STERILITES TUBAIRES PROXIMALES ET DESTERILISATION

1
STERILITES TUBAIRES PROXIMALES ET DESTERILISATION

• TECHNIQUES CHIRURGICALES

Cécile MALARTIC, Hôpital COCHIN
2
INTRODUCTION

• Pathologie tubaire 1 des premières causes de
  stérilité
• Pathologie distale gt proximale
• ? développement FIV, chirurgie tubaire
  (micro-chirurgie et coelioscopie)
• Place de ces techniques dans la pathologie
  proximale ?

3
Stérilités tubaires proximales définition

• Atteinte de la partie proximale
• Portion intra-murale ou interstitielle
• Portion isthmique
• Associations aux lésions distales fréquentes (
  si cause infectieuse)

4
Stérilités tubaires proximales étiologies

• 3 origines principales
• Séquelles infectieuses
• Endométriose
• Stérilisations tubaires

5
Stérilités tubaires proximales étiologies

• Les différentes formes
• Fibrose post-inflammatoire
• Endométriose tubaire vraie de siège
  isthmo-interstitiel
• Tuberculose
• Polype du segment proximal
• Colonisation endométriale
• Salpingite isthmique nodulaire ou salpingiose
  (lésions diverticulaires)

6
Stérilités tubaires proximales diagnostic

• ATCD (salpingite, infection du post-partum ou
  post-abortum)
• Signes cliniques (endométriose)
• Sérologie chlamydiae ( dans 66 des stérilités
  proximales)
• Hystérographie
• coelioscopie

7
Hystérographie

• Obstruction totale
• Intermittente (aucune opacification
  interstitielle)
• Permanente (opacification partielle
  interstitielle) lésion organique

8
Hystérographie

• Obstruction partielle
• Rétrécissement irrégulier
• Dilatation (endométriose tubaire)
• Rigidité du segment proximal
• Polype (image de soustraction)

9
Hystérographie

• Lésions diverticulaires

10
Coelioscopie

• Aspect extérieur de la trompe proximale
• Nodule
• Rigidité
• Endométriose séreuse
• Bombement de la corne
• Normal
• Examen de la portion distale et de la muqueuse
  tubaire

11
Sterilités tubaires proximales diagnostic

• Bilan de stérilité complet
• Spermogramme, CMT, dosages hormonaux,
  échographie
• CAT différente si stérilité isolée ou
  multifactorielle

12
Stérilités tubaires proximalesles solutions

• La déstérilisation
• La micro-chirurgie tubaire
• Le cathéterisme tubaire
• La FIV

13
La déstérilisation

• Indications
• Siège de la ligature pavillon et ampoule
  indemnes
• Longueur de la trompe restante après résection du
  segment endommagé 3 cm
• Procédés chirurgicaux clips, anneaux,
  électrocoagulation limitée/ coelio gt
  ligatures-résections/ laparo

14
La destérilisation

• Technique
• Utilisation de la voie coelioscopique possible
  
• Principes de microchirurgie
• Dissection atraumatique
• Hémostase
• Fils de suture
• Matériel
• Par coelioscopie 3 voies sus-pubiennes et
  instruments fins de micro-chirurgie
• Par laparotomie micro-chirurgie

15
La déstérilisation

• Technique (1)
• Installation de la patiente
• Epreuve au bleu
• Exploration (trompes, pavillons, adhérences)
• lysis premier

16
La destérilisation

• Technique (2)
• Résection lésionnelle
• Excision économique
• Jusquen zone saine
• Contrôle de la perméabilité

17

18
(No Transcript)
19

20

21
La destérilisation

• Technique (3)
• Rapprochement des segments tubaires par suture du
  mesosalpinx
• 1 point au Vicryl 4/O à 6 heures, proche des
  segments

22

23

24

25
La destérilisation

• Technique (4)
• Anastomose isthmo-isthmique
• 1 point à 12 h extra-muqueux 2 autres points
  séreux
• Suture en 2 plans (4 points musculaires et 3
  points séreux)

26
La destérilisation

27
La destérilisation

28
La destérilisation

29
La destérilisation

30
La destérilisation

31
La déstérilisation

• Résultats
• 60 à 80 de GIU
• lt 5 de GEU
• Sélection de patientes fertiles
• Lésions non inflammatoires

32
La déstérilisation

• Résultats
• Dépendant de lâge
• lt 38 ans 75 de patientes enceintes
• gt 40 ans 54 de patientes enceintes
• Dépendant de la technique de stérilisation
  utilisée
• Anneaux et clips gt coagulation
• Dépendant de la longueur de trompe restant
• Unilatéral bilatéral mais délais de conception
  longs

33
La déstérilisation

• Résultats
• Dépendant du siège de lanastomose

Type danastomose Nb intervention Nb patientes enceintes Nb GEU
Cornuo-isthmique 37 26 (70) 0
Cornuo-ampullaire 46 25 (54) 1
Isthmo-isthmique 56 50 (89) 2
Isthmo-ampullaire 47 31 (65) 0
Ampullo-ampullaire 29 12 (40) 0
34
La micro-chirurgie tubaire

• Indications
• Lésions obstructives bilatérales des segments
  intra-muraux ou isthmiques nodules fibreux
• Sans autres facteurs de stérilité
• Sans lésions bifocales
• Les lésions non obstructives (salpingite
  isthmique nodulaire, endométriose tubaire,
  polypes) pas de traitement chirurgical

35
La micro-chirurgie tubaire

• Technique
• Principes de micro-chirurgie par laparotomie
• Maniement soigneux des tissus
• Grossissement optique
• Sutures fines
• Installation
• Microscope
• Epreuve au bleu
• Exploration induration, nodule, endométriose,
  partie distale, muqueuse

36
La micro-chirurgie tubaire

• Technique
• Exérèse complète de la lésion
• Préciser les limites du nodule
• Excision du nodule
• Résection en rondelle jusquen zone saine

37
La micro-chirurgie tubaire

38
La micro-chirurgie tubaire

• Technique
• Reperméabilisation tubaire en zone saine
• Le type danastomose dépend du siège de la lésion

39
La micro-chirurgie tubaire

• Anastomose isthmo-isthmique
• Anastomose ampullo-isthmique
• Anastomose isthmo-interstitielle

40
La micro-chirurgie tubaire

• Technique
• Anastomose isthmo-interstitielle
• Rapprochement des 2 lumières
• Fermeture en 2 ou 3 plans au Prolène ou PDS 6/0
  ou 7/0
• Fermeture du mésosalpinx

41
La micro-chirurgie tubaire

42
La micro-chirurgie tubaire

• Technique
• Anastomoses isthmo-utérines
• En cas de lésions très interne
• Anastomose difficile car incongruence
• Anastomoses ampullo-isthmiques et
  ampullo-interstitielles
• Problème dincongruence

43
La micro-chirurgie tubaire

• Résultats
• Taux de GIU 50
• Taux de GEU 7

44
La micro-chirurgie tubaire

• Résultats

patientes Nombre GEU accouchements
lt 1 cm disthme réséqué 107 4 65 (59)
gt 1 cm disthme réséqué 83 3 38 (46)
Ampullo-cornual 53 4 21 (40)
utéro-isthmique 25 0 8 (32)
Utéro-ampullaire 32 1 14 (45)
Implantation 23 1 6 (26)
Total 323 13 153 (47)
45
Le cathéterisme rétrograde

• Indications
• Demandé dans les cas dobstructions proximales
  limitées
• dans un but diagnostique afin de préciser la
  perméabilité proximale
• dans un but thérapeutique (en cas de bouchons
  muqueux, de synéchies des muqueuses)
• Si pas dautres pathologies de la muqueuse ou
  altérations pariétales

46
Le cathéterisme rétrograde

• Technique
• En 1ère partie de cycle, sous couverture
  antibiotique
• Hystérographie préalablement réalisée
• Utérus cathétérisé par une sonde préformée de 2
  mm positionné dans la corne puis dans lostium
• Salpingographie sélective
• Opacification examen terminé
• Arrêt du produit introduction dun guide et
  franchissement de lobstacle

47
Le cathéterisme rétrograde

48
Le cathéterisme rétrograde

• Résultats
• 50 des trompes savèrent perméables (fréquence
  des spasmes) à la simple HSG
• 25 des trompes sont opacifiées facilement
  (bouchons muqueux)
• 20 des cas obstruction anatomique difficile
  ou impossible à franchir
• 5 déchec
• Taux de grossesse variable selon les séries (10 à
  40), au moins 60 des patientes demeurent
  infertiles.

49
Le cathéterisme rétrograde

• Autres techniques de cathétérisation tubaire
• Canulation rétrograde sous ultra-sonographie,
  hystéroscopie ou simplement tactile
• Insufflation tubaire ou hydrotubation effet
  minime

50
La FIV

• Indications
• Autre facteur dinfertilité associée (facteur
  ovulatoire, facteur masculin )
• Lésions bifocales
• Certaines lésions spécifiques (tuberculose)
• Après échec de la chirurgie (pas de grossesse 1
  an après intervention)
• Intérêt
• Technique reproductible que la micro-chirurgie

51
La FIV

• Résultats
• Taux de grossesse par ponction 20
• Taux de grossesse par transfert 25
• Accouchements 76
• GEU 5

52
CONCLUSION

• Déstérilisation chirurgie efficace
• Micro-chirurgie
• sélection des patientes
• Résultats en rapport avec le siège , létendue de
  la lésion et la longueur résiduelle
• Hystéro-salpingographie intérêt diagno gt intérêt
  thérapeutique
• FIV place importante dans ces indications.