Progetto Assolombarda

1
Progetto Assolombarda CERGAS BocconiSPESA
SANITARIA E FARMACEUTICA E POLITICHE SU ACCESSO A
FARMACI E DISPOSITIVI MEDICI IN REGIONE LOMBARDIA

• Claudio Jommi
• Fabrizio Tediosi
• Pofessore Associato Economia Aziendale,
  Università del Piemonte Orientale, Novara
• CERGAS (Centro di Ricerche sulla Gestione
  dellAssistenza Sanitaria e Sociale)
• Con la collaborazione di Andrea Bobbio, Massimo
  Bottelli, Edoardo Della Torre e Federica
• Perriccioli (Assolombarda) e dei componenti di
  Tre Focus Group (Imprese Farmaceutiche, Imprese
  Dispositivi Medici, Aziende sanitarie private
  accreditate)

2
Agenda

1. Spesa sanitaria e farmaceutica lo stato
   dellarte in Regione Lombardia in confronto con
   le altre regioni
2. Quali le prospettive future sulla spesa sanitaria
3. Politiche di accesso a farmaci e dispositivi
   medici in Regione Lombardia una sintesi del
   punto di vista delle imprese e del privato
   accreditato

3
Spesa sanitaria procapite pubblica (lordo
mobilità)

La Lombardia presenta uno dei valori più bassi di
spesa sanitaria pubblica procapite ed un tasso di
crescita medio annuale 1996 2007 inferiore alla
media nazionale
Fonte Elaborazioni CERGAS su dati RGSEP
Spesa sanitaria stato dellarte
4
Spesa sanitaria procapite pubblica (Euro, netto
mobilità)

Al netto della mobilità, la Lombardia presenta il
valore più basso di spesa sanitaria pubblica
procapite
Fonte Elaborazioni CERGAS su dati RGSEP
Spesa sanitaria stato dellarte
5
Spesa sanitaria pubblica in sul PIL (2005)

La Lombardia presenta il dato di incidenza della
spesa sanitaria pubblica sul PIL più basso a
livello nazionale
Fonte Elaborazioni CERGAS su dati RGSEP
Spesa sanitaria stato dellarte
6
Disavanzo sanitario cumulato procapite 2001-2007
(Euro)

La Lombardia presenta uno dei disavanzi sanitari
procapite cumulati (debito sanitario) più bassi
Fonte Elaborazioni CERGAS su dati RGSEP
Spesa sanitaria stato dellarte
7
La copertura pubblica della spesa sanitaria (Anno
2003, )

In Lombardia esiste una quota più rilevante di
spesa sanitaria direttamente coperta dai pazienti
Fonte Elaborazioni CERGAS su dati RGSEP
Spesa sanitaria stato dellarte
8
Composizione della spesa sanitaria per fattori
della produzione
In Lombardia i fattori della produzione esterni
alle aziende pubbliche sono più incidenti

Fonte Elaborazioni CERGAS su dati RGSEP
Spesa sanitaria stato dellarte
9
Fattori esterni e trend di spesa

La Lombardia è lunica regione con prevalenza di
fattori esterni alle aziende pubbliche ad avere
una crescita della spesa sanitaria inferiore alla
media nazionale
Fonte Elaborazioni CERGAS su dati RGSEP
Spesa sanitaria stato dellarte
10
Spesa farmaceutica convenzionata netta procapite
(Euro)

In Lombardia la spesa convenzionata è inferiore
alla media nazionale ed ha subito un tasso di
crescita più basso
Fonte Elaborazioni e Proiezioni CERGAS su dati
Federfarma e IMS Health
Spesa farmaceutica stato dellarte
11
Ticket ( spesa lorda, ott-gen 2008)

La Lombardia ha attivato da tempo più elevate
compartecipazioni alla spesa
Fonte Elaborazioni CERGAS su dati AIFA
Spesa farmaceutica stato dellarte
12
Quanto valgono le forme alternative di
distribuzione dei farmaci?Un dato aggiornato,
ma parziale
Incidenza della diretta (e DPC) per farmaci in
classe A sul totale della territoriale (gen-ott
2008)
La Lombardia presenta un valore basso di
incidenza della diretta (e DPC) per farmaci in
classe A
Fonte Elaborazioni e Proiezioni CERGAS su dati
AIFA
Spesa farmaceutica stato dellarte
13
Spesa farmaceutica convenzionata lorda procapite
(Euro)

Il minore tasso di crescita della spesa
convenzionata non è dovuto solo ai ticket anche
la lorda è più bassa e cresce di meno
Fonte Elaborazioni e Proiezioni CERGAS su dati
Federfarma e IMS Health
Spesa farmaceutica stato dellarte
14
Spesa farmaceutica convenzionata netta SSN (2006)
La Lombardia presenta, sulla spesa farmaceutica
convenzionata, indicatori tutti inferiori alla
media nazionale, con la sola eccezione del costo
medio lordo per confezione, leggermente più
elevato per effetto della minore attivazione di
forme alternative di distribuzione dei farmaci
Fonte Elaborazioni CERGAS su dati Federfarma,
IMS Health e AIFA
Spesa farmaceutica stato dellarte
15
Spesa per farmaci acquistati da aziende sanitarie
procapite (Tasso di crescita medio annuale
composto, 2001-2007)

La spesa complessiva per farmaci acquistati da
aziende sanitarie è cresciuta meno che in Italia
e la metà rispetto al Lazio
Fonte Elaborazioni CERGAS su dati Conti
Economici Aziende Sanitarie
Spesa farmaceutica stato dellarte
16
Totale spesa pubblica per farmaci (convenzionata
acquisti da aziende sanitarie) procapite

Il risultato è una spesa a carico SSN totale
bassa e con limitati tassi di crescita
Fonte Elaborazioni CERGAS su dati Federfarma,
IMS Health e Conti Economici Aziende Sanitarie
Spesa farmaceutica stato dellarte
17
Incidenza spesa territoriale su FSN (Gen-Ott
08)(Tetto del 14)

Lombardia sotto il tetto del 14 per la
territoriale, come molte altre realtà regionali
Fonte Elaborazioni CERGAS su dati AIFA
Spesa farmaceutica stato dellarte
18
Incidenza spesa ospedaliera su FSN (Gen-Ott
08)(Tetto del 2,4)

Spesa farmaceutica ospedaliera sopra il 2,4, ma
con uno dei valori più bassi
Fonte Elaborazioni CERGAS su dati AIFA
Spesa farmaceutica stato dellarte
19
Incidenza spesa territoriale osp su FSN
(Gen-Ott 08)

La Lombardia è una delle poche regioni sotto il
16,4 (14 2,4)
Fonte Elaborazioni CERGAS su dati AIFA
Spesa farmaceutica stato dellarte
20
Composizione della spesa per farmaci dispensati
dalle farmacie aperte al pubblico
La Lombardia può godere di un più ampio
contributo privato, anche volontario (acquisto
privato di farmaci rimborsabili)

Fonte Elaborazioni CERGAS su dati Federfarma e
IMS Health
Spesa farmaceutica stato dellarte
21
DSO per i farmaci
In Lombardia i tempi medi di pagamento dei
farmaci non sono particolarmente elevati e sono
diminuiti negli ultimi due anni più che a livello
nazionale
Fonte Elaborazioni CERGAS su dati Farmindustria
Spesa farmaceutica stato dellarte
22
Agenda

1. Spesa sanitaria e farmaceutica lo stato
   dellarte in Regione Lombardia in confronto con
   le altre regioni
2. Quali le prospettive future sulla spesa sanitaria
3. Politiche di accesso a farmaci e dispositivi
   medici in Regione Lombardia una sintesi del
   punto di vista delle imprese e del privato
   accreditato

23
Elementi per ipotesi su tendenza spesa sanitaria
lombarda

• Review della letteratura
• il reddito (e la sua crescita) e il cambiamento
  tecnologico sono le determinanti principali della
  crescita della spesa sanitaria (totale)
• linvecchiamento della popolazione ha un impatto
  relativamente limitato sulla spesa sanitaria
  mentre ha un impatto maggiore sulla spesa per la
  LTC (Long Term Care)
• limpatto sulla spesa delle caratteristiche
  istituzionali dei sistemi sanitari è da
  approfondire (evidenze contrastanti)
• Partendo da ipotesi previsive già formulate sulla
  spesa sanitaria nazionale (Rag Gen Stato, DPEF),
  sono state analizzate possibili differenze dei
  fattori esplicativi rispetto al contesto nazionale

Spesa sanitaria le prospettive future
24
Fattori di crescita 1. Il reddito

• La crescita economica in Lombardia potrebbe
  avere un effetto sulla spesa sanitaria privata.
  Tuttavia, la quota di spesa privata sul totale in
  Lombardia ha avuto un andamento simile a quello
  italiano

• Negli ultimi anni la crescita economica in
  Lombardia non è stata superiore alla media
  italiana

Fonte Elaborazioni CERGAS su dati RGSEP
Spesa sanitaria le prospettive future
25
Fattori di crescita 2. La popolazione

• In Lombardia la popolazione crescerà di più
  rispetto allItalia, quindi
• nel 2015 la quota della popolazione italiana
  residente in Lombardia crescerà
• la quota Lombarda del finanziamento (e quindi
  anche della spesa) della sanità Italiana dovrebbe
  crescere

Spesa sanitaria le prospettive future
26
Fattori di crescita LTC 3. Aumento della
popolazione anziana

• Indice di vecchiaia (IV incidenza popolazione
  anziana su popolazione complessiva) in Lombardia
  e in Italia impatto abbastanza simile su LTC

Fonte Elaborazioni CERGAS su dati Istat
Spesa sanitaria le prospettive future
27
Possibili scenari sulla spesa sanitaria lombarda

• 1) La spesa sanitaria lombarda cresce ai tassi
  degli ultimi anni (2002 / 2007), pari in media al
  5,4 (scenario alto)
• la spesa sanitaria pubblica lombarda passerebbe
• dai 16.188 milioni del 2007 a 24.722 (52,7)
  nel 2015 - dai 1.740 pro capite a .2.627 pro
  capite

• 2) La spesa sanitaria lombarda cresce ai tassi
  previsti dal DPEF per lItalia tasso medio del
  3,4 (scenario basso)
• la spesa sanitaria pubblica lombarda nel 2015 la
  spesa sarebbe di 20.743 milioni (30,7) -
  2.204 pro capite

Spesa sanitaria le prospettive future
28
Elementi di disturbo alle previsioni (1)

• Ulteriori spinte al contenimento della spesa, per
  effetto della riduzione dei fondi a livello
  nazionale

Spesa, finanziamento e disavanzo SSN (milioni di
Euro)
Fonte Simulazioni CERGAS su dati RGSEP e DPEF
Spesa sanitaria le prospettive future
29
Elementi di disturbo alle previsioni (2)

• DDL su Federalismo (fabbisogni e costi standard)
  e collegata redifinizione dei LEA
• Potenziale ulteriore impatto su risorse
  complessive per il sistema pubblico (meno soldi
  per tutti) e conseguente aumento della spesa
  privata
• Allocazione dei fondi sulla base dei bisogni
  soddisfatti (servizi resi) oltre che (o più che)
  sulla base dei bisogno potenziali (più soldi alla
  Lombardia?)

Spesa sanitaria le prospettive future
30
Possibili ulteriori specificità lombarde

• La dinamica demografica potrebbe far aumentare la
  spesa lombarda più della media nazionale, perché
  aumenta la popolazione italiana residente in
  Lombardia, con effetti neutri sul disavanzo, in
  quanto aumenta la quota del finanziamento
  pubblico totale per la sanità allocata alla
  Lombardia
• Nel secondo scenario di aumento della spesa
  (crescita limitata) la spesa sanitaria privata
  potrebbe aumentare, anche se non in modo
  sostanzialmente superiore al passato

Spesa sanitaria le prospettive future
31
Prime conclusioniProspettive economico-finanziari
e (1)

• Regione Lombardia ha nel tempo raggiunto
  condizioni di equilibrio economico-finanziario
  complessivo.
• Tale equilibrio può essere minato dalle forti
  azioni di contenimento dei fondi complessivi per
  la sanità pubblica (soprattutto sul 2010)
• Nel lungo periodo non si prevedono andamenti
  tendenziali molto diversi dal contesto nazionale,
  a meno di impatto dellincremento della
  popolazione e di eventuali cambiamenti nei
  sistemi di allocazione delle risorse
• Le simulazioni al 2008 mostrano come la Regione
  presenti condizioni soddisfacenti anche dal
  punto di vista del rispetto dei tetti sulla spesa
  farmaceutica territoriale (sotto il tetto) ed
  ospedaliera (poco sopra il tetto)
• La capacità di controllo della spesa
• rappresenta un fattore critico di successo, data
  la responsabilizzazione ad hoc su tale
  obiettivo e la minore probabilità che la regione
  adotti iniziative specifiche di contenimento nel
  prossimo futuro
• richiede una riflessione su impatto su accesso ai
  farmaci e, più in generale, alle tecnologie
  sanitarie

32
Prime conclusioniProspettive economico-finanziari
e (2)

• Regione Lombardia presenta una maggiore quota di
  spesa privata sanitaria, ma il differenziale
  rispetto al dato nazionale è costante nel tempo
• Possibili interventi regionali di copertura
  integrativa rispetto alle risorse
  complessivamente messe a disposizione del SSN
• Forme obbligatorie di finanziamento integrativo
  (con impatto potenzialmente negativo sul consenso
  politico)
• Promozione degli strumenti di finanziamento
  volontari (poco sviluppati in Italia)
• Maggiori agevolazioni fiscali per i fondi
  sanitari integrativi
• Promozione della copertura assicurativa di natura
  mutualistica nelle imprese, sindacati,
  organizzazioni non a scopo di lucro
• Forme di finanziamento ad hoc per sostenere lo
  sviluppo iniziale dellassistenza integrativa

33
Agenda

1. Spesa sanitaria e farmaceutica lo stato
   dellarte in Regione Lombardia in confronto con
   le altre regioni
2. Quali le prospettive future sulla spesa sanitaria
3. Politiche di accesso a farmaci e dispositivi
   medici in Regione Lombardia una sintesi del
   punto di vista delle imprese (2 Focus Group) e
   del privato accreditato (1 Focus Group)

34
Focus Group Imprese farmaceuticheAspetti
generali su politiche regionali

• Focalizzazione sul contenimento della spesa
  farmaceutica, nonostante
• le regioni abbiano una responsabilità sulla spesa
  sanitaria
• la responsabilità ultima sullo sfondamento del
  tetto sulla farmaceutica sia (almeno
  parzialmente) a carico delle imprese / filiera
  (in passato, taglio prezzi ora payback in
  formato cash)
• Generale responsabilizzazione del territorio (in
  particolare, medici di medicina generale) su
  spesa / volumi / mix prescrittivo e non su
  indicatori di esito
• Difficoltà di accesso al mercato collegata alla
  presenza di diversi livelli di governo (centrale,
  regionale, sub-regionale, aziendale) ed alla
  variabilità delle politiche regionali,
  soprattutto su prontuari, acquisti, finanziamento
  dellinnovazione (cfr. ricerche Cergas e Cerm)

Focus group Farmaci
35
Focus Group Imprese farmaceutiche Aspetti
specifici del sistema lombardo

• Contenimento della spesa sanitaria ed equilibrio
  economico-finanziario
• minimizza il rischio di decisioni drastiche / con
  impatto di breve periodo ()
• dovrebbe consentire alla imprese di pianificare
  il proprio business con maggiori margini di
  sicurezza ()
• è il risultato di un approccio di policy
  orientato al contenimento della spesa
  farmaceutica (- / )
• La regione viene vista come interlocutore attento
  al mondo delle imprese e disponibile allascolto
  delle loro ragioni ()
• Governo del comportamento prescrittivo,
  soprattutto attraverso una reportistica
  sistematica al MMG e la presenza di un solido
  sistema informativo ()
• Maggiore attenzione allutilizzo dei farmaci
  fuori indicazione ()
• Previsione esplicita di meccanismi di
  finanziamento ad hoc di alcuni farmaci innovativi
  (), ma in un contesto di forte orientamento al
  controllo della spesa (-)
• No accentramento regionale degli acquisti
  (consorzi interaziendali / centralizzazione
  prevista nel 2009) e prontuario regionale
  ospedaliero
• () per impatto potenzialmente negativo della
  centralizzazione (minore prezzo unitario,
  selezione) e dei vincoli allaccesso
  rappresentati dai prontuari regionali
• (-) in quanto la centralizzazione semplifica

Focus group Farmaci
36
Focus Group Imprese farmaceutiche Proposte su
assetto regolatorio

• Maggior coinvolgimento dellindustria nel
  supporto a processi decisionali (pur essendo
  Regione Lombardia più propensa di altre regioni a
  dialogare con le imprese) (es. HTA, DGR
  VIII/7856)
• Attenzione ad altri settori di spesa
• Rafforzamento, nella responsabilizzazione dei
  clinici, di indicatori di appropriatezza e di
  esito dellintero processo assistenziale e minore
  focalizzazione su aspetti di contenimento della
  spesa
• Maggiori risorse per farmaci innovativi, nella
  consapevolezza comunque che Regione Lombardia è
  una delle poche regioni ad avere attivato sistemi
  di rimborso retrospettivo ad hoc di alcuni
  farmaci innovativi e ad alto costo utilizzati in
  prestazioni già tariffate

Focus group Farmaci
37
Focus Group Imprese Dispositivi Medici Aspetti
su politiche nazionali / generali

• Critica su adozione prezzi di riferimento
  nazionali come prezzi massimi di cessione al SSN
• variabilità nei prezzi dipende anche dalle
  diverse condizioni di acquisto (es. presenza di
  servizi che qualificano lofferta)
• problema dellaggiornamento dei prezzi di
  riferimento
• Necessità di revisione sistematica dei
  nomenclatori e delle tariffe, con riconoscimento
  dellinnovazione tecnologica (più attive alcune
  regioni)
• HTA
• strumento positivo se interpretato correttamente,
  come valutazione complessiva di impatto (clinico,
  economico, organizzativo, etico, ecc.) di una
  nuova tecnologia sul sistema nel suo complesso
  (che spesso travalica gli ambiti di gestione dei
  servizi sanitari)
• preoccupazione per lintroduzione graduale di
  modelli regionali caratterizzati da elevata
  variabilità
• complessità delle valutazione, che richiede
  uninterlocuzione sistematica tra imprese (e, in
  generale stakeholder) e soggetto pubblico
• criticità del timing, dato che il ciclo di vita
  di un dispositivo medico è decisamente inferiore
  a quello di un farmaco

Focus group Dispositivi
38
Focus Group Imprese Dispositivi Medici Aspetti
specifici sul sistema lombardo

• Aspetti che impattano positivamente sulle imprese
  e laccesso al mercato
• Presenza di centri specialistici di eccellenza
• Maggiore attenzione ad aggiornamento di
  nomenclatori e tariffe o rimborsi extra-tariffa
• Apertura (almeno formale) al confronto con il
  mondo delle imprese
• Tempi di pagamento inferiori ad altre regioni
• Criticità
• Necessità di maggiore coerenza / integrazione tra
  sistemi di finanziamento delle prestazioni /
  servizi Penetrazione dei dispositivi medici in
  Lombardia generalmente più elevata rispetto alle
  altre Regioni
• Necessità di un confronto più strutturato e
  sistematico tra regione ed imprese su tematiche
  critiche, quali la valutazione delle tecnologie

Focus group Dispositivi
39
Focus Group Imprese Dispositivi Medici Prime
proposte su assetto regolatorio

• Valutazione di impatto delle tecnologie sul
  percorso complessivo del paziente, senza
  trascurare gli effetti, a volte rilevanti, sulla
  spesa sociale
• Coinvolgimento delle imprese nel processo di
  valutazioe, anche in sola fase consultiva
• Maggiore programmazione / coordinamento delle
  diverse forme di finanziamento delle prestazioni,
  in modo che tale finanziamento sia coerente con
  un accesso rapido ed appropriato dellinnovazione
  tecnologica, di cui può beneficiare lintero
  percorso del paziente

Focus group Dispositivi
40
Focus Group Aziende Sanitarie (privato
accreditato) Analisi di alcune politiche
specifiche lombarde

• File F
• () definizione di budget per farmaci in File F e
  la verifica trimestrale sulla relativa spesa
  hanno favorito un controllo sulluso dei farmaci
  utilizzati in ambito ambulatoriale e per cure
  domiciliari
• (-) budget per i farmaci in File F viene definito
  essenzialmente su base incrementale
• Prontuari necessità di prevedere un prontuario
  regionale, con funzione di indirizzo (non
  vincolante) per le aziende sanitarie
• Sistema tariffario e valutazione dellinnovazione
• () Costituzione di gruppi di lavoro formati da
  professionisti / soggetti del sistema, incluso il
  privato accreditato (ciò è avvenuto, ad esempio,
  per i farmaci oncologici)
• (-) Maggiore trasparenza su alcuni ambiti di
  gestione dei rimborsi extra-tariffa
• Maggiore attenzione allaggiornamento delle
  tariffe
• Inclusione di forme di differenziazione
  tariffaria in base alla qualità / efficienza
  delle strutture sanitarie

Focus group Privato accreditato
41
Secondo set di conclusioniValutazioni politiche
di accesso ai farmaci e dispositivi medici

• Valutazioni generalmente positive su politiche
  lombarde, con alcune criticità collegate al forte
  orientamento al contenimento della spesa
• Valutazione ampia di impatto di una nuova
  tecnologia
• Generale apprezzamento da parte delle imprese per
  lapertura collaborativa della Regione nei loro
  confronti, con una richiesta di un ruolo più
  fattivo, almeno di natura consultiva
• Diverse riflessioni su quali potrebbero esservi
  ulteriori affinamenti in materia di
• politica del farmaco (prontuario regionale non
  vincolante / maggiore attenzione ad indicatori di
  esito nei processi di responsabilizzazione dei
  clinici)
• politiche tariffarie (maggiore trasparenza su
  alcuni ambiti di tali politiche e coordinamento
  tra diversi sistemi di remunerazione)

42
Le fonti dei dati utilizzate

• Dati nazionali di spesa sanitaria /
  finanziamento Relazione Generale sulla
  Situazione Economica del Paese (2007)
• Previsione di spesa sanitaria stime CERGAS su
  dati DPEF
• Dati di spesa per farmaci dispensati dalle
  farmacie aperte al pubblico elaborazioni
  Osservatorio Farmaci, CERGAS su dati Federfarma,
  IMS Health, AIFA
• Dati di spesa per farmaci acquistati dalle
  aziende sanitarie Conti Economici delle Aziende
  Sanitarie
• Dati di spesa farmaceutica rapportati al tetto
  sulla farmaceutica AIFA (Dati pubblicati sul
  Sole Sanità)
• Previsioni di spesa farmaceutica e politiche del
  farmaco Osservatorio Farmaci, CERGAS Bocconi
• Dati di popolazione Istat
• Tempi medi di pagamento nel settore farmaceutico
  Farmindustria

43
Grazie per lattenzione Claudio Jommi, Fabrizio
Tediosi claudio.jommi_at_pharm.unipmn.it
claudio.jommi_at_unibocconi.it, fabrizio.tediosi_at_un
ibocconi.it