GRIPPE MALIGNE

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GRIPPE MALIGNE

• DESC Réanimation Médicale
• Montpellier, Décembre 2005.
• M. Schoeffler, Lyon.

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Grippe "Classique"
Tout Commence Par Là
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Grippe Classique Définition

• Infection à Ortho-Myxo-Virus Influenzae
• Virus enveloppé à ARN (Type A (97), B, C).
• Tropisme cellules ciliées AW gt inflammation et
  œdème lésionnel sous muqueux, lésion C ciliées.
• Glycoprotéines de surface
• Hémagglutinines HA 1 et 2
• Neuraminidases NA
• gt fonction antigénique.
• gt grande labilité antigénique.

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Grippe  Classique 
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Grippe  Classique  Epidémiologie

• Contagiosité extrême interhumaine, par voie
  aérienne, 30 à 60 des individus non immunisés
  dune population.
• Cassure (chgt de HA ou NA) Shift gt pandémie.
• Glissement (évolution des Ag) Drift gt épidémie
  saisonnière
• 1500 à 3500 morts par an en France
• 2 à 8 millions de journées de travail perdues par
  an.

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(No Transcript)
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Grippe  Classique  Clinique

• INCUBATION 48 h (24 à 72)
• INVASION brutale et demblée complète
• ETAT
• Signes généraux malaise, F à 40,
  frissons, tachycardie, asthénie, arthro-myalgies,
  céphalées, catarrhe VAS, angine, toux sèche.
• Signes physiques --- qq râles sous crépitants,
  rougeur pharynx.
• RP normale ou images parahilaires de
  pneumopathie atypique.
• EVOLUTION guérison spontanée en 4 à 7 jours (V
  grippal rare).

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Grippe Classique Clinique
Saisons 2000/01 1999/00 1998/99
Fièvre ou sensation de fièvre  98 100 98
Fièvre à 38 ou   89 87 89
Toux 89 85 87
Début brutal 87 84 88
Céphalées 81 76 75
Asthénie 79 75 86
Courbatures 75 80 88
Frissons 69 75 66
Rhinite, coryza  66 63 75
Pharyngite 60 66 58
Fièvre à 39C ou   47 37 38
Expectoration 20 21 18
Troubles digestifs  19 13 12
Bronchiolite 5 8 4
Otite 5 3 4
Cas de grippe A. Total étudié  91  423  171
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Grippe  Classique  Diagnostic Positif

• Clinique en période épidémique
• Isolement du virus sur culture cellulaire dans
  les 3 premiers jours dinfection, sur prélèvement
  VAS, LBA, sang, LCR.
• Sérologie (réaction Ag/Ac fixation du
  complément ou inhibition dhémagglutination. 2
  prélèvements à 15 jours dintervalle.
• Immunofluorescence directe sur prlvt nasal avant
  J3.
• Immunofluorescence indirecte détection des Ag
  viraux A et B. Se 60-100, Sp 98-100
  (/sérodiag.).24h.
• Test immunoenzymatique de détection de lAg viral
  (Directigen flu A) Se 90, Sp 97. 15 mn.
  Uniquement A.
• Test de détection de la neuraminidase (Zstatflu,
  ZymeTx) Se 70, Sp 92. 30 mn. Détecte A et B.
• Reverse-Transcription PCR Se 95, Sp 98.

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Grippe Classique Diagnostic différentiel

• Virus VRS, ADV, entérovirus
• Bactéries IntraC, Chlamydia, Coxiella gt Sd
  grippal
• Méningite et purpura fulminans
• Sepsis sévère
• Accès palustre

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Grippe  Classique  Complications

• Surinfections Bactériennes PNEUMONIES (7 à 69 )
  surtout sur poumon altéré (vieillard, fumeur,)
  H. Influenzae, S. Pneumoniae et S. Aureus.
• gt Persistance de la F, expectorations
  purulentes, détresse respiratoire, GB élevés
• Atteintes Extra Pulmonaires digestive, CIVD,
  pleuro péricardique, myocardite, méningite ou
  encéphalite, convulsions, PRN, rhabdomyolyse,
  IRA, otites, laryngites.
• Avortements FCS maladie abortive chez la
  femme enceinte.
• Décompensation de tares Diabète, Cardiopathie,
  Coronaropathie, Insuffisance respiratoire, BPCO,
  Asthme.
• Syndrome de REYE grippe B aspirine enfant
  encéphalite aigue IHC, hépatite aigue,
  mortalité 50 .

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Grippe  Classique  Prise en charge
Thérapeutique

• SYMPTOMATIQUE
• Repos,
• Antalgiques, Antipyrétiques (paracétamol)
• Aspirine (sauf chez lenfant Sd de REYE)
• Hydratation (gt 1,5 l/j)
• Vitamine C
• Isolement p/r sujets fragiles
• Antibiotiques en cas de surinfection (Augmentin)
• Antiviraux

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Grippe Maligne
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Grippe Maligne

• Définition
• PNEUMOPATHIE VIRALE à VIRUS GRIPPAL atteinte du
  parenchyme pulmonaire alvéoles et interstitium
  par le virus grippal, œdème hémorragique intra
  alvéolaire. /- MYOCARDITE
• Quelques jours après le début dune grippe
  classique (24h à 7 jours)
• Sidération des défenses immunitaires.
• gt SDRA secondaire à lagression virale par œdème
  lésionnel et lésions alvéolaires.
• gt Fibrose Pulmonaire Septale Aigue rapidement
  évolutive secondaire au SDRA gt séquelles.

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Grippe Maligne

• Epidémiologie
• RARE
• Souvent mortelle (Mortalité gt 30 ) en moins de 4
  jours.
• Surtout lors de pandémie, due à une cassure
  virale virus virulent et population non
  exposée.
• Touche autant les sujets débilités que les sujets
  jeunes en bonne santé

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Grippe Mortalité
Mortalité liée à la grippe par rapport aux autres
causes infectieuses, par an
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(No Transcript)
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Grippe Mortalité
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Grippe Maligne Clinique

• PNEUMONIE (Oliveira. Chest 2001 Louria,
  Blumenfield. Clin invest 59)
• Mortalité 30 (et responsable de 75 des décès
  (Giles Lancet 75, Oseasohn NEJM 59))
• Délai variable (24h à 10 jours)
• Terrain ATCD cardiovasculaires et respiratoires
  lourds, diabétiques, immunodéprimés (transplantés
  ), jeunes enfants mais aussi adulte jeune
• Présentation détresse respiratoire fébrile,
  infiltrat bi ou unilatéral, expectoration
  mousseuse sanglante
• Fréquente association avec dautres
  microorganismes bactéries (staph, strepto,
  haemo, pyo), virus (herpes), mycose (aspergillus)

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Grippe Maligne Clinique

• MYOCARDITE Onitsuka, J Cardiol 2001 Ray, J
  Infect Dis 1989
• Rares
• Délai, évolution variables (TRT ?)
• Présentation Choc cardiogénique fébrile,
  dyspnée, mort subite
• Elévation ST, onde Q, BBG, CK élevées
• Ana-path nécrose des myocytes, infiltration à
  prédominance lymphocytaire
• Péricardite rare

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Traitements Spécifiques
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Grippe Traitements Spécifiques

• Vaccination Anti-Grippale
• Antiviraux
• Amantadine
• Rimantadine
• Zanimivir (Relanza)
• Oseltamivir (Tamiflu)

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1 - Vaccination Anti-Grippale
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Vaccination Anti-Grippale

• Vaccin inactivé
• - Déterminé chaque année, 2 sous-types de A et
  1 sous-type de B.
• - But réduction de complications et
  propagation
• - Efficacité en 15 j, dans 70 des cas,
  réduit le
• nombre de PN, de décès et
  dhospitalisations.
• - Tolérance bonne
• Vaccin vivant atténué
• - Même activité, spray nasal
• Contre-indications Sd infectieux récent,
  GammaGlobulines, Allergie à lOvalbumine.

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Vaccination Anti-Grippale Indications
Patients âgés de plus de 65 ans
Patients en ALD (cf liste ALD IC, Cancers, )
Professionnels de santé,
Sujets en contact avec le public,
Enseignants, personnel à responsabilité
Professionnels des transports collectifs
Professionnels du tourisme et des loisirs
Toute personne souffrant dune santé fragile au delà des ALD (ex fumeurs )
Toute personne à titre individuel pour des raisons professionnelles ou personnelles
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Vaccination Anti-Grippale
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Vaccination Anti-Grippale
22 de la population générale
73 des plus de 75 ans
60 des 7074 ans
57 des 65-69 ans (36 lannée précédente)
11 de la population active
44 des patients en ALD
1,6 des enfants lt 15 ans
81 des personnels de santé nest pas vacciné !!!
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2 - Traitements Anti-Grippaux
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Traitement Anti-Grippal

• Utilisation des Antiviraux en cas de
• Prophylaxie après contage et avant début des
  symptômes préviendrait lapparition de la
  maladie,
• épidémie,
• patient fébrile,
• maxi 36 h après le début des symptômes.
• chez les adultes à haut risque sujets âgés,
  insuffisants respiratoires ou cardiaques 
• chez les enfants à risques  insuffisants
  cardiaques, immunodéprimés ou atteints d'asthme
  sévère ou de mucoviscidose.

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Traitement Anti-Grippal Indications
Réduction de la durée des symptômes (24 à 48 heures)
Réduction de leur gravité
Diminution de lexcrétion virale et du temps de portage
Diminution du risque de décès ?
Diminution du risque de surinfection ?
Diminution des hospitalisations?
Diminution de la durée des arrêts de travail ?
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Grippe Amantadine et Rimantadine

• Bloquent le canal ionique M2 et lentrée de
  lhydrogène, interdisant laction des
  ribonucléoprotéines et la réplication
• Inactives contre le virus B
• Aussi efficaces que le vaccin pour la prophylaxie
• TRT efficacité si administration dans les 2
  premiers jours (diminution des symptômes et de la
  quantité de virus retrouvée)
• Effets IIaires pour lamantadine dépression,
  insomnies, épilepsie, hallucinations
• Résistance 25 des cas

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Grippe Zanimivir et Oseltamivir

• Inhibiteurs des neuraminidases
• Prophylaxie et réduction de la sévérité
• Administration Inhalation pour Zanimivir, voie
  orale pour Oseltamivir
• Efficacité Disparition des symptômes un jour
  plus tôt dans le groupe traité, baisse du nombre
  de complications bénignes. Efficacité sur les PN
  non évaluée.
• Effets IIaires Asthme, nausées

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zanamivir (Relanza) oseltamivir (Tamiflu)
Mode d'action Inhibiteurs de la neuraminidase
Site d'action Action locale tractus respiratoire Systémique
Traitement curatif de  la grippe A et B Adulte et adolescent gt12 ans Adulte et enfant gt 1 an
Prophylaxie de la grippe A et B Pas d'indication Adulte et adolescent gt 13 ans
Voie dadministration Inhalation Orale (gélule, suspension buvable)
Contre-indications Hypersensibilité à lun des composants
Précautions En cas de bronchospasme et/ou daltération des fonctions respiratoires parfois brutales et/ou graves Adaptation de la posologie en cas dinsuffisance rénale 
Principaux effets indésirables Réactions cutanées Réactions d'hypersensibilité Bronchospasmes, dyspnée, sensation d'oppression ou de constriction au niveau de la gorge Réactions cutanées Réactions d'hypersensibilité Troubles gastro-intestinaux Perturbation de la fonction hépatique
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(No Transcript)