PROGETTO MANTOVA EMERGENZA CUORE

1
PROGETTOMANTOVA EMERGENZA CUORE

• Il fattore tempo nellinfarto acuto del miocardio
• Dr. R.Fiorentino Dr. C.Venco

2
Sopravvivenza nelle prime 24 oredallesordio dei
sintomi di IMA
100 80 60 40 20 0
14
non ancora ricoverati e vivi
39
vivi 42
68
35
ricoverati e vivi
deceduti in ospedale 26
21
Pazienti ()
21
deceduti dopo il ricovero
4
14
deceduti prima del ricovero 32
7
deceduti prima del ricovero
26
30
21
0 1 4 8 12 16 20 24
giorno 28
Prime 24 ore dallinsorgenza dellIMA
Eur Heart J 1998 19 1140-64
Dati del Registro MONICA di Augsburg (mod.)
3
Obiettivi prioritari per una appropriata
gestionedei pazienti con IMA
Aumentare il numero di pazienti con IMA che
arrivano vivi in ospedale
Arrivare il più precocemente possibile ad una
adeguata terapia di riperfusione, tenendo conto
che sia la mortalità che la quantità di tessuto
miocardico che può venire salvato sono
direttamente proporzionali ai tempi di intervento
Documento di Consenso ANMCO-SIC, 2002
4
Obiettivi della moderna terapia riperfusiva
Ripristino precoce del flusso coronarico
Ripristino completo del flusso epicardico
TROMBOLISI
ANGIOPLASTICA





















Persistenza nel tempo di un flusso coronarico
adeguato
Ripristino completo del flusso nel microcircolo
5
Benefici della riperfusionein relazione ai tempi
di trattamento
Bene fici della riperfusione
Perv ietà coron arica
Salvatagg io mioca rdico
0 2 6 12 24
Giugliano RP, Braunwald E. Circulation 2003 108
2828-30
6
Raccomandazioni delle linee guidaper la scelta
della terapia riperfusiva nellIMA
Angioplastica primaria
Trombolisi
E il trattamento di scelta se la procedura può
essere effettuata da un team esperto entro 90
minuti dal primo contatto medico
Va iniziata il più precocemente possibile in
assenza di controindicazioni e se una
angioplastica primaria non può essere effettuata
da un team esperto entro 90 minuti dal primo
contatto medico
Livello di evidenza IA
Livello di evidenza IA
European Society of Cardiology, Task Force
Report, 2003
7
Criteri di scelta della strategia riperfusiva
La trombolisi è genera lmente da preferire se
La PTCA è genera lmente da preferire se

• La strategia invasiva non è unopzione
• Emodinamica occupata o non disponibile
• Difficoltà accesso vascolare
• Inaccessibilità a un centro esperto
• La PTCA non è realizzabile in tempi adeguati
• Lunghi tempi di trasferimento
• Door-to-balloon gt 90 minuti
• Ritardo gt 1 ora vs. trombolisi
• Presentazione molto precoce
• tempi lunghi per la PTCA
• lt 1-2 ore dallinsorgenza dei sintomi

• Disponibilità di centro esperto / Tempi brevi
• Esperienza operatore gt 75 interventi/anno
• Esperienza team gt 36 PTCA primarie/anno
• Door-to-balloon lt 90 minuti
• IMA ad alto rischio
• Shock cardiogeno
• Classe Killip gt 2
• Età gt 75 anni
• Rischio emorragico elevato
• Pregresso stroke/TIA
• Presentazione tardiva
• gt 2-3 ore dallinsorgenza dei sintomi
• Dubbio diagnostico

8
Trombolisi vantaggi e svantaggi
Vantaggi
Svantaggi
Più facilmente disponibile Effettuabile anche in
sede preospedaliera Efficacia non dipendente
dallesperienza delloperatore Maggiore rapidità
dimpiego Non necessità di dati anatomici
Percentuali relativamente modeste di
ricanalizzazione Rischio di complicanze
emorragiche
9
Angioplastica vantaggi e svantaggi
Vantaggi
Svantaggi
Riperfusione precoce più completa Minore
incidenza di reinfarti Minore incidenza di
emorragie Migliore prognosi in presenza di shock
cardiogeno
Effettuabile solo in pochi ospedali Efficacia
fortemente dipendente dallesperienza
delloperatore Disponibilità limitata Tempi più
lunghi di trattamento Maggiore incidenza di
restenosi Necessità di dati anatomici
10
Tempi medi di inizio del trattamento
Anno
Pazienti
GUSTO I GUSTO II GUSTO III ASSENT-2 GUSTO
V ASSENT-3
1990-93 1993-95 1995-97 1997-98 2000-01 2000-01
41.021 2.053 15.059 16.949 16.116 6.095
2.8 2.9 2.7 2.8 2.7 2.7
1
2
3
0
Tempo medio alla terapia (ore)
11
GISSI-Ritardo Evitabile (1990) tempi di
ricovero del paziente infartuato
lt 2 ore
34
2-6 ore
29
23
14
gt12 ore
6-12 ore
118 UTIC 5301 pz
Arch Intern Med 1995 155 1481-88
12
Distribuzione delle componenti del ritardo
totalefra linsorgenza dei sintomi e linizio
della trombolisi
80 70 60 50 40 30 20 10 0
65
70
77
53
46
Distribuzione
30
35
31
24
23
12
6
2-6 ore
6-12 ore
lt2 ore
Tempo casa-ospedale
Tempo intraospedaliero
Tempo decisionale
Arch Intern Med 1995 155 1481-88
Dati dello studio sul ritardo evitabile
GISSI-derivato
13
BLITZ (2001) tempi di ricovero del paziente
infartuato
296 UTIC 1959 pz
lt 1 ora
25
gt 12 ore
14
23
1-2 ore
10
28
6-12 ore
2-6 ore
Eur Heart J 2003
14
Riduzione della mortalità in relazione ai tempi
della trombolisi
50 40 30 20 10 0
47
Riduzione mortalità ()
23
17
10.6
lt1
lt3
3-6
6-9
Tempo dolore-terapia (ore)
Lancet 1986 i 397-401
Dati dello studio GISSI-1
15
Mortalità in relazione al ritardo della
trombolisimetanalisi di 22 studi clinici
80 60 40 20 0
Ritardo Benefici a 1 mese lt60 min 65 vite
salvate/1000 trattati 1-2 ore 37 vite
salvate/1000 trattati 2-3 ore 26 vite
salvate/1000 trattati 3-6 ore 29 vite
salvate/1000 trattati
Vite salvate x 1.000 pazienti
0 3 6 9 12 15
18 21 24
Tempo dolore-terapia (ore)
Boersma E et al. Lancet 1996 348 771-75
16
Mortalità a 10 anni dopo trombolisiin relazione
ai tempi di trattamento
60 50 40 30 20 10 0
ns
ns
p0.0003
p0.009
50.9
50.4
50.0
49.3
44.3
43.9
40.6
35.3
Mortalità ()
33 vite salvate per 1000 trattati
11 vite salvate per 1000 trattati
9 vite perse per 1000 trattati
90 vite salvate per 1000 trattati
lt 1 h lt 3 h
3-6 h 6-12 h
Tempo al trattamento
Trombolisi
Controlli
Franzosi MG et al. Circulation 1998 98 2659-65
Dati dello studio GISSI-1
17
Effetti della trombolisi precoce su estensione
dellIMA,funzione ventricolare e sopravvivenza
Estensione infarto ()
Frazione di eiezione ()
Mortalità ()
60 55 50 45 40
10 8 6 4 2 0
12 8 4 0
lt70 70-180 Min Min
lt70 70-180 Min Min
lt70 70-180 Min Min
Weaver WD et al. JAMA 1993 270 1211-16
Dati dello studio MITI
18
Incidenza di infarti abortitidopo trombolisi
preospedaliera e intraospedaliera
20 15 10 5 0
17.1
plt0.05
Pazienti ()
4.5
n468
n264
Trombolisi preospedaliera
Trombolisi ospedaliera
Esperienza di Nijmegen-Arnhem, Olanda
Lamfers EJ et al. Heart 2003 89 496-501
19
Tempo mediano allangioplastica primaria nel
mondo reale
GRACE
111
NRMI-3
108
ESC Survey
93
BLITZ
85
0 30 60 90
120
Door-to-balloon (minuti)
20
NRMI-2 tempo door-to-balloonper la PTCA
primaria
25 20 15 10 5 0
lt 90 29
gt 90 71
24
21
20
17
Pazienti ()
10
8
lt60
60-90
90-120
120-150
150-180
gt180
Door-to-balloon (minuti)
Cannon CP et al. JAMA 2000 283 2941-47
21
NRMI-2 rischio di mortalità in relazione al
tempo door-to-balloon
p 0.0003
2.2 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6
p 0.0007
p 0.01
ns
ns
1.62
1.61
1.41
Rischio di mortalità (OR)
1.15
1.14
n 2230
n 5734
n 6616
n 4461
n 2627
n 5412
N. pazienti
0-60
61-90
91-120
121-150
151-180
gt180
Door-to-balloon (minuti)
Cannon CP et al. JAMA 2000 283 2941-47
22
Tempo dalla comparsa dei sintomi alla PTCA
primaria e mortalità a 1 anno
12 10 8 6 4 2 0
p 0.02
9.7
8.5
Pazienti ()
4.7
4.4
_
lt 2
4 - 6
gt 6
2 - 4
Tempo sinto mi-PTCA (o re)
Esperienza di Zwolle 1994-2001 (n1791)
De Luca G et al. J Am Coll Cardiol 2003 42
991-97
23
Trasferimento di pazientiper la PTCA primaria
nei trial clinici
Studio N. pazienti Distanza
Tempo dalla trasferiti
randomizzazione alla PTCA
DANAMI-2 559 3-150 km 90
min PRAGUE-1 101 5-74 km 80
min PRAGUE -2 429 5-120 km
97 min Vermeer et al 75
25-50 km 85 min AIR-PAMI 71
10-69 km 155 min CAPTIM 421
1-100 km 82 min Totale 1656
1-150 km gt 50 pz entro 90
min
24
Trasferimento di pazientiper la PTCA primaria
nel mondo reale (NRMI 4)
Valutazione clinica 50 9 min 25 4 min 75
15 min
Trasporto casa-emodinamica 50 132 min 25
68 min 75 219 min
Time to balloon 50 37 min 25 28 min 75
50 min
9 min
132 min
37 min
Door
Balloon
176 min
Pazienti con door-to-balloon lt90 min 3 N.
pazienti 1346 Periodo gennaio-dicembre 2002
NRMI 4 Annual Data Report 3/2003
25
Mortalità in relazione al flusso TIMI prima
della PTCA primaria
100 98 96 94 92 90
0.5
2.8
4.4
Sopravvivenza ()
TIMI 3 (n 375) TIMI 2 (n 295) TIMI 0-1 (n
1657)
p 0.009
0 1 2 3 4 5
6
Mesi
Stone GW et al. Circulation 2001 104 636-41
26
Disegno dello studio CAPTIM
Sintomi di IMA lt 6 ore ST sopraslivellato
Ambulanza
Randomizzazione
Trombolisi preospedaliera (rt-PA)
PTCA primaria
Endpoint primario combinato mortalità totale,
reinfarto, stroke invalidante Endpoint secondari
mortalità cardiovascolare, recidive
ischemiche, angioplastica urgente, stroke
emorragico, emorragie maggiori
Bonnefoy E et al. Lancet 2002 360 825-29
27
CAPTIMincidenza di eventi a 30 giorni
Trombolisi Angioplastica
p preospedaliera primaria
(n419) (n421) Endpoint primario
8.2 6.2 ns Mortalità
3.8 4.8 ns Reinfarto
3.7 1.7 ns Stroke invalidante
1.0 0.0 ns Mortalità
cardiovascolare 3.8 4.3
ns Recidive ischemiche 7.2
4.0 ns Angioplastica urgente
33.0 4.0 0.0001 Shock cardiogeno
2.5 4.9 ns Shock
cardiogeno (al momento del ricovero)
0.0 2.1 0.004 Stroke emorragico
0.5 0.0 ns Emorragie
maggiori 0.5 2.0 ns
Mortalità reinfarto stroke invalidante
Bonnefoy E et al. Lancet 2002 360 825-29
28
CAPTIMmortalità a 30 giorni e a 1 anno
8 7 6 5 4 3 2 1 0
7.3
5.4
4.8
Mortalità ( )
3.8
30 giorni
1 anno
Trombolisi preospedaliera
Angioplastica primaria
Bonnefoy E et al. Lancet 2002 360
825-29 Leizorovicz A et al. JACC 2003 41 (suppl
A) 369A
29
CAPTIM mortalità in relazione ai tempi di
randomizzazione
lt 2 ore
gt 2 ore
6 5 4 3 2 1 0
6 5 4 3 2 1 0
p 0.057
p 0.47
5.9
5.7
3.7
Mortalità ( )
2.2
Trombolisi preospedaliera
PTCA primaria
PTCA primaria
Trombolisi preospedaliera
Steg G et al. Circulation 2002 106 (suppl 2)
II-697
30
CAPTIM incidenza di shock al momento del
ricoveroin relazione ai tempi di randomizzazione
lt 2 ore
gt 2 ore
6 5 4 3 2 1 0
6 5 4 3 2 1 0
p 0.0007
p 0.032
3.6
Mortalità ( )
0.0
0.0
0.5
Trombolisi preospedaliera
PTCA primaria
PTCA primaria
Trombolisi preospedaliera
GW Symposium, 2002
31
CAPTIM incidenza di shock alla dimissionein
relazione ai tempi di randomizzazione
lt 2 ore
gt 2 ore
6 5 4 3 2 1 0
6 5 4 3 2 1 0
p 0.0007
p 0.032
5.3
4.4
3.9
Mortalità ( )
1.3
Trombolisi preospedaliera
PTCA primaria
PTCA primaria
Trombolisi preospedaliera
GW Symposium, 2002
32
GRACIA-2 disegno dello studio
IMA ST (lt12 ore)
PTCA facilitata
PTCA primaria
Randomizzazione
immediatamente
lt 180 minuti
TNK-tPA Enoxaparina
PTCA (stent, G P IIb / III a)
3-12 ore
PTCA
Follow-up clinico e angiografico a 6 settimane e
a 6 mesi
Fernandez-Avilés F. ESC Congress 2003
33
GRACIA-2 flusso TIMI nella arteria infartuale
prima della PTCA
p 0.008
80 70 60 50 40 30 20 10 0
PTCA primaria
73
p 0.005
PTCA facilitata
59
Pazienti ()
p 0.047
23
14
15
8
TIMI 3
TIMI 2
TIMI 0-1
Fernandez-Avilés F. ESC Congress 2003
34
GRACIA-2 risultati clinici a 6 settimane
14 12 10 8 6 4 2 0
PTCA primaria
12.0
PTCA facilitata
9.0
7.0
Pazienti ()
6.0
5.5
3.0
2.9
2.0
2.0
1.0
1.0
0.0
Endpoint combinato
Emorragie mag giori
Morte
Emorragie intracraniche
Reinfarto
Rivascolariz.
Morte, infarto non fatale, necessità di
rivascolarizzazione
Fernandez-Avilés F. ESC Congress 2003
35
GRACIA-2 durata del ricovero ospedaliero
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
p 0.22
7.4
6.4
Giorni
PTCA primaria
PTCA facilitata
Fernandez-Avilés F. ESC Congress 2003
36
GRACIA-2 conclusioni
Langioplastica eseguita dopo 3-12 ore dalla
trombolisi con TNK-tPA appare valida e sicura
quanto langioplastica primaria
Entrambe le strategie sono efficaci nel
ripristinare la perfusione miocardica, nel
preservare la morfologia e la funzionalità del
ventricolo sinistro e nel migliorare gli outcomes
clinici
Se questa equivalenza sarà confermata in più ampi
trial clinici, il numero di pazienti con IMA che
potranno beneficiare di un intervento di PTCA
precoce crescerà considerevolmente
Fernandez-Avilés F. ESC Congress 2003
37
Razionale della combinazionetra trombolisi e
angioplastica
Più facilmente disponibile Effettuabile in sede
preospedaliera Efficacia poco dipendente
dallesperienza delloperatore Maggiore rapidità
dimpiego Non necessità di dati anatomici
Riperfusione precoce più completa Minore
incidenza di reinfarti Minore incidenza di
emorragie Migliore prognosi in presenza di shock
cardiogeno
TROMBOLISI
ANGIOPLASTICA
Disponibilità limitata Effettuabile solo in
ospedale Efficacia fortemente dipendente
dallesperienza delloperatore Tempi più lunghi
di trattamento Necessità di dati anatomici
Percentuali relativamente modeste di
ricanalizzazione Rischio di complicanze
emorragiche
38
Sinergismo tra trombolisi e angioplastica
PTCA facilitata la trombolisi supporta la PTCA
PTCA rescue la PTCA supp orta la
trombolisi in caso di insuccesso
39

• PTCA aggiuntiva
• trombolisi seguita da PTCA

40
Ospedalizzazionedi pazienti consospetto IMA

• Dolore ? P.S. 1 ECG ? UTIC 2 ECG
  Trombolisi
• Dolore ? P.S. ECG Trombolisi ? Ospedale? UTIC
• Dolore ? Chiamata ? ECG pre-H ? UTIC
  Trombolisi
• Dolore? Chiamata ? ECG Trombolisi pre-H ?
  Emodinamica

41
Tabelle e grafici
42
Tabelle e grafici
43
Tabelle e grafici
44
Tabelle e grafici
45
Tabelle e grafici
46
Tabelle e grafici
47
Trombolisi precoce a che punto siamo?
Terapia riperfusiva avviata in PS/DEU
Trombolisi preospedaliera
13 In corso procedure per attivarla
35 SI
2.0 SI
85 NO
65 NO
Ital Heart J 2003 4 (Suppl 3) 3S-75S
48
Implementazione della fase preospedalieradi
intervento nellIMA
La fase preospedaliera, comprendente il
riconoscimento, la diagnosi, il processo di
precoce stratificazione del rischio e linizio
di una appropriata terapia che contempli anche
lesecuzione di una trombolisi extraospedaliera,
deve rappresentare la sfida e lobiettivo dei
prossimi anni
Documento di Consenso ANMCO-SIC, 2002
49
PTCA facilitata studi clinici in corso
ASSENT- 4 PCI
CADILLAC-2
4000 pazienti TNK-tPA PTCA (no anti-GP
IIb/IIIa) vs. PTCA (/- anti GP
IIb/IIIa) Endpoint morte, scompenso
cardiaco, shock cardiogeno
3000 Pazienti 1/2 dose TNK-tPA Tirofiban
PTCA vs. Tirofiban PTCA Endpoint morte,
scompenso cardiaco
FINESSE
CARESS
1800 pazienti 1/2 dose r-PA Abciximab
PTCA 1/2 dose r-PA Abciximab Endpoint morte,
reinfarto, recidive ischemiche
3700 pazienti 1/2 dose r-PA Abciximab
PTCA vs. Abciximab PTCA Endpoint morte,
scompenso cardiaco, shock cardiogeno
50
ASSENT- 4 PCI disegno dello studio
IMA ST (lt 6 ore)
n 2000
n 2000
ASA UFH (bolo) TNK-tPA
ASA UFH (bolo)
PTCA immediata
PTCA immediata
Stent, clopidogrel a discrezione degli
sperimentatori No anti-GP IIb/IIIa
Stent, clopidogrel, anti-GP IIb/IIIa a
discrezione degli sperimentatori
Endpoint primari morte, scompenso
cardiaco, shock cardiogeno a 90 giorni