M

1
Métrorragies et grossesse

• A Collin
• Service de Gynécologie - Obstétrique
• CHU Besançon

2
Hémorragies obstétricales
3
Métrorragies

• La patiente est-elle enceinte ?

1. métrorragies en dehors de la grossesse
2. métrorragies au cours de la grossesse

4
Métrorragies en dehors de la grossesse
5
Causes gynécologiques

• Lésions cervicales
• Ectropion
• Cervicite
• Cancer du col
• Traumatisme post-coïtal
• Infections
• Endométrite
• Salpingite

6
Métrorragies en dehors de la grossesse

• Grossesse méconnue
• ATCD
• IVG ou curetage
• Conisation
• Autre
• plaie vaginale
• Périménopause

7
Métrorragies au cours de la grossesse
8

• Premier trimestre
• grossesse extra-utérine
• môle hydatiforme
• avortement spontané en cours
• autres causes
• Deuxième trimestre et troisième trimestre
• placenta prævia
• hématome rétro placentaire
• Hémorragies liées à l'accouchement (HPPI)

9
Métrorragies

• conduite à tenir univoque

- pouls, pression artérielle - voie(s)
veineuse(s) - remplissage vasculaire -
transfert vers un centre spécialisé
10
Déterminer

• Le terme
• 1er T rarement visible, grossesse parfois
  méconnue
• 2ème T se voit mieux, parfois difficile
• 3ème T ? plus facile, mais pronostic ?
• La gravité

11
Métrorragie 1e Trimestre de grossesse
12
Interrogatoire

• DDR
• Circonstance dapparition
• Caractère spontané ou provoqué
• toilette, rapport sexuel
• Caractère du saignement
• Couleur, durée, abondance
• Signes daccompagnement
• fièvre, LKR, douleur, SFU, signes dig.
• ATCD

13
Étiologies

• Causes gynécologiques vulvovaginal, col
• GEU
• GIU
• Môle hydatiforme

14
Grossesse Extra-Utérine
15
Définition

• Implantation du trophoblaste en dehors de la
  cavité utérine.

16
Épidémiologie

• Environ 2 des grossesses
• Fréquence en augmentation x 2 en 15 ans
• Concerne 1 femme de 15 à 44 ans sur 500.
• Augmentation des FDR
• Diminution de la mortalité

17
Étiologie

• Lésions tubaires (congénitales ou acquises)
  GEU maladie
• Anomalie ponctuelle de ponte ovulaire ou
  asynchronisme hormonal GEU accident

18
FDR

• Cicatrices
• GEU
• Infection génitale haute (CT 73 des GEU)
• Endométriose
• Post-chirurgicale
• Asynchronisme hormonal
• COP (mini micro)
• Inducteurs de lovulation
• Malformation congénitale
• Autres DIU, FIV, Tabagisme

19
Aspect classique

• Douleurs pelviennes basses, aiguës
• Métrorragies sépia
• Interrogatoire
• DDR, cycle, signes ? de grossesse, rech. FDR
• Examen clinique
• Spéculum saignement utérin
• TV Taille utérine inf. / aménorrhée, douleur,
  MLU sinon perte de souplesse du CdS latéral

20
Forme gravissime

• Inondation péritonéale
• Collapsus par spoliation sanguine
• Douleur hypogastrique aiguë, brutale
• Ex. clinique Choc, douleurs abdo et TV ,
  matité abdo

21
Formes trompeuses

• Pauci-symptomatique
• Pseudo-abortive (? rétrospectif)
• Pseudo-infectieuse

• Formes rares
• Association GEU - GIU (FIV )
• GEU bilatérale
• GEU post IVG
• Grossesse abdominale

22
Évolution

• Rupture tubaire cataclysmique
• Loc. interstitielles ou isthmiques
• Implantation profonde
• Proximité des axes vasculaires
• Hématosalpinx
• Loc. ampulaires
• Implantation superficielle
• Petits vaisseaux
• Hémorragie peu abondante mais continue

23
Évolution (2)

• Hématocèle
• Hématosalpinx méconnu, enkysté
• Révélation tardive, inflammatoire
• Avortement tubo-abdominal
• Loc. ampulaire ou pavillonnaire
• Implantation très superficielle
• Risque hémorragique faible
• Guérison spontanée

24
Examens paracliniques

• ß-HCG plasmatique
• Dosage radio-immunologique ou immuno-enzymatique
  ( dès J10)
• X 2 tous les 2 jours
• Si gt 1000, sac normalement visible à
  léchographie
• Urinaire peu sensibles et Fx -

25
Examens paracliniques (2)

• Échographie
• Diagnostic de certitude
• Sac ovulaire typique extra-utérin, avec embryon
  et activité cardiaque
• Signes indirects
• Ligne de vacuité utérine (gt 5 SA)
• Épanchement CdS Douglas
• Masse latéro-utérine

• Epaissessement endométrial
• Absence de SGIU
• Absence dépanchement
• Sac ectopique à droite

26
Grossesse extra-utérine
27
Examen de certitude

• Cœlioscopie
• Trompe boursouflée, hémorragique
• Hémopéritoine
• Intérêt diagnostique et thérapeutique

28
Grossesse extra-utérine
29
Traitement chirurgical

• Cœlioscopie ou laparotomie
• CI cœlio urgence , multi-opérée
• Chirurgie radicale ou conservatrice
• Etat de la trompe atteinte et contro-latérale
• Désir de grossesse
• Parité, Antécédents, possibilité de FIV
• Nécessité et possibilités de surveillance des
  ß-HCG

30
Traitement médical

• Per-cœlioscopique MTX sur site
• 80 de bons résultats, si ß HCG lt 5000
• Par voie générale
• MTX 1mg/kg IM
• Efficace ( 80 à 100)
• ß HCG - en 1 mois, mais phase ascentionnelle au
  début
• Abstention
• ß HCG lt 1000 et décroissance spontanée

31
Score de Fernandez

• 1 2 3
• Aménorrhée (jours) gt 49 lt 50 lt 43
• HCG (UI/l) lt 1000 lt 5000 gt 5000
• Progestéronémie (ng/ml) lt 5 lt 10 gt 10
• Douleur nulle provoquée spont.
• Hématosalpinx (cm) lt1 lt 3 gt 3
• Hémopéritoine (cc) lt 10 lt 100 gt 100

score gt 13laparoscopie (car échec MTX 50
) score lt 14trait. médical ( fait dans 35 à 55
des cas)
32
Indications

• TTT Médical possible si
• GEU peu évolutive
• Diagnostic évident en échographie vaginale
• Non embryonnée
• Pas dépanchement dans le Douglas
• ß HCG lt 5000
• Surveillance possible
• Attention Rhésus - Sérum anti-D

33
Pronostic

• Risque de récidive 10 à 15
• (RR 5 à 10)
• Fertilité
• Étiologie de la GEU
• Antécédents
• Type de lésion
• État de la trompe controlatérale

34
Conclusion

• Toute douleur abdomino-pelvienne chez la femme en
  âge de procréer est une GEU jusquà preuve du
  contraire.
• Ne pas hésiter à doser les ß HCG quantitatif en
  urgence, quelle que soit la DDR
• Traitement médical possible dans 30 à 40 des
  cas
• -indications précises
• -moins cher
• -surveillance plus longue
• Traitement chirurgical coelioscopie
• -permet exploration du pelvis geste
  opératoire complémentaire
• Fertilité ultérieure similaire (dépendant
  davantage du terrain que du geste thérapeutique)

35
Grossesse intra-utérine
36
Grossesse évolutive

• Volume utérin en rapport avec le terme
• Col fermé
• Sac ovulaire normal ou activité cdq. ( 7 SA)
• Causes
• Anomalie de la caduque
• Lyse du 2ème jumeau
• Surveiller

37
Décollement trophoblastique

• Menace dAS
• Diagnostic échographique
• Bon pronostic
• Traitement par repos, spasmolytiques
• Contrôle US après 10 jours

38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
Avortement spontané

• Tableau clinique
• Rétention dœuf mort
• Œuf clair (? 8 SA)
• Avortement en cours
• Expulsion complète de lœuf ou rétention /-
  importante de résidus trophoblastiques
• Traitement en fonction de la clinique
  surveillance ou curetage
• Parfois véritable urgence chirurgicale

41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
MOLE HYDATIFORME
45
Môle hydatiforme

• Dégénérescence kystique des villosités
  trophoblastiques
• MTR répétées souvent abondantes
• AEG
• Parfois signes de toxémie gravidique
• Augmentation des signes ? de grossesse
• Gros utérus mou /- kystes ovariens
• ß HCG gtgt 100 000 UI
• Échographie flocons sans embryon
• Curetage aspiratif et surveillance ß HCG

46
Tableau clinique

• Peut être complète ou incomplète
• Différence de présentation clinique,
  pathologique, génétique et épidémiologique
• Risque de séquelle maligne nécessitant TTT 8 à 15
  ( forme complète) et 1,5 à 6 ( incomplète)
• Symptôme saignements 84
• 50 cas ?? utérus et HCG (complète)
• Forme incomplète mime AVS

47
Diagnostic

• Écho
• Béta HCG quantitatif
• Confirmation par lanapath demandée en urgence
• Bilan dextension minimal Rx thoracique et US
  hépatique

48
(No Transcript)
49
Traitement

• EVACUATION DU CONTENU UTERIN
• Curetage aspiratif doux sous échographie et
  syntocinon
• Risque hémorragique
• Risque perforation

50
Surveillance

• Contraception efficace 1 ans
• Dosage hebdomadaire HCG jusquà trois nég
  consécutif puis 6 mensuels -
• Examen gyn à 1 mois puis tous les 6 mois
• Rx thor si ? HCG et examen complémentaire orienté
  fonction clinique
• Curetage secondaire? MTX
• Centre des maladies trophoblastiques du CHU LYON

51
Centre de Référence des Maladies trophoblastiques

• Le Centre de Référence des Maladies
  trophoblastiques a été créé en France en 1999
  avec lobjectif premier doptimiser la prise en
  charge des patientes atteintes de môle
  hydatiforme ou de tumeur trophoblastique.
• http//www.mole-chorio.com/

52
Métrorragie 2e et 3e Trimestre de la grossesse
53
Introduction

• Moins fréquentes (3 à 5)
• Plus graves
• Pronostic fœtal / - maternel
• Pas de TV avant léchographie

54
Étiologies

• Causes placentaires (50)
• Placenta prævia
• Hématome rétro-placentaire
• Rupture dun vaisseau prævia (Benkiser)
• Causes non placentaires (30 à 40)
• Lésions cervicales
• Rupture utérine
• Hémorragies déciduales
• Causes indéterminées (10 à 20)

55
Placenta praevia
56
Définition

• Insertion basse partielle ou totale sur le
  segment inférieur
• Insertion normale faces, fond utérin
• Segment inférieur apparaît au T3 au dépend de
  listhme. Mesure 10 cm
• Migration placentaire au cours de la grossesse
• 25 des placentas sont insérés sur le segment inf
  au 2e trimestre de la grossesse  placenta
  marginal 
• Si persite au 3e Trimestre placenta praevia

57
FDR

• Multiparité
• ATCD davortement spontané ou provoqué
• Cicatrices utérines (iatrogènes, infectieuses)
• ATCD de placenta prævia
• Gémellarité placenta volumineux
• Fibromyomes sous-muqueux
• Malformations utérines
• Age maternel élevé

58
Tableau clinique typique

• Hémorragie dorigine utérine brutale au repos, de
  sang rouge, indolore, à début modéré
• Utérus souple, bien relâché
• Présentation souvent anormale (transverse,
  oblique, siège, céphalique trop haute et mobile)
• BdC fœtaux perçus
• TV à éviter col souvent dévié, présentation
  haute, sensation spongieuse (placenta signe du
  matelas). Si TV, prudent et doux, à ne pas
  multiplier
• RCF rech. SFA (tachycardie,ralentissements,
  bradycardie)

59
Placenta prævia classification

• Pendant la grossesse
• I PP latéral (à distance de lorifice interne
  du col)
• II PP marginal (affleure lorifice interne)
• III PP partiel (recouvre partiellement le col)
• IV PP total ou central
• Pendant le travail
• Dépend de la dilatation, migration du placenta
• PP recouvrant (partiellement ou totalement)
• PP marginaux (non recouvrants)

60
Placenta postérieur
Classification de Bessis
Placenta antérieur
61
(No Transcript)
62
CAT à terme

• Carte de groupe sanguin
• VVP de bon calibres
• Remplissage
• Bilan pré-opératoire en urgence
• Rompre les membranes si accessibles (fonction de
  la dilatation cervicale)

63
Travail

• Réanimation compensation, O2
• Monitorage en continu
• Césarienne en urgence si
• Placenta recouvrant
• Hémorragie persistante après rupture des
  membranes
• SFA
• PP avec tout risque de dystocie
• DD systématique puis ocytocine

64
lt 34 SA et métrorragie modérée

• TTT conservateur
• TIU
• Hospitalisation
• Repos, décubitus latéral
• VVP, transfusion si nécessaire (iso-groupe,
  iso-Rh)
• Corticothérapie anténatale par Célestène
• Tocolyse par Atosiban
• Fer
• Pas de TV
• Sérum anti-D si Rh -
• Surveillance maternelle et fœtale (Kleihauer)

65
Pronostic

• Maternel
• Mortalité exceptionnelle dans les pays développés
• Anémie
• Complications de décubitus (infections et
  accidents thrombo-emboliques)
• Fœtal
• Mortalité 5 à 20
• Pronostic lié à la prématurité, les hémorragies
  maternelles-foetales, lhypotrophie (anémie
  chronique fœtale), le mode dacc., lexistence de
  malformations.

66
Conclusion

• Clinique
• Utérus souple, fœtus vivant, présentation haute
  et mobile, ATCD, caractères de lhémorragie
• Échographie Affirme le diagnostic
• Compenser les pertes sanguines
• Évaluer le pronostic fœtal
• Arrêter les hémorragies

67
HRP ou DPPNI
68
Définition

• Décollement prématuré du placenta normalement
  inséré.
• 0,2 des grossesses
• 3 x sur 4 chez multipares
• Pathologie vasculaire du 3ème T
• 50 complication du Syndrôme vasculo-rénal
• Secondaire trauma (chute, AVP)
• 25 inconnue

69
Anatomie Pathologique

• Hématome décidual
• Interruption brève flux dans la caduque
• Caillot, Compression chambre intervilleuse,
  collapsus local
• Au maximum apoplexie utérine voire viscérale
  diffuse.

70
Physiopathologie

• Décollement placentaire
• Hémorragie
• Distension utérine
• Contracture réflexe spasme vasculaire
• Anoxie fœtale
• Forme grave Mort fœtale, perte 2 litres

71
Complications

• Choc hypovolémique
• Parfois décompensation lors de la délivrance
• Troubles de la coagulation
• Consommation
• Libération de thromboplastine
• Insuffisance rénale
• fonctionnelle par le choc
• Micro-thromboses de la CIVD
• Au max NIA, NTA

72
Signes cliniques

• Douleur abdo aiguë violente (poignard)
  hypogastrique, irradiation diffuse
• Hémorragie génitale noirâtre, peu abondante
•  Utérus de bois 
• Disparition des BdC fœtaux ou BC ou TC
• TV doux col dur, évaluer dilat
• Choc, protéinurie

73
Premiers gestes

• Carte de groupe sanguin
• Demander NFS, Bilan de Co
• VVP doubles de bon calibre
• Surveiller TA, pouls et diurèse
• Évolution favorable (80)
• Déclenchement du W, dilatation cervicale, Acc
• Extraction fœtale par césarienne abdominale ou
  vaginale

74
Formes cliniques incomplètes

• Diagnostic précoce (petite cupule placentaire)
• Anomales du travail hypertonie, hypercinésie,
  travail hyperalgique (diag différentiel rupture
  utérine)
• Hémorragie externe isolée
• Pré-éclampsie
• SFA

75
Pronostic

• Fœtal
• Mortalité 40 à 80
• Prématurité, RCIU
• Maternel
• Immédiat classiquement sombre
• Ultérieur généralement bon, mais risque IR,
• Récidive possible.

76
Traitement

• Médical
• Choc remplissage, CG
• CIVD PFC
• Diurèse
• Obstétrical
• Fœtus viable césarienne , voie basse /-
• Fœtus mort ou non viable
• W commencé rupture des membranes,
  antispasmodiques, morphiniques
• W non commencé rupture des membranes,
  ocytociques discutés, césarienne de sauvetage
  maternel (vaginale
• Formes compliquées césarienne, hystérectomie
• DA RU systématique

77
Rupture utérine
78
Rupture utérine

• Déchirure utérine touchant le corps ou le segment
  inférieur.
• Pathogénie
• ATCD de cicatrice du myomètre cicatrice utérine
• (césarienne, myomectomie, curetage appuyé,),
• multiparité sur utérus fragilisé
• Disproportion fœto-pelvienne
• Présentation frontale, épaule, hydrocéphalie,
  petit bassin
• Iatrogène abus docytociques, declenchement par
  prostaglandines et utérus cicatriciel, manœuvres
  manuelles ou forceps

79
Tableau clinique

• Syndrome pré-rupture
• Déformation de lutérus en sablier (anneau de
  Bandl entre corps et segment inférieur)
• Ascention de lanneau de Bandl
• Tension douloureuse des ligaments ronds au cours
  dun travail hyperalgique
• Rupture brutale
• Choc hypovolémique
• Douleur abdominale brutale
• Métrorragie
• Fœtus perçu sous la peau
• Disparition des BdC fœtaux ou altération du RCF

80
Formes cliniques

• Précoces corne utérine post-salpingectomie
• Latentes découverte pdt césa ou RU
• Tardives après acc, choc inexpliqué ,
  hémorragie de la délivrance, algie pelvienne
  aigue
• Atteinte vésicale hématurie macroscopique,
  vernix méconium dans les urines

81
Traitement

• Prophylactique
• Prévention des dystocies
• Surveillance si voie basse avec utérus
  cicatriciel
• Curatif Chirurgie
• Suture déchirure utérine ( ligature tubaire) /-
  suture vésicale
• Hystérectomie
• Bilan des lésions associées

82
Hémorragie de Benkiser
83
Définition

• Rare
• Rupture dun vaisseau prævia
• Insertion vélamenteuse du cordon
• Anémie fœtale grave
• Pas de répercussion maternelle
• Apparaît lors de la rupture des membranes
• Traitement Césarienne en urgence car pronostic
  fœtal sévère

84
Mesures systématiques

• Sérum anti-D si Rhésus négatif
• Corticothérapie pathologie obstétricale ou fœtale
  lt 34 SA en dehors urgence obstétricale