Recommandations pour la pr

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Recommandations pour la prévention et le
traitement de la constipation induite par les
opioïdes chez le patient relevant de soins
palliatifsGroupe de travail du pôle qualité des
soins et de l accompagnement, SFAP, octobre 2008
Dr Vincent GAMBLIN
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• Définition
• lt 3 selles spontanées / semaine
• Associé à un ou plusieurs symptômes
• Sensation d exonération incomplète
• Difficultés d évacuation des selles
• Selles dures et grumeleuses ou sous forme de
  petites billes
• Epidémiologie
• 33 à 95 des patients en SP sous opioïdes
• Conséquences
• Arrêt traitement
• Impaction fécale / fécalome
• Pseudo-occlusion intestinale / syndrome occlusif

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• Physiopathologie de la CIO
• Récepteurs opioïdes µ (plexus myentériques) dans
  paroi intestinale
• ? contraction musculaire lisse ? ? péristaltisme
• ? libération acétylcholine ? ? secrétions
  digestives (? anticholinestérasiques )
• Altération de la sensibilité rectale et ? tonus
  sphincter anal interne
• Action digestive a priori différente selon R mu
  / delta / kappa
• Effet périphérique gt effet central (N vague)
• ? antagonistes opioïdes périphériques

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• Quelques remarques générales
• CIO dose-dépendante
• Phénomène de tolérance ?
• Ø argument pour rotation PO ? IV/SC devant CIO
• Indication rotation en faveur Fentanyl TD
• Ø argument en faveur Fentanyl TM pour les ADP
• Constipation ? sous Tramadol
• Antagonistes opioïdes périphériques nouvelle
  approche

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• Démarche préventive de la CIO en SP
• Dès l introduction de l opioïde et tout au
  long du traitement
• Traitement laxatif osmotique ou stimulant selon
  transit
• Hydratation suffisante et alimentation adaptée
  (hydratation, fibres, graisses)
• Environnement favorisant l exonération (respect
  intimité et habitudes, installation confortable,
  horaires selon habitudes, positionnement,
  anticipation douleur)
• Activité physique, verticalisation, mise au
  fauteuil, exercices respiratoires coordonnés

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• Traitements médicamenteux
• Majorité des essais cliniques en gastro ou
  gériatrie
• Ø recommandation pour laxatif plutôt quun autre
• Peu d études en SP
• Efficacité au long cours non évaluée
• Classification osmotiques/stimulants/lubrifiants
  mais en pratique
• Laxatifs osmotiques ? volume selles mais ?
  distension abdo ? contraction musculaire réflexe
• Laxatifs stimulants ? transit mais ? ?
  réabsorption d eau ? effet lubrifiant

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• Traitements laxatifs
• Laxatifs osmotiques
• A base de disaccharides (lactitol Importal,
  lactulose Duphalac, sorbitol)
• Retiennent eau et électrolytes
• Hydrolysés en acides organiques ? péristaltisme
• A base de macrogol (Transipeg, Forlax,
  Movicol électrolytes)
• Agissent uniquement par pouvoir osmotique
• Ø fermentation bactérienne ? risque de
  ballonnements non démontré
• Indication Movicol dans impaction fécale 4
  sachets 2 /jour sur 2 heures pendant 1 à 3
  jours
• Délai d action 1 à 2 jours
• Limite volume d eau important

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• Traitements laxatifs
• Laxatifs stimulants (de contact ou irritants)
• ? sécrétion colique eau électrolytes et/ou ?
  motricité colique
• Usage anglo-saxon 1ère intention dans CIO (?
  en France)
• Association la efficace stimulant et
  osmotique
• Délai d action 5 à 10 heures
• Limites
• Usage limité dans le temps
• Interactions médicamenteuses (médicaments
  donnant torsades de pointe, digitaliques,
  hypokaliémiants)
• EI graves (diarrhées, douleurs abdo,
  hypokaliémie)

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• Traitements laxatifs en pratique
• En prévention osmotique ou stimulant
• En curatif bithérapie
• Ne pas associer 2 laxatifs de même classe
• Autres
• Laxatifs lubrifiants peu utilisés en SP
  (risque inhalation) hors tt fécalome
• Laxatifs de lest déconseillés en SP (iléus
  fonctionnel, aggravation état sub-occlusif)
• Péristaltogènes intestinaux (anticholinestérasiqu
  es) alternative si laxatifs stimulants mal
  tolérés ou insuffisants
• Laxatifs par voie rectale 2nde intention,
  ampoule rectale pleine au TR, après échec laxatif
  oral

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• Traitements laxatifs
• Hors AMM
• Préparations pour investigations coliques
  indiquées après échec bithérapie ou antagoniste
  morphinique périphérique, AR vide au TR,
  occlusion éliminée
• Gastrografine non indiquée dans CIO
• Prokinétiques non étudiés dans CIO
• Naloxone Targinact (Naloxone Oxycodone)
• Antagonistes morphiniques périphériques
  (méthylnaltrexone SC Relistor) 2nde intention
  ou alternative bithérapie

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TARGINACT indication

• Targinact est indiqué dans 
• Douleur sévère qui ne peut être correctement
  traitée que par des
• analgésiques opioïdes.
• La naloxone, antagoniste opioïde, est ajoutée
  afin de neutraliser la
• constipation induite par lopioïde en bloquant
  localement laction de
• loxycodone au niveau des récepteurs intestinaux.

Dossier dAMM
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• Cas particuliers
• Chimio ? risque avec alcaloïdes de la
  pervenche (Navelbine)
• Carcinose péritonéale régime type  épargne
  digestive , CI laxatifs de lest, /- rotation
  opioïdes
• Stomie Ø consignes particulières
• Troubles neurologiques d origine médullaire
  lavements 2/semaine systématiques, association
  laxatifs oraux, massages abdominaux
• Maladie neurodégénérative surveillance -
  prévention
• Alimentation parentérale partielle mêmes
  recommandations
• Alimentation entérale mélanges enrichis en
  fibres

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• Démarche thérapeutique curative de la CIO en SP
• 3ème jour sans selle éliminer occlusion
  intestinale
• ? posologie laxatif osmotique ou stimulant
• Traitement rectal par suppositoire
• ? règles hygiéno-diététiques
• 4ème jour sans selle
• Eliminer fécalome au TR
• Selon compliance et contexte ? bithérapie
  laxative ou antagoniste morphinique périphérique
  (méthylnaltrexone SC)
• /- lavement rectal
• Si bithérapie inefficace à 48h antagoniste
  morphinique périphérique

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• Démarche thérapeutique curative de la CIO en SP
• Si échec antagoniste morphinique à 48h
• Solutés pour préparation colique
• Laxatifs péristaltogènes (pyridostigmine PO et
  néostigmine IV/SC)
• Remarques
• Après épisode aigu de CIO prévention demblée
  par bithérapie laxative
• Difficulté actuelle situer antagoniste
  périphérique et utilisation au long cours non
  évaluée
• CAT toujours adaptée à létat clinique du
  patient