Quimioter

1
Quimioterápicos y cardiotoxicidad

• "en el momento del tratamiento,
  independientemente de la modalidad del mismo
  (radioterapia, quimioterapia o cirugía) el
  objetivo primordial es conseguir la muerte o el
  daño irreparable en la célula tumoral, y todos
  los acontecimientos que ocurren con posterioridad
  son, de algún modo, una forma de respuesta a
  dicho acto"
• Williams et al

Dr. Juan Sebastián Albistur Reyes Medico
Residente Cardiología Pasante de la Unidad
Multidisciplinaria de Insuficiciencia Cardiaca
UMIC 2011
2
Patología cardiovascular y cáncer

• Primera y segunda causa de muerte
• 50 de todas las causa de muerte en países
  desarrollados
• Mayor sobrevida de cardiópatas Frecuente
  
• 
  concomitancia
• Mayor sobrevida de cancerosos en la
  actualidad

3
Patología cardiovascular y cáncer
66 de los pacientes con cáncer van a vivir por
lo menos 5 años después del diagnostico
Las muertes CV y por cáncer han disminuido en
los últimos 10 años
Después de los 65 años las muertes CV siguen
siendo mas prevalentes
4
Patología cardiovascular y cáncer
5
Qué es cardiotoxicidad?
No hay una definición ideal

• Miocardiopatía por reducción de la Fracción de
  Eyección (FEVI)
• Síntomas asociados con insuficiencia cardiaca
  (IC)
• Signos asociados con IC (R3 galope, taquicardia o
  ambos)
• Reducción de la FEVI desde el basal en un rango
  igual o menor al 5 o a menos de 55 acompañado
  de síntomas o signos de IC o una reducción mayor
  del 10 o a menos de 50 sin síntomas ni signos

Cardiac review and evaluation committee
supervising trastuzumab clinical trials
definition drug-associated cardiotoxicity
6
Cardiotoxicidad

• Mayor incidencia por
• Mayor uso de quimioterapicos (tto combinado)
• Comorbilidades con mas frecuencia.
• mayor sobrevida del paciente con cáncer y
  quimioterapia ( para ver los efectos cv )
• Depende de
• Factores demográficos.
• Fármaco, dosis, admninistración.
• Comorbilidades.
• Radioterapia concomitante

7
CARDIOTOXICIDAD POR GRUPOS FARMACOLOGICOS
8
Toxicidad por grupos
9
AntraciclinasTumores sólidos y hematológicos.
(uso muy frecuente)

• Grupo con mas evidencia y con mayor
  cardiotoxicidad.
• Efectos tóxicos CV
• Agudo trastornos del st y t
• Tardíos ICC
• Alta mortalidad
• Mecanismo radicales libres (apoptosis, necrosis
  ?remodelado miocárdico)
• Factores de Riesgo
• Edad (extremos) / sexo femenino
• FEVI disminuida
• Dosis acumulada o única
• Radioterapia concomitante

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Antraciclinas

• Cardiotoxicidad asociada a antraciclinas presenta
  una alta mortalidad (60 a 2 años)
• Los pacientes tratados con antraciclinas que
  luego recibe Trastuzumab presentan un incidencia
  de 19-32 QUE?

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Cardioprotección Antraciclinas

• Uso fármacos liposomales o dexrazoxano (quelante
  de Fe).
• Dosis acumuladas / únicas (lt nivel toxico)
• Infusión lenta
• Infusión secuencial con otros fármacos
• Detección precoz progresión y síntomas

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Agentes alquilantesLeucemias, linfomas,
t.sólidos (uso muy utilizado)

• Busulfan Fibrosis endo y pericardica
• (Dosis mayores a 600 mg.)
• Cisplatino
• Aguda isquemia, IAM (vasoespasmo)
• Nefrotoxicidad hasta 35 hipo magnesemia
  hipopotasemia (Arritmias)
• Tardía HTA, CI
• riesgo si radioterapia o antraciclinas previo

13
Agentes alquilantescontinuación

• Ciclofosfamida
• Baja incidencia a dosis bajas.
• riesgo si antraciclinas y/o RT conc.
• Por daño endotelial y miocítico(metabólico)
• Agudo ICC, miocarditis, pericarditis.
• Reversible en 6 días (alta mortalidad).
• Ifosfamida ICC, arritmia
• Mitomicina ICC (prod. Superoxido)

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Anti metabólicos.Leucemias. (uso muy utilizados)

• Efectos adversos frec con 5-Fluoracilo
• 5- Fluoracilo
• Isquemia, IAM (vasoespasmo)
• riesgo si
• Pat coronaria previa
• Concomitancia con cisplatino
• Radioterapia previa
• Capecitabine isquemia (vasoespasmo/trombosis)
• Cytarabine ICC, pericarditis

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Antimicrotúbulos(uso muy frecuente)

• Paclitaxel
• ICC, hipotensión, BS, BAV, TV
• Incidencia 14 (76 asintomáticos)
• Alcaloides de la Vinca
• Isquemia
• riesgo si coronariopatía o radioterapia

16
Anticuerpos monoclonales

• PA, fiebre, disnea, EAP, urticaria, rubor (
  lib. citoquinas)
• Alemtuzumab (CD52)
• Hipotensión
• ICC
• Bevacizumab (AVASTIN) (RFCEndo.)
• HTA severa (gt7), HSA
• ICC, hasta 14 (si se asocia antraciclinas)
• IECA disminuirían riesgo
• Cetuximab (RFCEpi.)
• Hipotensión

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Anticuerpos monoclonalesContinuación

• Rituximab (CD20)
• Hipotensión, angioedema
• Arritmias (monitorización)
• Trastzumab (Herceptin) (HER2)
• 2 ICC CF III- IV
• 16 asociado a antreaciclina o ciclofosfamida
• Toxicidad administración secuencial

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Interleuquinas / Interferones

• Hipotensión gt10 (mas frecuente)
• IL-2
• Dosis altas shock séptico
• Arritmias (menor frecuencia)
• Interferon a
• Gripe like, vómitos, taquicardia
• Isquemia (1-5)
• ICC (menos 1)

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Micelaña

• Toxoide arsénico
• QT prolongado (50) TP
• Control estricto electrolitos
• Suspender fármacos prolongan QT
• TS, alt inesp. ST y T, BAV 3,Derrame pleural y
  pericárdico
• Pentostatin (análogo purinas, ind Tricoleusemia)
• IM, ICC y arritmias
• frecuente asociados a alta dosis de
  ciclofosfamida
• Talidomida
• Buena tolerancia CV

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Micelaña

• Acido trans-retinoico
• Sind ac. retinoico 26 durante 21 días iniciales.
• Fiebre, disnea, hipotensión, derrame pericárdico
  y pleural.
• Edema/infiltrado pulmonar distres, IRA.
• FEVI, IAM (trombosis) menos frecuente
• Etopósido (cáncer testículo y pulmonar de
  pequeñas cel)
• Hipotensión (frecuente)
• Isquemia e IAM
• Tamoxifeno
• CT y LDL
• TG, riesgo trombosis y stroke

21
Quimioterapicos asociados a disfunción
ventricular izquierda
22
Quimioterapicos asociados a isquemia o síndrome
coronario agudo.
23
Quimioterapicos asociados a hipertensión
24
Radioterapia

• Toxicidad aguda Pericarditis, miocarditis ( 20
  a 2,5)
• Toxicidad tardía isquemia micro y macrovascular
• Daño endotelial Isquemia Fibrosis
• Incrementa riesgo CV
• Potencia cardiotoxicidad por quimioterápicos

25
En suma

• Intervalo QT prolongado TP (Taquicardia
  Polimorfa)
• Toxoide arsénico
• Hipotensión
• Interleuquinas/interferones
• Etoposido
• Anticuerpos monoclonales
• Hipertensión
• Bevacizumab (severa, agudo)
• Cisplatino (tardía)

26

• Isquemia
• 5.fluoracilo
• Cisplatino
• Alcaloides de la vinca
• Interferón a
• Etoposido
• ICC
• Antraciclinas
• Ciclofosfamida, ifosfamida, mitomicina
• Trastuzumab
• Paclitaxel

27
Quien debe evaluar a estos pacientes?
28
Sexo femenino, 75 años, presenta carcinoma
colorrectal oculto y cardiopatía isquémica
Oncólogo Detección sangre en materias. FCC
confirma cáncer colorrectal
Cardiólogo Busca de isquemia miocárdica Estudios
funcionales
Tratamiento médico y monitorización cardiaca.
Cirugía , acido folínico Bevacizumab
Sangrado gastrointestinal.
5-FU induce cardiotoxicidad Trombosis,
hipertensión
Detección cáncer de colon Detección metástasis
hepáticas.
Falla cardiaca progresiva Insuficiencia cardiaca
Quimioterapia con monitorización cardíaca y de
metástasis.
Cardio - oncólogo. Onco- cardiólogo
Prevención de metástasis y cardiotoxicidad
29
Evaluación oncológica Antecedentes familiares y
personales Anamnesis y examen físico Diagnostico P
ropuesta tratamiento Pronostico
Evaluación Cardiovascular Antecedentes familiares
y personales Anamnesis y examen físico Establecer
riesgo Ajuste estilo vida y tratamiento
Ajuste riesgo combinado -riesgo
cardiotoxicidad- Propuesta de medidas
cardioprotección
Comienzo terapia anticáncer
Monitorización cardiovascular
No eventos cardiovasculares
Eventos cardiovasculares
Continuar terapia anticáncer
Ajustar terapia anticáncer adecuado tratamiento
cardiovascular. Revalorar riesgo cardiotoxicidad
No eventos cardiovasculares
Eventos cardiovasculares
No eventos cardiovasculares
Eventos cardiovasculares
Continuar terapia anticáncer Seguimiento
cardiovascular periódico y revaloración de riesgo
cardiotoxicidad.
Seguimiento a largo plazo
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Métodos de Seguimiento

• Biopsia miocárdica
• Específica
• Sensible.
• Invasiva (en desuso)
• FEVI Ventriculografía isotópica o Ecocardiograma
• Pretratamiento.
• Durante tto.
• Post tratamiento.
• Disfunción diastólica VI por ecocardiograma.
• ECG (útil en determinadas situaciones como
  isquemia, intervalo QT prolongado)

31

• Biomarcadores (discutible valor, actualmente en
  investigación)
• RNM
• opción si mala ventana ecocardiografica
  suboptima.
• El aumento del contraste intramiocárdico por 5 en
  comparación con el basal al 3º día de tratamiento
  quimioterápico predice disfunción sistólica a los
  28 días. (Imaging Surveillance for Cardiovascular
  Complications of Cancer Therapy)
  doi10.1016/j.jacc.2009.08.043
• Clínico

32
Plan de seguimiento

• Vacío científico ausencia de pautas de
  seguimiento
• Valorar Cardiotoxicidad (The National Cancer
  Institute)
• Disminución FEVI 5 o mas del basal a menos de
  55 acompañado de síntomas
• Disminución FEVI mayor a o igual 10 del basal y
  FEVI menor 55 sin síntomas
• No incluye cardiotoxicidad subclínica
• Se plantea
• En pacientes con FEVI mayor 50 valorar de forma
  periódica (?)
• En pacientes con FEVI menor 50 y mayor a 30
  valoración previo a cada nueva dosis (?)
• En pacientes con FEVI menor a 30 no iniciar
  antraciclinas.
• Interrumpir tto si existe cardiotoxicidad, y
  administrar el tratamiento adecuado para
  la disfunción del ventrículo izquierdo.

33
Conclusiones

• Existe necesidad de pautar el seguimiento de
  estos pacientes.
• Necesidad de formar unidad multidisciplinaria
  cardio-oncologica /oncologo-cardiologica
• DD, FEVI, Biomarcadores, Clínica, como
  herramientas de seguimiento (escasa evidencia
  actual)
• Existen medidas preventivas probadas (nuevos
  fármacos, ajuste de dosis y velocidad de
  administración) y otras con escasa evidencia.

34
Bibliografía

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