? podjednotka
• mnohotné produkce

32
The WHO Classificationof Adenohypophysial
Neoplasms A proposed five-tier scheme
1. Endokrinní aktivita - II.

• b) Klinicky nefunkcní
• c) Funkce neurcena
• d) Ektopicky podmínené hyperfunkce
• sec. akromegalie z ektopické GRH produkce
• (s hyperplazií ci adenomem hypofýzy)
• sec. Cushingova nemoc z ektopické CRH produkce
  (s hyperplazií ci adenomem hypofýzy)

33
The WHO Classificationof Adenohypophysial
Neoplasms A proposed five-tier
scheme 2. Zobrazovací/chirurgická klasifikace

• dle lokalizace
• extraselární šírení (supraselární, sinus
  sfen.,
  sinus cavernosus, nasopharynx)
• intraselární
• ektopické
• dle velikosti
• mikroadenom ? 10 mm
• makroadenom ? 10 mm
• dle rustu
• expanzivní
• invazivní (dura, kost nervy,
  mozek)
• metastazující (kraniospinálne,
  systémove)

34
The WHO Classificationof Adenohypophysial
Neoplasms A proposed five-tier scheme
3. Histologická klasifikace

• Adenom
• typický
• atypický (polymorfie,vysoký MIB1index)
• rust (pokud lze stanovit)
• expanzivní
• histologicky invazivní (kost, nervy, cévy)
• Karcinom (metastázy a/nebo invaze do mozku)
• Nonadenomy
• prim. a sekundární nehypofyzární tumory
• hyperplazie hypofýzy simulující adenom

35
The WHO Classificationof Adenohypophysial
Neoplasms A proposed five-tier scheme
4. Imunohistochemická klasifikace

• Hlavní imunoreaktivita
• A. GH
• B. PRL
• C. GH a PRL
• D.ACTH
• E. FSH/LH/?-podj.
• F. TSH
• G. vzácné hormonální kombinace
• H. imunonegativní

• Vedlejší imunoreaktivita
• PRL, ?-podj.,TSH, FSH,LH
• ?-podj.
• ?-podj., TSH
• LH, ?-podj.
• PRl, GH, ACTH
• ?-podj., GH, PR

36
The WHO Classificationof Adenohypophysial
Neoplasms A proposed five-tier scheme5.
Ultrastrukturální klasifikace

• Užitecnost elmi
• není nutná
• u nízkých hladin PRL a
• slabé ihch reakce
• k potvrzení dg.
• nutná k odlišení !

• Typ nádoru/varianta
• GH
• huste gran.
• rídce gran.
• PRL
• huste gran.
• rídce gran.
• GH a PRL
• smíš. z GH a PRL bb.
• mammosomatotropní
• z acidof.kmen. bb.

37
The WHO Classificationof Adenohypophysial
Neoplasms A proposed five-tier scheme
5. Ultrastrukturální klasifikace - II.

• Typ nádoru/varianta
• ACTH
• huste gran.
• rídce gran.
• z Crookeových bb.
• s TSH
• FSH LH
• mužský typ
• ženský typ
• Klin. nefunkcní
• z nulových bb.
• onkocytární
• Nejasné adenomytiché

• Užitecnost elmi
• není nutná
• nutné pro identifikaci, nikoli však pro lécbu
• žádoucí k bližší identifikaci

38
The WHO Classificationof Adenohypophysial
Neoplasms A proposed five-tier scheme
Príklad nálezu

• Pacient XY, r. c.
• A. Akromegalie
• B. Makroadenom, invazivní
• C. Adenom hypofýzy typický
• D. GH, PRL, ?-podj.
• E. Huste granulovaný somatotropní

39
Osamura RY, Kajiya H, Takei M, Egashira N, Tobita
M, Takekoshi S, Teramoto A.

• Pathology of the Human Pituitary Adenomas
• Histochem Cell Biol. 2008, 130(3) 495507.

40
Acidofilní adenomy

• somatotropní
• laktotropní
• smíšené somatotropní a laktotropní
• somatolaktotropní
• huste granulované
• onkocytární

41
Dušková,J., Chlumská, A., Vilikusová, E., Marek,
J., Šprincl, L. Karcinom hypofýzy
s akromegalií. Cs. Patol., 20, 1984, 3, 170-176
42
Basofilní adenomy

• kortikotropní
• thyreotropní
• gonadotropní
• (husteji granulované)

43
Dušková, J. Imunohistochemicky potvrzené
kortikotropní mikroadenomy hypofýzy. Cs.
Patol., 26, 1990, 2, 80-82
44
Dušková, J., Putz, Z. Intrakraniální nádor
neobvyklé primární lokalizace s Cushingovým
syndromem. Cs. Patol.,21, 1985, 2, 113-117
45
Chromofobní adenomy

• všechny typy hormonálních produkcí
• rídce granulované
• z nulových bunek

46
Hyperpituitarismus

• Monohormonální
• Syndromy
• 1. gigantismus/akromegalie
• 2. hyperprolaktinémie
• (galaktorea, amenorea)
• 3. Cushing
• 4. hypertyreóza
• 5. (hypergonadotropinismus)

• Kombinovaný
• 12, 13, 14, 23, 34
• Regulatorní hyperfunkce
• z periferních žláz
• z ektop. produkcí
• iatrogenní

47
m. Cushing perif. hypothalamický
48
m. Cushing paraneopl. hypofyzární
49
Plurihormonální a plurifunkcníadenom hypofýzy
se syndromem akromegalie
Kazuistika
Dušková, J., Marek, J., Povýšil, C.
Plurihormonální a plurifunkcní adenom hypofýzy se
syndromem akromegalie. Cas. Lék. ces., 139, 2000,
14, 445-8
50
žena 75 let

• 30 let syndrom akromegalie
• odmítla chirurgické rešení
• lécena symptomaticky
• hyperfunkce thyr . Carbimazol
• kardiomegalie - kardiotonika
• 5 let pred smrtí ca coli chir. odstranen
• 6 let pred smrtí kortikoidne substituována
• smrt kardiálním selháním

51
Pituitární incidentalom - algoritmus vyšetrování
a sledování
52
Jiné hypofyzární tumory

• gangliocytom
• kraniofaryngeom
• mezenchymální tumory
• meningeom
• nádor z granulárních bunek
• metastázy

53
Gokden M, Mrak RE.

• Pituitary adenoma with craniopharyngioma
  component.
• Hum Pathol. 2009 May 6. Epub ahead of print

54
Sylvia L. Asa and Shereen Ezzat

• The Pathogenesis
• of Pituitary Tumors
• Annual Review of Pathology Mechanisms of
  Disease, Vol. 4 97-126 (February 2009)