Actualit

1
Actualités en matière de vaccinations.Que
répondre aux nombreuses questions des
patientsprofesseur Daniel Camusavril 2012
2

• QUIZ 1
• La vaccination dun groupe de 800.000
  pré-adolescents contre lhépatite B, pourrait
  provoquer, selon les études ayant mentionné un
  facteur de risque
• 2 cas de SEP
• 4 cas de SEP
• 8 cas de SEP
• 16 cas de SEP
• 32 cas de SEP
• 64 cas de SEP

3

• QUIZ 2
• La couverture vaccinale contre la grippe chez les
  personnes atteintes dALD reconnues comme facteur
  de risques de complications graves a été de
• 30
• 40
• 50
• 60
• 70
• 75

4

• QUIZ 3
• La vaccination contre la varicelle est
  recommandée pour 
• les personnes infectées par le VIH
• les personnes traitées par immunosuppresseurs
• les personnes atteintes de neutropénie chronique
  sévère
• les adolescents de 12 à 18 ans sans antécédent de
  varicelle
• les femmes en âge de procréer et sans antécédent
  de varicelle
• les adultes de plus de 18 ans exposés à la
  varicelle, immunocompétents sans antécédent de
  varicelle dans les trois jours suivant
  lexposition à un patient

5

• QUIZ 4
• Combien de médecins connaissent la recommandation
  de vaccination de cocooning pour la vaccination
  contre la coqueluche 
• 35
• 45
• 55
• 65
• 75
• 85

6

• QUIZ 5
• A propos des deux affirmations suivantes 
• Des particules de sels daluminium peuvent être
  retrouvées localement après linjection dun
  vaccin contenant de lhydroxyde ou du phosphate
  dalumine
• Il nexiste pas de relation démontrée entre la
  présence locale de particules de sels daluminium
  et le syndrome clinique de myofascite à
  macrophages (douleurs, fièvre, asthénie)
• Indiquez
• Si les 2 propositions sont exactes
• Si les 2 propositions sont fausses
• Si la 1ère proposition est vraie et si la 2ème
  est fausse
• Si la 1ère proposition est fausse et si la 2ème
  est vraie

7
Vacciner ! une idée aussi vieille que

• Mithridatisation
•  immunité à légard de substances toxiques,
  acquise par lingestion de doses progressivement
  croissantes du poison considéré .
• Objectif
• empêcher lexpression pathogène dun agent
  infectieux en stimulant préalablement le système
  immunitaire.
• Stratégie
• introduire une forme non virulente de lagent
  infectieux, qui soit  encore  capable de
  stimuler une réponse immunitaire effectrice

8
Les mécanismes effecteurs

• Tuberculose (BCG) IMC
• Ac protecteurs mesurables
• D (0.1UI/ml) EJ (0.1 UI/ml) Haemophilus
  (0.15µg/ml) HA (20mUI/ml) HB (10mUI/ml) T
  (10mUI/ml)
• IMH FJ, Polio, Rage, E. Tiques, Leptospirose,
  Méningo., Oreillons Pneumo. Rubéole, Typhoïde,
  Varicelle, Grippe (Ac titrés ne sont pas des Ac
  protecteurs)
• Rougeole mémoire même si Ac
• Coqueluche pas de // entre taux Ac et
  protection mais taux élevés sont associés à une
  meilleure protection. IMC ? (probable)

9
Les cibles de la vaccination

• Lagent pathogène (multiplication virale ou
  bactérienne)
• Une toxine (D,T)
• Lélément pathogène (œufs de schistosomes)
• Linducteur dun processus pathogène (TNF)

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Les cibles de la vaccination

• Lagent pathogène (multiplication virale ou
  bactérienne)
• Une toxine (D,T)
• Lélément pathogène (œufs de schistosomes)
• Linducteur dun processus pathogène (TNF)

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Premières vaccinations

• XIème siècle variolisation par les chinois
• 1718 -1721 LADY MONTAGU - variolisation ramenée
  en Europe
• 1796 JENNER - inoculation du  cow-pox 
• 1885 vaccination contre la rage
• 1892 - 1927 Vaccins microbiens - C, Ty, D, BCG,
  COQ, T
• 1949 Vaccins viraux - P, FJ, ROR
• 1968 Vaccins polysaccharidiques méningo.,
  pneu.,
• 1981 Hépatite B

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VACCINS (26 maladies)
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Pourquoi ne dispose-t-on pas de vaccins contre
toutes les maladies SIDA ? Paludisme ?....

• Mimétisme
• Inaccessibilité
• Variation antigénique

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Pourquoi se protéger des maladies infectieuses ?
Nombre de décès dans le Monde 2008 (source OMS)
15
Place de la vaccination dans la gestion des
risques infectieux

• La lutte contre les maladies infectieuses vise à
  
• réduire leur impact sanitaire protéger les
  personnes à risques, éviter la propagation,
• réduire leur impact social et économique.
• La vaccination na de valeur que si elle
  sintègre dans une panoplie de mesures et de
  moyens de lutte.
• Prévenir plutôt que guérir.

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Vacciner ou traiter ?
Vacciner Traiter
Absence de traitement (Rage) Absence de vaccin (rhume)
Non efficace en post-exposition (sauf rage, rougeole) Efficacité immédiate
Efficacité de longue durée Efficacité limitée dans le temps
Facilité dadministration Facilité dadministration
Rôle dans léradication (variole, polio) Rôle dans léradication
Effets secondaires , mais mal acceptés Effets secondaires , mais mieux acceptés
Rapport coût / efficacité Rapport coût / efficacité
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Efficacité des politiques vaccinales (Ph.
Minodier)
Maladie ou infection Nombre de cas avant vaccination Introduction du vaccin (année) Cas (nombre) en 2000 Réduction ()
Tuberculose ? 400 000 cas ? 20 000 décès 1921 ? 8000 cas ? 800 décès gt 98
Diphtérie ? 45 000 cas ? 4 500 décès 1923 0 gt 99
Tétanos ? 1000 décès 1927 9 gt 99
Coqueluche ? 550 000 1958 ? 1000 gt 99
Polio paralytique ? 4000 1958 0 gt 99
Grippe ? 2000 décès pour 106 ha gt75 ans 1968 lt 50 gt 99
Rougeole ? 550 000 1979 ? 1000 gt 98
Hépatite B gt 40 000 1981 ? 20 000 gt 75
Rubéole (G) ? 200 1983 61 gt 70
Oreillons ? 550 000 1986 ? 20 000 gt 96
Hi b ? 1000 1992 ? 50 gt 90
18
(No Transcript)
19
Doit-on vacciner tout le monde, contre tout ?

• Non
• exemple de la vaccination contre la méningite,

20
Pas de vaccin contre le séro-groupe B

• Cas groupés dIIM C, dans un contexte dincidence
  globalement faible.
• Une incidence qui varie selon les tranches dâge
• maximale avant 1 an (2,07/100 000),
• élevée entre 1 et 4 ans (1,12/105) et entre 15
  et 19 ans (0,86/105).
• Une létalité globale des cas dIIM C 16 ,
  soit 30 décès par an.
• Limplantation dun phénotype/génotype (C2a
  P1.7,1/complexe clonal ST-11)
• mortalité élevée,
• décalage dans les tranches dâge les plus
  élevées,
• implication fréquente dans des cas groupés.
• Recommandation vaccination élargie par un
  vaccin méningococcique conjugué C (1 à 24 ans).

21

• La décision de vaccination doit prendre en
  compte le rapport bénéfice / risque.
• (dans un contexte où les effets indésirables sont
  difficilement acceptés)

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ANALYSE BENEFICE / RISQUECas de la vaccination
contre lhépatite B

• RISQUE MAXIMA  DADSNC APRES VACCINATION si
  risque relatif (RR) confirmé
• f (nb ADSNC rapportés chez les 10 - 12 ans, dans
  les 6 mois, sous-notification de 50)
• RR à 1.8 -gt pour 800.000 enfants en 6ème
  2 ADSNC/an
• BENEFICE sur chaque cohorte
• 3 à 29 hépatites fulminantes,
• 12 à 147 cirrhoses ou hépato-carcinomes

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• Respect des recommandations officielles
• (HCSP, HAS, Ministère de la santé)
• AMM ou recommandations officielles ?
• Risques à ne pas suivre les recommandations
• Responsabilité du praticien en cas de maladie
  infectieuse chez un sujet non vacciné
• Position de lOrdre des Médecins (assimilé à un
  refus de soins)
• Responsabilité de lEtat ou du Praticien en cas
  daccident ?

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VACCINATION CONTRE LES INFECTIONS A
PAPILLOMAVIRUS HUMAINS (HPV) La vaccination HPV
est recommandée pour toutes les jeunes filles
âgées de 14 ans. Une mesure de rattrapage pour
jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui
nauraient pas eu de rapports sexuels ou, au plus
tard, dans lannée suivant le début de leur vie
sexuelle. Remarque La vaccination contre les
infections à papillomavirus ne se substitue pas
au dépistage des lésions précancéreuses et
cancéreuses du col de lutérus par le frottis
cervico-utérin.  Schéma vaccinal - pour le
vaccin quadrivalent, trois injections
administrées à 0, 2 et 6 mois   - pour le vaccin
bivalent, trois injections administrées à 0, 1 et
6 mois
Age en 2010 3 dosses 1 dose ou plus
17 ans 37 53
16 ans 37 52
15 ans 27 43
25

• La décision de vaccination doit prendre en
  compte le risque dexposition à la maladie.

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Vaccinations liées à certaines activités
(exemples)
L.3111-4 de santé publique HB, Ty et autres (D, T, C, P) Grippe, Varicelle-contacts
Assainissement de leau Leptospirose, T, Ty, HA
Restauration collective HA
Voyageurs HA, HB, Méningo, Ty, FJ, E jap B, E à tiques
Contact des personnes à risques (3ème âge, ALD...) Grippe
Vétérinaires, garde-forestiers Rage
27

• La décision de vaccination doit prendre en
  compte létat physiologique ou pathologique du
  sujet.

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Vaccinations liées à certains états
physiologiques ou pathologiques (exemples)
Enfants et adolescents Oblig D, T, P, Reco Coq, ROR, Hb, HB, Pn, Mn C, HPV (filles), BCG Varicelle (gt12a séro- greffe dorgane séro-)
Personnes âgées Grippe, T, Pneumo
Femmes (séro-nég) Varicelle
personnes à risque de complications grippales Grippe
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LA GRIPPE
Constat La grippe sévit par épidémie saisonnière.
Elle peut s'avérer mortelle, en particulier chez
les personnes fragilisées. La prévention
vaccinale sest avérée efficace. La vaccination
doit être régulièrement renouvellée en raison de
la variation antigénique des virus.
Objectif Protéger les populations les plus
fragiles contre la grippe saisonnière
Stratégie Depuis plus de vingt ans, l'Assurance
Maladie organise, chaque année, la
campagne nationale de vaccination.
30
Evolution des recommandations de la vaccination contre la grippe saisonnière Evolution des recommandations de la vaccination contre la grippe saisonnière
1985 Personnes de 75 ans et plus
1987 Personnes de 75 ans et plus Insuffisants cardiaques et respiratoires
1989 Personnes de 70 ans et plus
1990 Personnes de 70 ans et plus Insuffisants cardio-vasculaires et respiratoires
1993 Personnes de 70 ans et plus Insuffisants cardio-vasculaires et respiratoires Drépanocytaires
1999 Personnes âgées de plus de 70 ans, Personnes atteintes d'une des affections suivantes insuffisance respiratoire, affection broncho-pulmonaire chronique, affection cardio-vasculaire, insuffisance rénale, drépanocytose, diabète, immuno-dépression (chez les personnes atteintes par le VIH, l'indication doit être portée par l'équipe qui suit le patient).
2000 Personnes de 65 ans et plus Personnes atteintes d'une des pathologies suivantes affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytose diabètes insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne pouvant être équilibrés par le seul régime déficits immunitaires cellulaires (chez les personnes atteintes par le VIH, l'indication doit être portée par l'équipe qui suit le patient) Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen et long séjour, quel que soit leur âge Enfants et adolescents (de 6 mois à 18 ans) dont létat de santé nécessite un traitement prolongé par lacide acétylsalicylique (essentiellement pour syndrome de Kawasaki compliqué et arthrite chronique juvénile). Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque.
2004 Idem Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions, personnes de lindustrie des voyages (guides).
2010 Idem les femmes enceintes avec facteurs de risque (FR), les sujets obèses et lentourage des enfants de moins de 6 mois avec FR
Bilan de la campagne nationale de vaccination 2010/2011 Bilan de la campagne nationale de vaccination 2010/2011 Bilan de la campagne nationale de vaccination 2010/2011
Population ciblée Taux de couverture 2010 Taux de couverture 2009
ALD 40,1 54,4
Asthme et BPCO 34 40,2
Total général 51,8 60,2
31
Vaccination antigrippale 2012

• Vaccination des femmes enceintes
• quel que soit le stade de la grossesse

• Taux dhospitalisation chez les femmes enceintes
  liés à la grippe
• femmes vaccinées au 3 trimestre. Réduction de
  36 des épisodes respiratoires fébriles.

• Les vaccins grippaux inactivés peuvent être
  utilisés à tous les stades de la grossesse (AMM).
• Passage transplacentaire des anticorps vaccinaux

32
Vaccin vivant atténué Fluenz

• Chacun des virus, est adapté au froid ils ont la
  capacité de se multiplier localement au niveau du
  nasopharynx à une température inférieure à celle
  du nasopharynx soit 25C à 33C suivant la
  température de lair inhalé
• Ces virus sont thermosensibles, limitant de fait
  leur niveau de réplication au niveau du tractus
  respiratoire inférieur. Ceci participe à réduire
  le risque de transmission dun individu à lautre

• Chaque souche de virus est atténuée par passages
  successifs sur culture cellulaire par abaissement
  de température, réduisant ainsi la capacité de
  provoquer les syndromes de grippe
• Les antigènes Hémagglutinine (HA) et
  neuraminidase (NA) de la souche circulante sont
  exprimés
• Induction dune immunité muqueuse

33
Efficacité comparée des vaccins vivant et inactivé

• Chez les enfants

• Les données vont dans le sens dune efficacité
  moindre du LAIV par rapport au TIV dans la
  population adulte avec un rôle possible de
  limmunité préexistante pouvant négativement
  affecter lefficacité du vaccin vivant atténué
  nasal

34
Les recommandations du HCSP

• le vaccin grippal nasal Fluenz peut être utilisé
  chez les enfants âgés de 24 mois à 17 ans révolus
  et pour lesquels la vaccination grippale est
  recommandée (risques de complications graves de
  la grippe)
• intérêt de ce vaccin en primo-vaccination
  grippale et ce dautant plus que lenfant est
  plus jeune
• instillation de 0,1 ml de vaccin dans chaque
  narine. Les enfants âgés de moins de 9 ans non
  vaccinés antérieurement contre la grippe doivent
  recevoir une seconde dose au moins 4 semaines
  plus tard
• ce vaccin ne doit pas être utilisé chez les
  enfants immunodéprimés ni chez les personnes de
  leur entourage. Il peut cependant être utilisé
  chez les enfants infectés par le VIH sans
  immunodépression sévère
• Le vaccin Fluenz enregistré selon une procédure
  européenne nécessite une prescription médicale

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Vaccinations liées à certains états
physiologiques ou pathologiques (exemples)
Enfants et adolescents Oblig D, T, P, Reco Coq, ROR, Hb, HB, Pn, Mn C, HPV (filles), BCG Varicelle (gt12a séro- greffe dorgane séro-)
Personnes âgées Grippe, T, Pneumo
Femmes (séro-) Varicelle
personnes à risque de complications grippales Grippe
Troubles immunitaires
36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
1 Envisageable si lymphocytes CD4 gt 15 (enfant
âgé de moins de 5 ans) ou CD4 gt 200/mm3 (enfants
âgés de plus de 5 ans et adultes), et si
infection non symptomatique. / 2 Pour les
patients non immuns. / 3 Recommandé pour tous les
patients (enfants et adultes) nayant aucun
marqueur sérologique du VHB avec contrôle des
anticorps anti-HBs au moins 1 à 2 mois après la
dernière injection puis chaque année. Injection
de rappel si Ac anti-HBs lt 10mUI/ml. / 4
Uniquement pour les patients vivant en Guyane. /
5 Chez tous les patients greffés, à partir de 3
mois après la greffe. / 6 Chez tous les patients
greffés, à partir de 6 mois après la greffe. / 7
Administrer une dose de rappel 3 à 6 mois après
larrêt de la chimiothérapie. / 8 Chez les
patients traités par corticothérapie à une
posologie 10mg/j déquivalent-prednisone (
2mg/kg/j chez lenfant), et ne recevant pas de
traitement immunosuppresseur et/ou de
biothérapie, la vaccination par un vaccin vivant
peut être réalisée. / Pour des posologies
supérieures à 10mg/j déquivalent-prednisone (gt
2mg/kg/j chez lenfant) la vaccination reste
possible seulement si la corticothérapie est
prescrite depuis moins de 2 semaines (sauf pour
les bolus de corticoïdes qui contre-indiquent
ladministration dun vaccin vivant durant les 3
mois qui suivent). / 9 Pour les patients ayant
une atteinte pulmonaire chronique
41

• La décision de vaccination doit prendre en
  compte les évolutions épidémiologiques

arrêt de la vaccination antivariolique

• le cas de la vaccination contre
• la coqueluche
• la rougeole

42
Vaccination  Rougeole  le contexte actuel en
France

• Maladie extrêmement contagieuse gt CV de 95
• (Nord 9 Pas de Calais 5)
• Epidémies quand le réservoir atteint une taille
  critique

2009-2011 X 10
43
Déplacement de l'âge de la maladie. Or la
fréquence des complications, notamment
neurologiques et le taux de létalité de la
rougeole augmentent avec l'âge Formes graves
(pneumonies, encéphalites) 5 des cas déclarés
44
VACCINATION  R.O.R 

• Modalités pratiques 1998
• 1ère injection à partir de 12 mois
• 2ème injection entre 3 et 6 ans
• gt 6 ans 1 seule vaccination (si possible 11-13
  ans)
• Modalités pratiques 2011
• 1ère dose à lâge de 12 m 2ème entre 13 et 24 m
• Les personnes nées depuis 1980 devraient avoir
  reçu au total deux doses de vaccin trivalent.
• La France conserve une cohorte denviron 1,5
  millions de réceptifs dans la tranche dâge de 6
  à 30 ans

45
VACCINATION  COQUELUCHE 

• Constat
• Recrudescence des cas chez les nourrissons
• Contamination par adolescents et jeunes adultes
• Explications
• Immunité de 10 ans (maladie ou vaccination)
• Forme frustre chez ladulte
• Seuls 57 des 15 ans ont eu le rappel 11-13 ans
• Seuls 55 des médecins connaissent les recos de
   cocooning 

• Stratégie vaccinale
• Primo-vaccination M2, M3, M4 Rappel 16-18 mois
  puis 11-13 ans
• Cocooning futurs parents, adultes en charge de
  nourrissons, PDS (y compris étudiants),
  professionnels en contact avec nourrissons non
  protégés

46

• VACCINATION CONTRE LA VARICELLE
• La vaccination contre la varicelle est
  recommandée pour 
• - les adolescents de 12 à 18 ans sans antécédent
  de varicelle (contrôle séro)
• - les femmes en âge de procréer et sans
  antécédent de varicelle (contrôle séro).
• - les femmes sans antécédent de varicelle dans
  les suites dune première gross.
• - les adultes de plus de 18 ans exposés à la
  varicelle, immunocompétents sans antécédent de
  varicelle dans les trois jours suivant
  lexposition à un patient
• - toute personne sans antécédent de varicelle et
  dont la sérologie est négative, en contact étroit
  avec des personnes immunodéprimées
• les enfants candidats receveurs, dans les six
  mois précédant une greffe dorgane solide, sans
  antécédents de varicelle et dont la sérologie
  est négative,
• Recommandations pour les personnes
  immunodéprimées ou aspléniques cf.
• En milieu professionnel
• La vaccination contre la varicelle est
  recommandée pour les personnes suivantes sans
  antécédent de varicelle et dont la sérologie est
  négative 
• - professionnels en contact avec la petite
  enfance (crèches),
• - professions de santé en formation, à lembauche
  ou à défaut déjà en poste, en priorité dans les
  services accueillant des sujets à risque de
  varicelle grave (immunodéprimés, services de
  gynéco-obstétrique, néonatologie, pédiatrie,
  maladies infectieuses, néphrologie).
• Schéma vaccinal
• Deux doses avec un intervalle d'au moins un mois
  entre la première et la deuxième dose.

70 des médecins ignorent les recos.
47

• La problématique des
• contre-indications

48
VACCINS
49
CONTRE-INDICATIONS
ATTEINTES ORGANIQUES ALLERGIE ( 1const) DEFICIT IMMUN. CANCER, Ig GROSSESSE
ATTENUES BCG ROR F. JAUNE VARICELLE   /gélat., néo, kana /p.oeuf /gélatine, néo D. CELLULAIRE D, K, Ig D,K D,K B/R
TUES INACTIVES COQ (entier) LEPTOSPIROSE POLIO inject. GRIPPE RAGE (Tt) HEPATITE A ENCEPHALOP  , streptomycine , /p.oeuf (- 0 -) , néomycine B/R
POLYOSIDES Typhim Vi MENING à MEN. PNEUMOCOQUE     B/R
FRACTIONNES D et T COQ. Acell. HEPATITE B     ADSNC B/R
50
Conduite à tenir en cas de CI (temporaire ou
définitive)

• Evaluer le rapport bénéfice/risque
• Vacciner en prenant des précautions (cas des
  allergies)
• Proposer des alternatives (mesures de protection)
• Respecter le RSI (règlement sanitaire
  international)
• Prendre en compte les incidences à long terme
• Connaître la responsabilité médicale
• en cas de non respect dune CI
• dans létablissement dun (faux) certificat de
  contre-indication

51
Surseoir à une vaccination

• Processus fébrile, dermatose en poussée
• Antibiotiques (raison ?)
• processus fébrile
• traitement au long cours (acné) pas de report
• Immunodépresseurs, cortisone
• Maladie chronique non stabilisée (diabète), au
  cours dune poussée (PCE, MICI, SEP),
• K ou hémopathie maligne (traité avec succès)
  vaccination possible
• Questions à toujours se poser
• Inefficacité vaccinale ou réaction secondaire
• Évaluation du bénéfice / risque

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CONTRE-INDICATIONS vaccinales chez les personnes
immunodéprimées ou aspléniques
VACCIN BCG Fièvre jaune Grippe vivant atténué ROR Varicelle
Patients infectés par le VIH BCG Fièvre jaune Grippe vivant atténué ROR Varicelle
Patients infectés par le VIH Envisageable si lymphocytes CD4 gt (enfant âgé de moins de ans) ou CD gt /mm (enfants âgés de plus de ans et adultes), et si infection non symptomatique. Envisageable si lymphocytes CD4 gt (enfant âgé de moins de ans) ou CD gt /mm (enfants âgés de plus de ans et adultes), et si infection non symptomatique. Envisageable si lymphocytes CD4 gt (enfant âgé de moins de ans) ou CD gt /mm (enfants âgés de plus de ans et adultes), et si infection non symptomatique. Envisageable si lymphocytes CD4 gt (enfant âgé de moins de ans) ou CD gt /mm (enfants âgés de plus de ans et adultes), et si infection non symptomatique. Envisageable si lymphocytes CD4 gt (enfant âgé de moins de ans) ou CD gt /mm (enfants âgés de plus de ans et adultes), et si infection non symptomatique.
Patients en attente de transplantation dorgane solide BCG Pour les autres vaccins vivants pas de contre-indication en labsence de traitement immunosuppresseur. Vaccination à réaliser dans un minimum de à 4 semaines avant la greffe Pour les autres vaccins vivants pas de contre-indication en labsence de traitement immunosuppresseur. Vaccination à réaliser dans un minimum de à 4 semaines avant la greffe Pour les autres vaccins vivants pas de contre-indication en labsence de traitement immunosuppresseur. Vaccination à réaliser dans un minimum de à 4 semaines avant la greffe Pour les autres vaccins vivants pas de contre-indication en labsence de traitement immunosuppresseur. Vaccination à réaliser dans un minimum de à 4 semaines avant la greffe
Patients transplantés dorgane solide Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués
Patients greffés de cellules souches hématopoïétiques (CSH) Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués au moins ans après la greffe Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués au moins ans après la greffe Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués au moins ans après la greffe Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués au moins ans après la greffe Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués au moins ans après la greffe
Patients sous chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués, pendant au moins 6 mois après la fin de la chimiothérapie Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués, pendant au moins 6 mois après la fin de la chimiothérapie Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués, pendant au moins 6 mois après la fin de la chimiothérapie Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués, pendant au moins 6 mois après la fin de la chimiothérapie Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués, pendant au moins 6 mois après la fin de la chimiothérapie
Patients atteints dune maladie auto-immune et traités par corticothérapie et/ou immunosuppresseurs et/ou biothérapie BCG Fièvre jaune Grippe vivant atténué ROR Varicelle
Patients atteints dune maladie auto-immune et traités par corticothérapie et/ou immunosuppresseurs et/ou biothérapie Chez les patients traités par corticothérapie à une posologie 10mg/j déquivalent-prednisone (ou 2mg/kg/j chez lenfant) et ne recevant pas de traitement immunosuppresseur et/ou de biothérapie, la vaccination par un vaccin vivant peut être réalisée. Pour des posologies supérieures à 10mg/j déquivalent-prednisone (ou gt 2mg/kg/j chez lenfant)  la vaccination reste possible seulement si la corticothérapie est prescrite depuis moins de 2 semaines (sauf pour les  bolus  de corticoïdes, qui contre-indiquent ladministration dun vaccin vivant durant les 3 mois qui suivent). Chez les patients traités par corticothérapie à une posologie 10mg/j déquivalent-prednisone (ou 2mg/kg/j chez lenfant) et ne recevant pas de traitement immunosuppresseur et/ou de biothérapie, la vaccination par un vaccin vivant peut être réalisée. Pour des posologies supérieures à 10mg/j déquivalent-prednisone (ou gt 2mg/kg/j chez lenfant)  la vaccination reste possible seulement si la corticothérapie est prescrite depuis moins de 2 semaines (sauf pour les  bolus  de corticoïdes, qui contre-indiquent ladministration dun vaccin vivant durant les 3 mois qui suivent). Chez les patients traités par corticothérapie à une posologie 10mg/j déquivalent-prednisone (ou 2mg/kg/j chez lenfant) et ne recevant pas de traitement immunosuppresseur et/ou de biothérapie, la vaccination par un vaccin vivant peut être réalisée. Pour des posologies supérieures à 10mg/j déquivalent-prednisone (ou gt 2mg/kg/j chez lenfant)  la vaccination reste possible seulement si la corticothérapie est prescrite depuis moins de 2 semaines (sauf pour les  bolus  de corticoïdes, qui contre-indiquent ladministration dun vaccin vivant durant les 3 mois qui suivent). Chez les patients traités par corticothérapie à une posologie 10mg/j déquivalent-prednisone (ou 2mg/kg/j chez lenfant) et ne recevant pas de traitement immunosuppresseur et/ou de biothérapie, la vaccination par un vaccin vivant peut être réalisée. Pour des posologies supérieures à 10mg/j déquivalent-prednisone (ou gt 2mg/kg/j chez lenfant)  la vaccination reste possible seulement si la corticothérapie est prescrite depuis moins de 2 semaines (sauf pour les  bolus  de corticoïdes, qui contre-indiquent ladministration dun vaccin vivant durant les 3 mois qui suivent). Chez les patients traités par corticothérapie à une posologie 10mg/j déquivalent-prednisone (ou 2mg/kg/j chez lenfant) et ne recevant pas de traitement immunosuppresseur et/ou de biothérapie, la vaccination par un vaccin vivant peut être réalisée. Pour des posologies supérieures à 10mg/j déquivalent-prednisone (ou gt 2mg/kg/j chez lenfant)  la vaccination reste possible seulement si la corticothérapie est prescrite depuis moins de 2 semaines (sauf pour les  bolus  de corticoïdes, qui contre-indiquent ladministration dun vaccin vivant durant les 3 mois qui suivent).
Patients aspléniques ou hypospléniques Pas de contre-indication Pas de contre-indication Pas de contre-indication Pas de contre-indication Pas de contre-indication
Patients traités par léculizumab (Soliris) Pas de contre-indication Pas de contre-indication Pas de contre-indication Pas de contre-indication Pas de contre-indication
Patients avec un déficit des cellules phagocytaires (Granulomatose septique) BCG
Patients atteints de neutropénies chron. sévères BCG
Patients ayant un déficit en complément Pas de contre-indication Pas de contre-indication Pas de contre-indication Pas de contre-indication Pas de contre-indication
Patients ayant  un DICV), une maladie de Bruton ou un déficit en sous-classes dIgG BCG Fièvre jaune Grippe vivant atténué
Patients ayant  un déficit en IgA Pas de contre-indication Pas de contre-indication Pas de contre-indication Pas de contre-indication Pas de contre-indication
Patients avec un déficit imm. comb. sévère Tous les vaccins vivants sont formellement contre-indiqués. Tous les vaccins vivants sont formellement contre-indiqués. Tous les vaccins vivants sont formellement contre-indiqués. Tous les vaccins vivants sont formellement contre-indiqués. Tous les vaccins vivants sont formellement contre-indiqués.
Patients avec un déficit imm. combiné partiel Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués. Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués. Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués. Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués. Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués.
53

• Rattrapage
• Lorsquun retard est intervenu dans la
  réalisation du calendrier de vaccinations
  indiqué, il nest pas nécessaire de recommencer
  tout le programme des vaccinations ce qui
  imposerait des injections répétées. Il suffit de
  reprendre ce programme au stade où il a été
  interrompu et de compléter la vaccination en
  tenant compte du nombre de doses manquantes et de
  lâge de la personne.

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(No Transcript)
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• Rattrapage
• Lorsquun retard est intervenu dans la
  réalisation du calendrier de vaccinations
  indiqué, il nest pas nécessaire de recommencer
  tout le programme des vaccinations ce qui
  imposerait des injections répétées. Il suffit de
  reprendre ce programme au stade où il a été
  interrompu et de compléter la vaccination en
  tenant compte du nombre de doses manquantes et de
  lâge de la personne.
• Calendrier de rattrapage en 2012 des
  vaccinations recommandées de base pour les
  enfants à partir dun an, les adolescents et les
  adultes jamais vaccinés

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Age des personnes jamais vaccinées contre Personnes concernées Schémas Rappel suivant Nb. total de doses
1-5 ans 1-5 ans 1-5 ans 1-5 ans 1-5 ans
D T Polio - Ca Tous 0, 2 mois, 812 mois 6 - 7 ans 4
Haemophilus influenzae b Tous 1
Hépatite B Tous 0, 1 ou 2 mois, 6 mois 3
Méningocoque C (conjugué) Tous 1
Pneumocoque (conjugué) Enfants de 12 à 23 mois 0, 2 mois (mini 2 mois) 2
R O R Tous 0, 1 mois 2
6-10 ans 6-10 ans 6-10 ans 6-10 ans 6-10 ans
D T Polio - Ca Tous 0, 2 mois, 8-12 mois 11 - 13 ans 4
Hépatite B Tous 0, 1 ou 2 mois, 6 mois 3
Méningocoque C (conjugué) Tous 1
R O R Tous 0, 1 mois 2
11-15 ans 11-15 ans 11-15 ans 11-15 ans 11-15 ans
D T Polio - Ca Tous 0, 2 mois, 8 12 mois dTPolio / 10 ans, dont 1 dose dTcaP 3 rappels décennaux
Hépatite B Tous 0, 6 mois 2
Méningocoque C (conjugué) Tous 1
Papillomavirus (HPV) Jeunes filles de 14 à 15 ans 0, 1 ou 2 mois, 6 mois 3
R O R Tous 0, 1 mois 2
16 ans 16 ans 16 ans 16 ans 16 ans
d T Polio 1ère dose avec Ca Tous 0, 2 mois, 8 - 12 mois dTPolio / 10 ans 3 rappels décennaux
Méningocoque C (conjugué) Tous jusquà lâge de 24 ans 1
Papillomavirus (HPV) Femmes de 16 à 23 ans 0, 1 ou 2 mois, 6 mois 3
R O R Tous, nés depuis 1980 0, 1 mois 2
R O R Femmes nées avant 1980 en âge de procréer 1

57

• Ne pas transformer une question en un doute !
• la myofascite à macrophages

58
FIGURE 1 Biopsie musculaire deltoïdienne
montrant une infiltration diffuse des espaces
conjonctifs intermyocytaires par des macrophages
cohésifs non épithélioïdes à large cytoplasme
basophile (hématéine-éosine x40)
59

• Myofascite à macrophages (MFM-1997)
• Signes cliniques peu spécifiques
• Douleurs articulaires/musculaires, asthénie
  chronique
• Fièvre modérée
• Augmentation enzymes musc. (30) et/ou synd.
  Inflamm.
• Signes anatomopathologiques biopsie du deltoïde
• Infiltration macrophagique du tissu musculaire
  avec présence de particules dalu au sein des
  macrophages
• Alu particules pathologiques ?
• Ou simple témoin dune cicatrice vaccinale ?
• 2009 troubles des fonctions cognitives ?
• Présence de particules dalu dans neurones de
  cerveau de souris qui présentaient des troubles
  cognitifs
• ( alu neuro toxique)

60

• Les sels daluminium dans les vaccins
• dans les vaccins inactivés
• Hydroxyde dalu
• Phosphate dalu
• Sulfate dhydroxyphosphate dalu
• 1926
• Stimulateur de limmunité humorale
• Vaccins commercialisés Avaxim, DTCoq, Engerix,
  Genhevac B, Havrix, HBVaxPRO, Infanrix tetra,
  quinta et hexa, Pentavac, Revaxis,Tetravac
  acellulaire, Ticovac, Twinrix, Tétanique pasteur,
  Cervarix, Gardasil, Neisvac, Menjugate,
  Méningitec,
• Tyavax, Ixiaro, Encepur, Prevenar, Boostrix,
  Repevax,

61

• Anciens vaccins commercialisés DT pasteur,
  DTCoq, DTCP pasteur, DTVax, Tetavax,Vaxicoq,
  Diftavax, Infanrix polio, Infanrix polio Hib,
  Pentacoq, Tetracoq, Hevac pasteur, Tétanique
  pasteur
• Vaccins sans adjuvants
• Inactivés DTP, les vaccins grippe sauf
  Gripguard, Rabique pasteur, Ticovac
• Polyosidiques Méningo A C, Mencevax
• Vivants Stamaril, ROR, MMR, Priorix, Varilrix,
  Varivax,BCG

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Avis des experts

• OMS GACVS (Comité Consultatif Mondial Sécurité
  Vaccinale)
• 1999 aucun élément probant de relation entre
  lalu des vaccins et le syndrome clinique
• Pas de modification des pratiques vaccinales
  pour les vaccins qui contiennent de lAl(OH)3
• 2008 aucune association entre la persistance de
  macrophages contenant de lalu au site
  dinjection dune vaccination antérieure et des
  signes cliniques ou une maladie.
• Aucun risque sanitaire pour vaccins aluminiques
• Pas de remise en cause de la pratique vaccinale

• InVS-GERMMAD (G. Rech. Mal. Musc. Acquises et
  Dysimmun) 2001
• Lien de causalité très probable entre linj. dun
  vaccin contenant des sels dalu et la présence de
  lésions histologiques de la MFM
• MAIS pas de relation entre la lésion histo. et
  une entité clinique spécifique (manque de
  données)

63

• INSERM-ANAES (Ag. Nat. dAccréditation
  dEvaluation Sanitaire) 2003
• Relation entre la lésion de MFM et la vaccination
  avec les sels dalu
• MAIS pas dargument épidémiologique probant pour
  faire la relation entre vaccination et une
  maladie avec la lésion histo. de MFM cet
  adjuvant étant utilisé depuis longtemps dans
  différents pays.

• AFSSAPS (Ag. Française de Sécur. Sanit. des Prod.
  de Santé) 2004
• Aucun syndrome clinique spécifique associé à la
  vaccination avec des vaccins contenant un
  adjuvant aluminique.
• Étude cas/témoins avec biopsie deltoïde non
  concluante
• 26 cas avec la lésion histo./96 témoins sans
  lésion
• Facteur fatigue présent chez tous les cas
• D. mus. et art. pas de différence dans les 2
  populations
• Pas de remise en cause de la balance
  bénéfice/risques des vaccins contenant cet
  adjuvant.

64

• Académie Nationale de Médecine 2010
• Dans létat actuel des connaissances, rien ne
  permet dimputer ladjuvant vaccinal à des
  troubles systémiques et neurologiques qui sont
  certainement plurifactoriels et dévaluation
  délicate.

65
CONCLUSIONS

• Emergence dun nouveau syndrome et de cause
  inconnue
• Oui il y a une relation entre laspect
  histologique de la lésion de MFM et les
  antécédents de vaccination
• MAIS la relation aspect histologique et entité
  clinique na pas fait sa preuve avis concordant
  des différentes instances dexpertise consultés
• Etudes en cours sur les risques liés aux
  adjuvants et sur la persistance chronique des
  sels dalu dans le système immunitaire
• Vaccins aluminiques sont toujours recommandés le
  bénéfice/risque est en faveur de ces vaccins

66
CE QUE VOUS POUVEZ DIRE

• Oui, des particules de sels daluminium peuvent
  être retrouvées localement après linjection dun
  vaccin contenant de lhydroxyde ou du phosphate
  dalumine
• Non, il nexiste pas de relation démontrée entre
  la présence locale de particules de sels
  daluminium et le syndrome clinique de myofascite
  à macrophages (douleurs, fièvre, asthénie)
• Il ny a pas dargument pour suspendre
  lutilisation des sels daluminium comme
  adjuvants dans les vaccins ce qui nempêche pas
  la recherche sur de nouveaux adjuvants
• Le phosphate de calcium a été utilisé comme
  adjuvant. Il a été abandonné en raison de sa
  forte réactogénicité par rapport aux sels
  daluminium

67
Laluminium dans notre environnement

• Un nourrisson reçoit, en fonction des vaccins
  recommandés et des différentes spécialités entre
  1.95 et 3.5 mg dhydroxyde daluminium
• Inhalation journalière (air ambiant) 40µg/j
  1168 mg/80 ans
• Boissons et alimentation 15 mg/j 438g/80 ans
• Eau 200µg/j 5.8g/80 ans
• Antiacides 130 à 5000 mg/j

68

• Peut-on parler de surcharge vaccinale ?

69
1900 1900 1960 1960 1980 1980 2000 2000
vaccine Prot. vaccine Prot. vaccine Prot. vaccine Pr/polys
smallpox 200 smallpox 200 Dipht. 1 Dipht. 1
total 200 Dipht. 1 Tetanus 1 Tetanus 1
Tetanus 1 wP 3000 aP 2-5
wP 3000 polio 15 polio 15
polio 15 Measles 10 Measles 10
total 3217 Mumps 9 Mumps 9
rubella 5 rubella 5
total 3041 Hib 2
Varicella 69
Pneumo 8
Hep B 1
total 123-126
Gregson A.L et al. Immunol. Allergy Clin. N. Am.,
2003, 23 649-664
70
Les enjeux de 2012

• Se préoccuper des personnes difficiles à
  vacciner
• parce que le vaccin est peu  populaire 
• parce létat physiologique ou de santé de ces
  populations induit des réticences vis-à-vis de la
  vaccination
• femmes enceinte
• immunodéprimés
• parce que des populations sont difficiles à
  atteindre
• adolescents
• adultes jeunes

71
Amener chacun à faire le bilan de ses
vaccinations Cibler prioritairement les 15 35
ans
72
(No Transcript)
73
Vaccination contre les infections invasives à
pneumocoques

• Pour lensemble des enfants jusquà lâge de 2
  ans 
• les enfants de 2 à 6 mois une dose de vaccin
  conjugué 13-valent à 2 mois et à 4 mois avec une
  dose de rappel à 12 mois 
• les enfants âgés de 7 à 11 mois non vaccinés
  antérieurement deux doses de vaccin conjugué
  13-valent à 2 mois dintervalle et un rappel un
  an plus tard 
• les enfants âgés de 12 à 23 mois non vaccinés
  antérieurement deux doses de vaccin conjugué
  13-valent à au moins 2 mois dintervalle.
• Pour les prématurés et les nourrissons à
  risque élevé dIIP une dose de vaccin conjugué
  13-valent à 2, 3 et 4 mois avec un rappel entre
  12 et 15 mois.
• Pour les enfants à risque élevé dIIP âgés de 2
  ans à moins de 5 ans (soit 59 mois au plus), non
  vaccinés antérieurement deux doses de vaccin
  conjugué 13-valent à 2 mois dintervalle suivies
  dune dose de vaccin polyosidique 23-valent au
  moins 2 mois après la deuxième dose de vaccin
  13-valent.
• Pour les adultes à risque élevé dIIP et les
  enfants à risque élevé dIIP âgés de 5 ans et
  plus  une dose de vaccin polyosidique 23-valent.
  Lutilité de la revaccination nécessite une
  réévaluation qui fera lobjet dun avis ultérieur
  du HCSP.