ACNE Actualit

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ACNE Actualités Claudine Radix

• Les Jeudis de lEurope 022009

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Plan

• Physiopathologie
• Fausses acnés
• Acnés induites
• Formes cliniques acné
• Acné adolescent ou acné juvénile polymorphe
• Acné prépubertaire
• Acné femme adultes
• Hyperandrogenie

• Acnés à réserver aux spécialistes
• Traitements
• Hygiène
• Locaux
• Généraux
• Traitements des cicatrices importantes

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Lacné revisitée

• Révolution depuis 20 ans avec introduction de
  lisotretinoine pour lacné nodulokystique
• Réels espoirs par les progrès en immunologie et
  biologie moléculaire
• Clinique
• acne de ladolescent
• acne prepubertaire
• acné de la femme adulte
• Traitements démarche pratique

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Physiopathologie acné données récentes

• Pathologie inflammatoire chronique du follicule
  pilosébacé
• Pourrait appartenir aux maladies auto
  inflammatoires
• Rôle central de Pytirosporum.acnes confirmé
• dans la réaction inflammatoire via limmunité
  innée
• dans la lésion dacné des le stade de micro
  comédon

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Facteurs etiopathogeniques

• Prédisposition génétique
• Production excessive de sébum
• Hyperkératinisation folliculaire anormale
• Rôle primordial de P.acnes dans la phase
  inflammatoire de lacné(bactérie gram
  anaérobie)
• Cependant la séquence des événements dans
  linitiation de lacné nest pas totalement
  élucidé

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Terrain génétique

• Pour Bataille et al 2002etude sur des jumelles
  81influence facteurs génétiques et histoire
  familiale sur lacné
• facteur héréditaire comme facteur
  pronostique de lacné
• Lors d atcd familiaux
• lacné est souvent précoce souvent
  prépubertaire (surtout si les 2 parents
  acnéiques)
• plus sévère (nombre de lésions rétentionnelles
  ,extension des lésions)
• plus difficile à traiter souvent nécessite le
  recours à lisotretinoine avec un risque de
  rechute plus élevé

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Hyperseborrhée et influence hormonale

• Lien entre androgenes (T et DHT) production de
  sebum et survenue dacne admis
• Role de lenzyme 5 alpha1 reductase
• Hypersensibilité des récepteurs aux androgènes
  augmentation de la production des androgènes à
  partir dun précurseur le S-DHEA au niveau de la
  glande sébacée et des keratinocytes de
  linfundibulum folliculaire
• Bilans hormonaux et testostérone circulante
  normale le plus souvent

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Nouveautés

• Découverte de nouvelles cibles telles les PPAR
  gamma Peroxysome Proliferator Activated
  Receptors récepteurs hormonaux intranucléaires
  susceptibles dinduire une augmentation de la
  production de sébum chez des patients présentant
  un diabète ou une hyperlipidémie
• Le sebum lui-même exerce une activité
  proinflammatoire

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Hyperkeratinisation folliculaire anormale

• Rôle prépondérant de P.acnes dans la formation du
  microcomédon
• Formation dune colle biologique biofilm
• Secretion dIL1alpha comedogénique

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Role primordial de P .acnes dans la phase
inflammatoire de lacné

• Les événements inflammatoires sont les
  précoces dans la création dune lésion acnéique
• Il ne sagit pas dun processus infectieux
• Action de P .acnes est liée à limmunité innée
• Il stimule la sécrétion de peptides
  antimicrobiens et de cytokines pro inflammatoires
  
• Contribue à la prolifération et la
  différentiation de sébocytes

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Role tres important de limmunite innée

• Peau composant important du système imunitaire
  inné
• Role de récepteurs cellulaires les Toll-like
  recepteurs TLRs capables de reconnaitre des
  profils microbiens
• Stimulation par P.acnes de TLR2
• Secretion de cytokines proinflammatoires
• Profil TH1 dominant réponse immune cytotoxique

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• Rôle aussi du système des métalloprotéases
  jouent très probablement un rôle majeur dans la
  formation des cicatrices
• Discussion de lappartenance de lacné au
  groupe récemment créé des maladies
  autoinflammatoires (polyarthrites inflammatoires,
  maladie de Crohn, sarcoidose )

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Facteurs extrinsèques

• Alimentation
• Articles contradictoires
• Intérêt de régimes non prouvés
• Stress
• Tabac rôle discuté
• Soleil faux ami rebond

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Facteurs extrinsèques

• Alimentation regain dintérêt
• Moins dacné rôle des glucides index
  glycémique bas (etudes certaines populations )
• rôle de la prévalence des fibres et oméga 3
  alimentation riche en poissons .
• Plus dacné déficits en facteurs nutritionnels
  zinc acide folique vit A et E acides gras oméga 3
  
• Rôle de lalimentation rediscuté aujourd'hui mais
  avec un niveau de preuve faible
• Conseils diététiques pondérés mais pas de régime
  
• Ni dexclusion alimentaire

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Difficulté diagnostic

• En général le diagnostic est facile cliniquement
• Savoir évoquer une fausse acné
• devant une présentation atypique
• une topographie anormale
• des formes inflammatoires monomorphes
• si les traitements prescrits sont inefficaces
• plus souvent chez adulte

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Les fausses acnés

• La rosacée
• Au stade lésions papulopustuleuses érythémateuses
  joues menton front
• adulte terrain familial érythrose peau hyper
  réactive vent soleil cosmétiques
• Absence de comédons microkystes localisation dos
  exceptionnelle
• La dermite periorale la démodécidose
• Lésions papulopustuleuses perioralesperinarinaire
  s
• Acné induite par les dermocorticoides
• parasite demodex

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Les fausses acnés

• La rosacée
• Au stade lésions papulopustuleuses érythémateuses
  joues menton front
• adulte terrain familial érythrose peau hyper
  réactive vent soleil cosmétiques
• Absence de comédons microkystes localisation dos
  exceptionnelle
• La dermite periorale la démodécidose
• Lésions papulopustuleuses perioralesperinarinaire
  s
• Acné induite par les dermocorticoides
• parasite demodex

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Les fausses acnés

• La sarcoïdose autres lésions à rechercher
• La syphilis recrudescence grande simulatrice
  autres lésions
• Les folliculites papulopustules centrées par un
  poil dans zones pileuses bactériologie germes
  banals, gram ou P. ovale
• Le pili-incarnati ou pseudo folliculite
• La maladie de Verneuil ou acné inversa ou
  hidrosadénite papulopustules nodules kystes
  fistules brides chirurgie gluconate de zinc
  hautes doses

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Les fausses acnés

• Plus rares
• Angiofibromes de la sclérose tubéreuse de
  Bourneville
• Les kystes éruptifs à duvet
• Le lupus érythémateux
• La tuberculose cutanée
• Des mycoses profondes
• Les folliculites acnéiformes

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Acnés induites

• Apparition récente et aggravation rapide de
  léruption
• Survenue à un âge autre que ladolescence
• Aspect monomorphe rétentionnel ou inflammatoire
• Atteinte de territoires inhabituels et en
  particulier une topographie différente des zones
  séborrhéiques visage tronc oreilles bras fesses
• Evolution chronique résistance ttt classiques

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Acnés induites

• Hormones
• Contraceptifs
• -piluleOP1ere et 2eme generation
  microprogestatives cezarette
• -sterilet mirena à la progesterone
  levonorgestrel
• -Implanon-progestatif de 3eme generation
• -Evra dispositif transdermique
• -Nuvaring anneau vaginal

• Androgenes dopages DHEA dermite periorale 
• Corticoides per os topiques ou inhalés

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Acnés induites

• Antiepileptiques
• Hydantoines,phenobarbital,trimethadone
• Medicaments à usage psychiatriques
• Amineptine haloperidol
• Antituberculeux halogenes vit B12
• Inhibiteurs à lEGF cetuximab (Erbitux)
  erlotinib(Tarceva) gefitinib(Iressa)

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Acnés induites

• Acnés aux cosmétiques
• Femmes de phototype VI cosmétiques gras type
  vaseline cuir chevelu
• Acnés chloriques(chloracné)
• Seveso en 1976 en Italie
• Mécaniciens imprimeurs pompiers
• Lésions retentionnelles ou inflammatoires
  ensemble du tégument au contact du produit
• Goudrons huiles de cade ...

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Acné de ladolescent

• Très fréquente 80 précoce chez les filles
  sévère chez les garçons de cicatrices aussi
  chez les garçons
• Clinique typique Comédons papules pustules
• Formes rétentionnelles
• Formes inflammatoires
• Acnés sévères nodulokystiques de 2
• Topographie visage95poitrine20
• acne du dos 40

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Autres acnes

• Acné du nouveau né 20 (80de garçons)
• Caractère bénin et transitoire
• Acné infantile plus rare entre 3 et 6 mois à 3
  ans
• Petits garçons atcd familiaux fréquents risque
  cicatriciel risque acné pubertaire plus sévère
  causes médicamenteuses ou hormonales à rechercher
  mais rares
• Acne prepubertaire tres tôt vers âge de 8 ans

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Acné pubertaire précoce

• Avant les autres signes dimprégnation hormonale
• Plus tôt chez les filles 8 ans
• Comédons ouverts région mediofaciale
• bilan hormonal recherche déficit en 21
  hydroxylase à révélation tardive
• Taux élèvé de sulfate de dehydroepiandrosterone
  prédictif dune acné severe

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En pratique bilan dune acne prepubertaire

• Le souvent acné isolée
• Interrogatoire prises médicamenteuses durant la
  grossesse ou après la naissance
• Recherche signes dhyper androgénie imprégnation
  hormonale avance staturoponderale hirsutisme
  pilosité des zones hormonodependantes modif
  taille OGE clitoris verge testicule
• si anomalies bilan hormonal
• T sdhea delta4 androstenedione
• - echo IRM scan rx
• Recherche hyperplasie congénitale des surrénales
  tumeur gonadique ou hypophysaire

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Acné de la femme adulte

• Fréquente phénomène récent étudiée depuis les
  années 2000
• Femmes de de 25 ans -40ans et
• Facteurs incriminés variés
• Poussées prémenstruelles, lésions limitées /
  adolescents
• mais retentit sur la qualité de vie souvent
  très mal vécue (chronicité)

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Acné de la femme adulte

• Evolution désespérément trainante médiane 14ans
  85
• Caractère familial noté dans 55 à 59
• 41ou 20 selon les études . des femmes sans
  acné adolescentes
• Etude de Vexiau et celle de Dumont-Wallon

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Les acnés de la femme adulte

• Localisation plus fréquente maxillaires, menton,
  cou, parfois épaule et dos(homme)
• Aspect clinique polymorphe inflammatoire,
  kystique et ou cicatriciel ,lésions souvent
  excoriées
• Acné persistante
• Acné dapparition tardive acné menton
  inflammatoire prémenopause, acné sporadique
• Acné apres ménopause exceptionnelle pas infl
  chercher tumeur maligne ovarienne

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Acné de la femme adulte

• Facteurs prédisposant multifactoriels peau
  grasse 85,règles 75,stress 43,soleil
  ,utilisation cosmétique
• Hyperandrogenie
• troubles des règles et /ou hyperménorrhée
  (50)et/ou un hirsutisme(18,4)et/ou une alopécie
  androgenetique(7) atcd ovaires
  polykystiques(3,7)kystes ovariens(9,5)infertilit
  é(5,8)
• (Vexiau1135questionnairesfemmes 25 à 40 ans)

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Acné de la femme adulte

• Linterrogatoire doit rechercher
• Apres avoir éliminer cosmétiques, cause
  professionnelle
• Une prise médicamenteuse
• Une contraception trop androgénique
• Un stérilet comportant un progestatif de synthèse
  ou un implant
• Bilan endocrinien proposé que sil existe des
  anomalies cliniques de dysfonctionnement hormonal
  écho ovaires
• Pour éliminer OPK et bloc surrénalien déficit en
  21hydroxylase

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Hyperandrogenie suspectée

• Spanioménorrhée persistant 2ans après apparition
  des règles
• Hirsutisme ou alopécie androgenetique
• Acné persistant ou survenant chez 1 femme de de
  25 ans ou rechutant rapidement après
  isotretinoine
• acné de type masculine dos régions
  maxillaires inferieures et du cou

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Bilan hormonal

• Début de cycle entre 3eme et 5eme j arret op
  depuis 3mois
• Testostérone totale
• 17 OH progestérone
• Delta4 androstene dione
• Si augmentation avis endocrinologique pour
  explorations complémentaires et ttt
  adapté(Recommandations Afssaps)
• Acétate de cyproterone50mg/j ou spironolactone
  100mg / j(hors AMM)

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Hyperandrogenie

• Fonctionnelle
• Ovarienne syndrome des ovaires polykystiques
• Surrénales bloc par deficit en 21 hydroxylase
• Elévation isolée de DHEAS
• Bloc 11 beta hydroxylase
• Cushing
• Idiopathique ou périphérique acné isolée
• Rarement tumorale
• T virilisante de lovaire, luteomet v de la
  surrénales, adenome hypophysaire

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Syndrome des ovaires polykystiques

• Hyperproduction androgenes ovariens60à
  80resistance à linsuline
• Hyperinsulinemie
• 2 sur 3 critères
• Oligo ou anovulation
• Hyperandrogenie clinique et ou biologique
• Ovaires microkystiques à léchographie

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Syndrome des ovaires polykystiques

• 5 à 10 des femmes en période génitale
• Début adolescence
• Diagnostic précoce pour éviter
  obesité-acanthosis nigricans, diabète ,troubles
  cardiovasculaires, HTA et stérilité

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Acnés à réserver aux spécialistes

• Acnés severes
• Acné conglobata Acné fulminans
• Acné avec suspicion pathologie sous jacente
  hyperandrogenie
• Acné avec inefficacité des traitements
• Formes rétentionnelles pour peelings et
  nettoyage de peau
• Cicatrices à traiter peelings lasers

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Acné à réserver aux spécialistes

• En cas de suspicion dune fausse acné
• Besoin de bilans complémentaires dhistologie
• En cas de contexte dhyperandrogénie
• en cas dhirsutisme suspicion anomalie type
  anomalie enzymatique ou syndrome des OPK 5à10des
  femmes en activité génitale

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ACNE les traitements

• Recommandations de Bonne pratique des traitements
  de lacné par voie locale et générale 2007.
  Afssaps
• Traitement long alternant traitement dattaque et
  traitement dentretien
• Jusquà lextinction spontanée dans un délai
  variable

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Acné les traitements

• Préciser par un bilan clinique le type dacné
• Aspect clinique forme rétentionnelle,
  inflammatoire, polymorphe, topographie
  ,cicatrices ,acné nodulaire
• Historique de la maladie
• Le terrain âge facteurs favorisants hérédité,
  hyper androgénie, prise médicamenteuse, influence
  sur la qualité de vie

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Acné et sévérité

• Acné les sévères sur le plan clinique
• Age jeune, sexe masculin, durée courte
• Acné altérant le la qualité de vie
• Age ancien ,sexe féminin, durée dacné plus
  longue supérieure à 5 ans
• Donc 2 profils différents

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Acné les traitementstraitements médicamenteux
avec AMM

• Traitements locaux
• T retinoine et dérivés seuls ou associes
• Peroxyde de benzoyle
• Antibactériens locaux
• Association des ttt
• Ttt attaque 3 mois

• Traitements généraux
• Antibiotiques cyclines macrolides
• Traitements hormonaux
• -estroprogestatifs
• -Estroantiandrogenes
• Retinoides Isotretinoine
• Gluconate de Zinc

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Acné les traitements

• Quoi de neuf en thérapeutique
• Traitements combinés topiques
• 2molecules intérêt potentialisation, utilisation
  simple meilleure observance
• Rétinoïde BPO adapalene0,1BPO2,5 Epiduo gel
• Sortie en 032008
• Ttt combiné topique AB
• Disulone topique non disponible en France

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Roaccutane et génériques

• Roaccutane retiré du marché depuis 01/10/2008
• 14 génériques comparaison
• Excipients peuvent être différents
• noms commerciaux de lisotretinoine Curacné
  Procuta,...

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Acné les traitements

• Importance des soins dhygiène
• Toujours recommandés
• Toilette quotidienne ou biquotidienne avec des
  gels ou pains dermatologiques sans savon
• Application quotidienne dune crème hydratante
  adaptée à la peau acnéique
• Gamme Hyseac Uriage Cleanance Avene, Lipikar labo
  LRP,Sebium labo Bioderma

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Schémas thérapeutiques

• En fonction du terrain

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Acne adolescent adulte

• Acné à predominance retentionnelle
• Retinoides topiques
• Adapalene 0,1ou tretinoine0,0251f/ j irritation
  espacer les applications emollients en //
  - PBO
• Femmes enceintes AHA
• Microchirugie
• Au bout de quelques semaines de traitements
  locaux
• Peelings aux AHA microchirurgie

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Acné adolescent adulte

• Acné à prédominance inflammatoire
  papulopustuleuse
• Forme localisée
• Traitements locaux
• 1ere intention PBO 5 1f/j
• Si intolerance adapalene 0,1 1f/jpar jour
• Ou antibiotique local erythromycine
  4ouclindamycine1
• retinoide local t retinoine 0,025ou
  adapalene 0,1
• Forme étendue et généralisée
• Traitement général cyclines
• Traitement local

50
Acné adolescent adulte

• Acné à prédominance inflammatoire
  papulopustuleuse
• Forme étendue et généralisée
• Traitement général Cyclines per os doxycycline
  100mg/j (phototoxicité) lymecycline300mg/j
  3moisde ttt continu
• Pas minocycline en 1ere intention risque dress
  syndrome hépatite Autoimmunité
• Erythromycine orale1g/j pour situations
  particulieres
• Traitements locaux
• PBO 5 1f/j /lésions inflammatoires
• Adapalene 0,1 1f/j par jour ou retinoide local
• Ou association des deux
• Lassociation dune antibiotherapie locale et
  dune antibiotherapie générale nest pas
  recommandée

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Acné les traitements

• En cas déchec Isotretinoine orale
• 0,5mg/kg/j en attaque jusquà une dose cumulée
  comprise entre100et 150mg/kg
• Gluconate de Zinc per os peut être prescrit dans
  une acné inflammatoire minime à modérée

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Acné nodulaire et autres formes severes

• Isotretinoine orale AMM
• Teratogenicité
• Consentement éclairé
• Effets secondaires sécheresse cutaneomuqueuse
  chéilite
• Suivi biologique sgot sgpt tg cholesterol
• Test qualitatif de grossesse
• dose cumulée 120 à 150 mg/kg/j

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Acne Traitement dentretien

• Retinoides locaux ,ex adapalene à 0,1
  eventuellement en association au gluconate de
  zinc oral
• Chez la femme desirant une contraception
  hormonotherapie non androgenique

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Acné enfant traitement

• Assez comparable celui adultes
• Hygiène et cosmétologie
• Pas de cyclines per os avant 9 12 ans risque de
  coloration jaunâtre des dents définitives
• Rétinoïdes topiques irritants 2 f/ semaine 0,025
• CI préparations salicylées chez le nourrisson
• Alpha-hydroxy-acides
• Lésions inflammatoires erythromycine topique
  clindamycine peroxyde de benzoyl2,5
• Zinc?
• Ab prolongée erythromycine ci periode néonatale
  /sténose du pylore bactrim si résistances
  parfois prolongée 12 à 18 mois
• - corticoide fort 2 f/ j au début
• Parfois isotretinoine 5à 10 mg / j plusieurs mois

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Traitements acné de la femme adulte

• Utilisation cosmétiques, maquillage produits
  adaptés non comédogènes (attention laits de
  toilettes mal rincés poudres compactes) intérêt
  des AHA
• Traitement local rétinoïdes ou peroxyde de
  benzoyle souvent insuffisant souvent mal tolérés
• Traitement AB per os cyclines
• Zinc per os au long cours aussi
• Amélioration transitoire, récidives fréquentes

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Traitements acné de la femme adulte

• Changer la contraception orale si contient des
  progestatifs androgéniques
• Amélioration fréquente avec les pilules de 3eme
  génération
• Apres plusieurs rechutes
• cures disotretinoine efficace
• Mais toujours risque ultérieur de récidives

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Acné les traitementsles cicatrices

• Pigmentation
• Macules pores dilatées
• Cicatrices en pics à glace
• -3mm
• 3mm
• Cicatrices en dépression
• Cicatrices ondulées
• Cicatrices chéloïdiennes
• Hypertrophiques
• Sinus tract

• 1Peelings chimiques superficiels
• 2Lasers de resurfaçage
• 1--3Excision au punch-2
• Possible 4relevement au punch 1 -2
• 3 -4 puis 2
• Incision sous cutanée puis 2
• Injection intra lésionnelles de corticoïdes
  ,silicone, chirurgie
• greffes

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Quelques références

• Lacné de la clinique au traitement Naima Midoun
  Mouaci 2eme édition éditions Medcom
• Annales de dermatologie ttt de lacné supplément
  janvier 2008
• Traitement de lacné par voie locale et générale.
  Recommandations de bonne pratique,2007Agence
  française de sécurité sanitaire des produits de
  santé www.afsapps