Presentazione di PowerPoint

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PROTOCOLLO Gestione del neonato con sospetta
cardiopatia nelle prime ore di vita
TUTORS Prof. F. Raimondi Dott.ssa L. Capasso
AIF Dott.ssa R. Pisanti
12 Febbraio 2014
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• CARDIOPATIA CONGENITA (CHD)
• MALFORMAZIONE PIU FREQ. ALLA NASCITA IN EUROPA
  7/1000 NATI VIVI (Circulation 2011)
• IN EUROPA CIRCA IL 6 DELLE MORTI NEONATALI
  PRECOCI SONO CAUSATE DA CHD (Circulation 2011)
• DIAGNOSI PRENATALE DEFINIZIONE DI TIMING,
  MODALITA E LUOGO DEL PARTO MIGLIORAMENTO
  CONDIZIONI PREOPERATORIE E RIDUZIONE DI
  MORBIDITA E MORTALITA. (Israel S.W. Fetal Diagn
  Ther 2011)
• ESISTONO ANCORA CASI DI CHD CHE NON VENGONO
  DIAGNOSTICATI ALL ECOGRAFIA PRENATALE (Chew C. J
  Paediatr Child Health 2006)
• IL 25 DEI NEONATI CON CHD NON RICEVE DIAGNOSI
  PRIMA DELLA DIMISSIONE DAL PUNTO NASCITA (Brown
  KL, Heart 2006)

IMPORTANTE SOSPETTO PRECOCE, CORRETTA GESTIONE
E PRONTO TRASFERIMENTO C/O CENTRO SPECIALIZZATO
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IL DOTTO ARTERIOSO
DOTTO DIPENDENZA DEL CIRCOLO POLMONARE
DOTTO DIPENDENZA DEL CIRCOLO SISTEMICO
NEL NEONATO A TERMINE LA COMPLETA CHIUSURA
FUNZIONALE DEL DOTTO AVVIENE TRA LE 24-48h DI
VITA Chiusura anatomica nelle successive 2-3
settimane D.J.SCHNEIDER and J.W.MOORE PATENT
DUCTUS ARTERIOSUS CIRCULATION 2006
ARCO AORTICO INTERROTTO
ATRESIA POLMONARE
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PUNTO NASCITA 2 POSSIBILI SCENARI
1.NEONATO CON DIAGNOSI PRENATALE DI CHD
2.NEONATO CON SOSPETTA CHD
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CARDIOPATIA CONGENITA

• ANAMNESI FAMILIARE
• GENITORI/FRATELLI AFFETTI DA CHD
• ANAMNESI GRAVIDICA
• ALCOOL
• DROGHE (marijuana, cocaina, anfetamine)
• FARMACI (indometacina, anticonvulsivanti, acido
  retinoico, SSRI, FANS, trimetoprim etc)
• RADIAZIONI
• FENILCHETONURIA
• DIABETE GESTAZIONALE

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ASPETTI CLINICI DEL NEONATO CON CHD

• CIANOSI CENTRALE
• SOFFIO CARDIACO
• TACHIPNEA
• INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA
• SEGNI DI RIDOTTA PERFUSIONE SISTEMICA
• ALTERAZIONI DEL RITMO CARDIACO

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CHD AD INSORGENZA NEONATALE

• FORME CON CIANOSI SEVERA
• CON DOTTO DIPENDENZA DEL CIRCOLO POLMONARE
• ATRESIA/STENOSI POLMONARE
• TETRALOGIA DI FALLOT ESTREMA
• ANOMALIA DI EBSTEIN
• NON DOTTO DIPENDENTI
• TRONCO ARTERIOSO COMUNE
• CON CIRCOLAZIONE IN PARALLELO
• TRASPOSIZIONE DELLE GRANDI ARTERIE
• FORME CON RIDOTTA GITTATA SISTEMICA
• CON DOTTO DIPENDENZA DEL CIRCOLO SISTEMICO
• S. DEL CUORE SINISTRO IPOPLASICO
• INTERRUZIONE DELLARCO AORTICO
• COARTAZIONE AORTICA CRITICA

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NEONATO CON SOSPETTA CHD
IMPOSSIBILITA A PRATICARE ESAME ECOCARDIOGRAFICO

• NEONATO CON CIANOSI CENTRALE
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA PATOLOGIA CARDIACA E
  POLMONARE
• 2. NEONATO CON SEGNI DI RIDOTTA PERFUSIONE
  SISTEMICA
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA PATOLOGIA CARDIACA E
  SEPSI
• GESTIONE DEL NEONATO CON SOSPETTA CARDIOPATIA
  CONGENITA

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SOFIA

• NATA A TERMINE (38 w)
• PARTO SPONTANEO
• ALLA NASCITA
• - CIANOSI DIFFUSA
• - LIEVE RIDUZIONE TONO
• - APGAR 1 5 5 7 - FC 170 bpm - FR
  70 apm
• SAT.O2 MANO DX A 5 75
• A 10 DI VITA PERSISTENZA DI CIANOSI CENTRALE
  NONOSTANTE LA SOMMINISTRAZIONE DI O2 - SAT.O2
  80.

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CAUSE DI IPOSSIA
FATTORI EFFETTI
PATOLOGIE POLMONARI Alterazione nel rapporto ventilazione/perfusione. PPHN adeguata ventilazione, ma scarsa perfusione MIP, polmoniti, atelectasie scarsa ventilazione, ma adeguata perfusione
PATOLOGIA CARDIACA Mixing fra sangue ossigenato e deossigenato
SEPSI IPOTERMIA Aumentato consumo di Ossigeno
ANEMIA Inadeguato trasporto tissutale dellossigeno
INSUFFICIENZA CARDIACA Inadeguata funzione di pompa con riduzione della gittata di sangue ossigenato attraverso laorta ed aumento della pressione polmonare con edema della barriera alveolo-capillare
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RX TORACE
CARDIOMEGALIA E IPOAFFLUSSO POLMONARE
EAB CAP. pH 7.34,BE -6 HCO3- 21 PaO2 30 mmHg,
PaCO2 28 mmHg, Ht 54
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QUALE CAUSA DI IPOSSIA SOSPETTATE???
FATTORI EFFETTI
PATOLOGIE POLMONARI Alterazione nel rapporto ventilazione/perfusione. PPHN adeguata ventilazione, ma scarsa perfusione MIP, polmoniti, atelectasie scarsa ventilazione, ma adeguata perfusione
PATOLOGIA CARDIACA Mixing fra sangue ossigenato e deossigenato
SEPSI IPOTERMIA Aumentato consumo di Ossigeno
ANEMIA Inadeguato trasporto tissutale dellossigeno
INSUFFICIENZA CARDIACA Inadeguata funzione di pompa con riduzione della gittata di sangue ossigenato attraverso laorta ed aumento della pressione polmonare con edema della barriera alveolo-capillare
A

B
C
D
E
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CIANOSI CENTRALE
PULSOSSIMETRIA
SAT.O2 lt 80 con Hb 15 mg/dL
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CIANOSI CENTRALE
IPOSSIA
SAT. PRE POST DUTTALE
SAT. PRE gt o lt POST DUTTALE
MODERATO/SEVERO RDS
ASSENTE/LIEVE RDS
HAPPY BLUE BABY
ASSENZA SOFFI
SOFFIO SI/NO
SOSPETTA PATOLOGIA CARDIACA
SOSPETTA PAT. POLMONARE
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IL SOFFIO CARDIACO DURANTE I PRIMI GG DI VITA
PATOLOGICO SE

• -gt3 GRADO
• -RITMO DI GALOPPO
• -SOFFIO OLOSISTOLICO
• -SOFFIO DIASTOLICO
• -SOFFIO CONTINUO

ATTENZIONE!!! PUO MANCARE NEL 50 DEI NEONATI
CON PATOLOGIA CARDIACA NEONATAL CARDIOLOGY
SECONTH EDITION M.ARTMAN

• ASSOCIATO A
• -CIANOSI CENTRALE
• -TACHIPNEA/DISTRESS RESPIRATORIO
• -POLSI ANOMALI
• -ALTERAZIONE PERFUSIONE
• -SHOCK

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CIANOSI CENTRALE
IPOSSIA
SAT. PRE POST DUTTALE
SAT. PRE gt o lt POST DUTTALE
MODERATO/SEVERO RDS
ASSENTE/LIEVE RDS
HAPPY BLUE BABY
ASSENZA SOFFI
SOFFIO SI/NO
TEST IPEROSSIA NEG.
TEST IPEROSSIA POS.
SOSPETTA PATOLOGIA CARDIACA
SOSPETTA PAT. POLMONARE
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TEST DELLIPEROSSIA

• INDIVIDUAZIONE DELLE CARDIOPATIE CIANOGENE

• EAB arteria radiale dx (pre-duttale) in aria
  ambiente
• Far respirare al neonato O2 al 100
• Dopo 10-15 minuti ripetere EAB arteria radiale dx
• Minimo incremento della PO2 CHD cianogena
• Se PO2 è gt 150 mmHg ipossiemia sec. ad un
  problema polmonare.

In caso di impossibilità a praticare prelievo
arterioso SatO2 dopo il test gt 15
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CIANOSI CENTRALE
IPOSSIA
SAT. PRE POST DUTTALE
SAT. PRE gt o lt POST DUTTALE
MODERATO/SEVERO RDS
ASSENTE/LIEVE RDS
HAPPY BLUE BABY
SOFFIO SI/NO
ASSENZA SOFFI
TEST IPEROSSIA POS.
TEST IPEROSSIA NEG.
PA PRE gt POST DUTTALE
PA PRE lt POST DUTTALE
SOSPETTA PATOLOGIA CARDIACA
SOSPETTA PAT. POLMONARE
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PRESSIONE ARTERIOSA
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CIANOSI CENTRALE
IPOSSIA
SAT. PRE POST DUTTALE
SAT. PRE gt o lt POST DUTTALE
MODERATO/SEVERO RDS
ASSENTE/LIEVE RDS
HAPPY BLUE BABY
ASSENZA SOFFI
SOFFIO SI/NO
TEST IPEROSSIA NEG.
TEST IPEROSSIA POS.
PA PRE lt POST DUTTALE
PA PRE gt POST DUTTALE
ECOCARDIOGRAFIA GOLD STANDARD
POLSI NORMALI
POLSI ANOMALI
EAB PCO2 AUMENTATA ACIDOSI RESP.
EAB PCO2 N o RIDOTTA ACIDOSI METABOLICA
RX
RX

• INFILTRATI
• VERS.PLEURICO
• PNX
• MASSE TORACICHE
• ATELETTASIA
• IPERINSUFFLZIONE
• ASSENZA BRONCOGR. AEREO
• PATTERN RET.GRANULARE

IPO-IPERAFFLUSSO POLM. EDEMA POLM. ALT.
FORMA/MISURA CARDIACA
SOSPETTA PATOLOGIA CARDIACA
SOSPETTA PAT. POLMONARE
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SEGNI DI RIDOTTA PERFUSIONE SISTEMICA
TACHIPNEA, TACHICARDIA, RDS, POOR FEEDING,
CIANOSI, OLIGURIA, ALT. CUTANEE , IPOTENSIONE,
DIAFORESI, ESTREMITA FREDDE
SAT. PRE POST DUTTALE
SAT. PRE gt POST DUTTALE
ASSENZA SOFFI
SOFFIO SI/NO
TEST IPEROSSIA NEG.
TEST IPEROSSIA POS.
PA PRE lt POST DUTTALE
PA PRE gt POST DUTTALE
POLSI NORMALI
POLSI ANOMALI
ECOCARDIOGRAFIA GOLD STANDARD
EAB PCO2 N o RIDOTTA/ ACIDOSI METABOLICA
EAB PCO2 N o AUMENTATA/ ACIDOSI METABOLICA
IPO/IPERTERMIA
ASSENTE ALT. TC
IPOGLICEMIA
IPO-IPERGLICEMIA
RX IPERAFFLUSSO POLM. EDEMA POLM.,CARDIOMEGALIA
RX POLMONITE
ALT.EMOCROMO PCR E EMOCOLTURA POS.
EMOCROMO, PCR, EMOCOLTURA NELLA NORMA.
SEPSI
SOSP. PAT. CARDIACA
OSTR. EFFLUSSO SIN
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GESTIONE SOSPETTA CHD
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GESTIONE SOSPETTA CHD
IMPOSSIBILITA A PRATICARE ECOCARDIO
ALLERTARE LO STEN AOUP FEDERICO II/
A.O.OSP.S.S.ANNUNZIATA/ OSP. CIVILI CASERTA

• TRATTARE LIPOTERMIA
• STABILIZZAZIONE RESPIRATORIA - CONSIDERARE LA
  SOMMINISTRAZIONE DI O2 MISCELATO
• TARGET SATURIMETRIA 75-85
• REPERIRE ACCESSO VENOSO CENTRALE/PERIFERICO
• SE PROGRESSIVO PEGGIORAMENTO CLINICO e SAT.O2lt75
  
• PGE1 TERAPIA SALVAVITA

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PROSTAGLANDINA E1 (PGE1)

• Serve a riaprire o mantenere pervio il dotto
  arterioso
• Causa vasodilatazione attraverso unazione
  diretta sulle cellule muscolari lisce
• Agisce in min. dallinizio della somministrazione

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• PGE1
• EFFETTI AVVERSI
• DEPRESSIONE RESPIRATORIA/APNEA
• (DURANTE LE PRIME ORE DI INF./gt PER
  NEONATIlt2Kg)INTERRUZIONE SVUOTAMENTO GASTRICO
• DIARREA
• PROLIFERAZIONE CORTICALE OSSA LUNGHE
• FLUSHING/IPOTENSIONE/BRADICARDIA/TACHICARDIA
• INIBIZIONE AGGREGAZIONE PIASTRINICA
• EPISODI SIMIL-CONVULSIVI
• FEBBRE
• IRRITABILITA
• IPOGLICEMIA/IPOCALCEMIA

TENERE PRONTI SUPPORTO VENTILATORIO LIQUIDI
E.V./INOTROPI
ESTREMAMENTE RARI PER BASSI DOSAGGI
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PGE1 COME INFONDERE

• Dose iniziale 0.05-0.1 microg/Kg/min
• Dose massima 0.4 microg/Kg/min
• Infondere in una via separata
• Compatibilità Sol. Gluc. 5 e 10 Sol. Fisiol.

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GESTIONE SOSPETTA CHD

• FREQUENTE MONITORAGGIO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
  A BRACCIA E GAMBE
• IPOTENSIONE
• SOLUZIONE FISIOLOGICA 10-20 mL/Kg in bolo,
  eventualmente da ripetere, fino a 40-60 mL/Kg.
• Agenti inotropi (DOPAMINA 5-15 microg/Kg/min)
• ACIDOSI NaHCO3 al 4.2 (0.5 mEq/mL) BE X PESO
  X 0,3

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PULSOSSIMETRIA
SCREENING APPROVATO DA AMERICAN COLLEGE OF
CARDIOLOGY FOUNDATION AMERICAN HEART
ASSOCIATION AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS TUTTI I NEONATI ASINTOMATICI A
24-48h DI VITA ALLA MANO DX E AD UN
PIEDE SCREENING NEGATIVO SAT.O2 95 IN
CIASUNA ESTREMITA SAT.O2 3 DIFFERENZA TRA LA
MANO DX E IL PIEDE. SCREENING POSITIVO SAT.O2
lt90 ALLA MANO DX O AL PIEDE SAT.O2 90-94 IN 3
DIVERSE MISURAZIONI , DISTANZIATE DA 1 h. SAT.O2
gt3 DIFFERENZA TRA MANO DX E PIEDE IN 3
MISURAZIONI DIFFERENTI, DISTANZIATE DA 1 h.

Nonostante la sua recente approvazione da parte
dellAAP e la sua aggiunta nel Pannello degli
Screening Raccomandati dall Health and Human
Services Secretary (SETTEMBRE 2011), si è ancora
lontani da una sua applicazione universale.
SAT.O2 MANO DX gt PIEDE CA, INTERR. ARCO AORTICO,
PPHN SAT. O2 MANO DX lt PIEDE (CIANOSI PARADOSSA)
TGA, TAPVC
NEONATOLOGY SEVENTH EDITION, T.L. GOMELLA
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TAKE HOME MESSAGES

• UN NEONATO CON CIANOSI CENTRALE IN ASSENZA DI
  DISTRESS RESPIRATORIO E PCO2 NORMALE O RIDOTTA
  CI DEVE FAR SOSPETTARE UNA CARDIOPATIA CONGENITA.
• UN E.O. CON PULSOSSIMETRIA E PA AGLI ARTI SUP. E
  INF. PUO FORNIRCI INFORMAZIONI PREZIOSE NEL
  SOSPETTO DI UNA CHD.
• ATTENZIONE ALLA SOMM. DI O2. UTILIZZARE UNA
  CONCETRAZIONE DI OSSIGENO TALE DA MANTENERE LA
  SAT. NEL TARGET 75-85.
• NEL SOSPETTO DI CARDIOPATIA CONGENITA LA
  SOMMINISTRAZIONE DI PGE1 PUO ESSERE UN
  INTERVENTO SALVAVITA
• LA PULSOSSIMETRIA PRE E POST-DUTTALE E UN UTILE
  SCREENING PER LE CARDIOPATIE CONGENITE NEL
  NEONATO ASINTOMATICO.

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Se si escludono istanti prodigiosi e singoli che
il destino ci può donare, l'amare il proprio
lavoro (che purtroppo è privilegio di pochi)
costituisce la migliore approssimazione alla
felicità sulla terra. Ma questa è una verità che
non molti conoscono Primo Levi
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GRAZIE Prof. F. Raimondi Dott.ssa L.
Capasso Dott.ssa A. Umbaldo Dott.ssa F.
Migliaro e
LINEE GUIDA DI RIFERIMENTO
The S.T.A.B.L.E. Program www.stableprogram.org
www.neonatologia.it