1
Études épidémiologiques des maladies
transmissibles par les aliments

• SANAA Moez
• ENVA- Unité Épidémiologie et Analyse des Risques

2
Phénomène complexe

• Agents multiples
• bactéries
• parasites
• virus et agents non conventionnels (prion)
• Sources de contamination multiples
• matière première
• humaine
• environnementale
• contamination croisée
• Expression épidémiologique multiple
• toxi-infection alimentaire collective (TIAC)
• épidémie communautaire
• formes sporadiques

3
Toxi-infection alimentaire collective à virus
Norwalk like dans une maison de retraite, Amiens,
2001
Repas avec huîtres
4
Cas de salmonellose Paratyphi B selon la semaine
d'isolement de la souche, France,
juillet-décembre 1993
5
Proportion de cas sporadiques et épidémiques,
infections à Campylobacter, Salmonella, E. coli
0157 et L. monocytogenes
0,4
10
Salmonella
Campylobacter
18
6
E. coli 0157
L. monocytogenes
Mead et al EID 1999, Vol 55 Données de
surveillance 1995-2000 InVS
Sporadiques
Epidémiques
6
Épidémiologie

• Étude de la DISTRIBUTION et des DÉTERMINANTS des
   maladies  dans des populations spécifiques, en
  vue de les MAÎTRISER.
• The study of the DISTRIBUTION and DETERMINANTS of
  HEALTH-RELATED STATES in specific POPULATIONS,
  and the application of this study to CONTROL of
  health problems
• La distribution d une maladie est caractérisée
  par son risque
• Risque probabilité de survenue de la maladie

7
Approche épidémiologique
Identifier le problème
Observations cliniques Définition des
cas Population cible
Vérifier la perceptionÉtudes descriptives
Enquête de prévalence Epidémio-surveillance Distri
bution de la maladie (population, temps, espace)
Hypothèses
Autres champs
Test dhypothèseÉtudes analytique
ouexpérimentale
Études cohorte Études cas/témoins Expérimentation
8
Épidémiologie

• Approche observationnelle
• Descriptive
• Analytique relation exposition-risque
• cas-témoins
• cohorte
• Modèle  simple , mais
• validité intrinsèque ?
• validité extrinsèque ?
• Critères de causalité

9
Causalité?

• Cause événement, condition ou caractéristique
  jouant un rôle essentiel dans l apparition de la
  maladie.
• Henle-Koch (1840-1884)
• présent chez tous les cas
• isolement, culture pure
• maladie spécifique

Maladies multi-factorielles ?
10
Diversité Des Relations Causales
ANécessaire ASuffisant Conclusion Exemple
A ? B Virus rabique et la rage
- A X ? B Mycobactérie atypique (A) immunodepression (X) maladie de chron (B)
- A ? B X ? B Y ? B Fièvre, GE peuvent être provoquer par diverses causes
- - A X ? B C X ? B Maladie multifactorielles
11
Facteur A Effet B Facteur Degré de certitude de causalité
Listeria monocytogenes Listériose Cause Maximale
Consommation dun fromage contaminé Consommation dun fromage au lait cru Consommation de fromage Listériose Facteur causal Facteur de risque Indicateur de risque
12
Relation de Cause à effet
Enquête d'observation
Existence d'association Statistique
Validité de l'étude Absence de biais
Interprétation Causale
13
Relation de Cause à effet
Interprétation Causale
La cause précède l'effet La force de
l'association Le gradient biologique La
reproductibilité des résultats La plausibilité
et la cohérence biologique
14
Triade
Infectivitépathogénécité virulence immunogénécité
stabilité antigénique survie
Espèces âge sexe race conformation génotype état
nutritionnel condition physique état pathologique
Climat habitat géographie géologie gestion
(conduite) bruit qualité dair aliments chimie
15
Facteur de risque

• Facteur qui influence la distribution de la
  maladie
• Facteur de risque
• Caractéristique individuelle ou écologique
  permettant de distinguer des catégories
  d individus présentant des risques distincts
• C est une variable liée statistiquement à la
  maladie
• Exemple
• Listériose humaine
• Consommation de fromage à pâte molle RR2.59
  Schuchat et al. 1992.

16
Maladies À Déclaration ObligatoireSemaine
40/2002, France
17
Investigations Épidémiologiques

• Deux types de foyers
• Type A TIAC
• Type B épidémies communautaires
• Cas sporadiques

18
Enregistrement
Type A
Investigations
Notificationauprès des autorités sanitaires
locales
Communication savoir que dautres personnes
sont atteintes de la même maladie
Gravité les personnes doivent réaliser quils
sont malades
19
Enregistrement
Type B
Investigations
Surveillance doit détecter 1 augmentation de
lincidence
Jugement- demande de tests complémentaires
diagnostic notification (réseau)
Gravité suffisante pour consulter un médecin
20
Investigations Épidémiologiques
Type A Type B
Population cible Connue(ex. liste des invités) Inconnue (réseau de surveillance)
Exposition Orientation (plats consommés, analyse labo) Inconnue (seul indice données démographiques)
Pathogène Inconnue Connue (typages)
21
Épidémiologie analytique

• Tester et quantifier lassociation entre
  exposition et maladie risque chez les exposés gt
  non-exposés
• Expérimentation (randomisation de lexposition)
• essai clinique
• essai d intervention
• Études d observation
• cohorte
• cas-témoins
• transversale expo. et  outcome  mesurés en
  même temps

22
Tableau de contingence Population
23
Approche Épidémiologique
RR ? (a/L1)/(b/L0)

• Lanalyse du risque est basée sur
• lobservation passée (rétrospective)
• mais reconstitue la relation exposition-risque

24
Principes

• On sélectionne les groupes à comparer sur le
  statut malade/non malade
• On compare un échantillon de malades à un
  échantillon de non malade pour l (es)
  exposition(s) dintérêt
• On part donc de la maladie et l on reconstitue
  rétrospectivement lexposition
• Enquête dont la nature est rétrospective pour
  l évaluation de l exposition

25
Comparaison

• Contrairement à l approche de cohorte ou l on
  suit des sujets, on ne peut pas calculer de taux
  d incidence dans une enquête cas-témoins
• On compare alors une proportion dexposition au
  facteur de risque entre les cas et les témoins
• Ex de fumeurs chez les cas et les témoins
• Intuitivement on comprend que le RR sera
  d autant plus élevé que la différence
  d exposition est importante entre cas et témoins

26
Cas de trichinose et témoins selon la
consommation de viande, Paris décembre 1993
Cas () Témoins ()
Odds Intervalle Viande (N 239)
(N 177) ratio de conf à 95
Porc 84.9 84.7 1.0 0.6-1.8
Sanglier 1.6 3.3 0.5 0.1-2.0
Boeuf 95.0 94.9 1.0 0.4-2.7
Mouton 68.2 66.1 1.1 0.7-1.7 Cheval
99.6 72.3 91.1 5.1-330.4
27
Enquête cas/témoins
28
Enquête cas/témoins quelle mesure dassociation ?

• fréquence relative dexposition
• Odds ratio
• Odds rapport de probabilité dun événement sur
  son complément
• exemple Odds(10 p.cent) 0.10/0.9 1/9 1
  contre 9
• Odds dexposition chez les cas
• Odds dexposition chez les témoins

29
ExempleAliment suspect lors dun banquet
30
Risque relatif et Odds ratio

• Maladie rare

31
Enquête cas-témoins

1. Objectifs
2. Définition de cas
3. Choix et recherche des cas
4. Témoins
5. lesquels ?
6. mode de sélection
7. Taille de l'enquête ?
8. Biais

32
Objectifs

• Tester lassociation entre lexposition et la
  maladie
• Mesure limportance de la force d association
• Hypothèse unique
•  tester l hypothèse que la consommation de
  viande de cheval augmente de 12 fois le risque de
  trichinose 
• Enquête exploratoire
• identifier les facteurs de risques associés à la
  maladie
•  identifier les véhicules alimentaires de la
  listériose et les facteurs d hôtes favorisant la
  survenue de la maladie 

33
Définir le cas

• En terme de
• clinique et biologique
• temps
• lieu
• population dorigine
• Permet de définir la population d étude
• Cas incidents facteurs de risque de survenue
• si cas prévalent P I x d
• facteurs de risque associés à la survenue ou à la
  durée ou aux deux

34
Définition de cas

• Sensible ou spécifique ?
• Sensible trouver le plus de cas possible
• mais faux positifs erreurs de classification
  aléatoire
• spécifique évite les erreurs de classification
• Recherche de cas être sensible
• Enquête cas-témoins être spécifique
• prévenir les erreurs de classification
• non-malades dans le groupe des cas
• biaise vers le nul

35
Sensible et/ou spécifique ?

• Définition avec différents niveaux de certitude
• Cas
• certain culture positive à Salmonella
  enteritidis
• probable diarrhée fièvregt385 douleurs
  abdominales
• possible au moins 2 des 3 symptômes ci dessus
• Recherche des cas cas certains, probables et
  possibles
• Enquête cas-témoins
• éviter les faux cas dans le groupe des malades
• spécificité cas certains probables

36
Recherche des cas

• Dans la population détude
• Importance de sa définition
• Ex enfants de moins de 5 ans résidant en France
  métropolitaine en 1998
• Disposer
• dun échantillon aléatoire des cas le mieux
• au moins non biaisé par rapport à l exposition
• tous les cas ne sont pas nécessaires

37
Témoins

• Issus de la population d étude  population
  dont sont issus les cas 
• Ne sont pas malades
• Susceptibles de devenir malades si exposés
• Seraient identifiés comme cas s ils étaient
  malades
• Ont une opportunité non nulle dêtre exposés
• Sont représentatifs de la population d étude non
  malade quant à l exposition

38
Provenir de la population dont sont issus les cas

• Simple TIAC chez les convives d'un banquet
• Complexe quelquefois
• épidémie de légionellose chez les voyageurs
  européens à Paris en Juin 1998
• cas  légionellose chez un sujet ayant
  développé une légionellose en juin et qui était
  présent dans les 10 jours précédents à Paris
• témoins toute personne ayant résidé à Paris en
  juin 1998

39
Témoins non-malades !

• Évident !
• Quelquefois complexe
• Colonisation
• Infection!
• Maladie...
• Véhicule comparer les infectés malades à des
  témoins non infectés
• Facteur favorisant l expression clinique de la
  maladie malades vs témoins non-malades mais
  infectés

40
Témoins identifiés comme cas si malades

• Doivent être issus de la population détude !
• TIAC cas dans plusieurs écoles
• témoins choisis dans des écoles sans cas !
• Doivent pouvoir être captés comme cas si malades
• si malades seront référés au système de soins
  (hôpital, laboratoire) de la même manière que
  les cas inclus
• témoins et cas ont la même couverture par le
  système de soin
• ex hôpital très réputé qui attire des malades
  en dehors de sa zone d attraction

41
Témoins et opportunité dexposition

• Opportunité non-nulle d'être exposé
• Salmonellose et charcuterie
• Exclure les sujets de religion musulmane
• De même que les végétariens...
• TIAC dans un lycée chez les demi-pensionnaires
  uniquement exclure des témoins
• Les absents
• Les externes...

42
Témoins représentatifs

• Pour l exposition
• Pas nécessairement pour les autres
  caractéristiques des non-malades appariement
• La proportion d exposition du groupe témoin doit
  fluctuer aléatoirement autour de la proportion
  d exposition de la population
• Choisir de bons témoins le plus difficile

43
Mode de sélection

• Aléatoire dans la population d étude
• Enquête communautaire
• Liste d électeurs, de l annuaire...
•  random digit dialing 
•  Porte à porte aléatoire 
•  Clients du médecin des cas 
•  Panel  représentatif 
• Collectivité définie
• Sélection aléatoire à partir d une liste
• Échantillon de convenance
• Les non-malades sous la main
• Témoins malades autre malades dans même hôpital

44
Appariement

• Témoins sélectionnés selon des caractéristiques
  communes avec les cas
• Même âge, même sexe, même terrain
• Les témoins ne sont plus représentatifs de la
  population non-malades pour les variables
  d appariement
• Nest pas une méthode de sélection des témoins !
• Pour maîtriser un facteur de confusion
• Sélection des témoins et appariement ne sont pas
  synonymes

45
Puissance - Nombre de sujets

• Force de la relation (RR, OR)
• Risque a
• Risque b
• Fréquence de l'exposition
• Si RR 4, exposition chez les témoins 25, 1
  témoin par cas, ß80, ? 5 42 cas et témoins
  nécessaires si enquête non appariée

46
Recueil de lexposition

• Indépendamment de la maladie
• En aveugle
• Pas toujours possible
• De la manière la plus objective
• Documents, dossiers mais peuvent manquer ou être
  incomplets milieu professionnel, hôpital...
• En interrogeant les cas et les témoins aliments
• Prévenir au maximum les biais dinformation
• Qualité du questionnaire
• Tester le questionnaire
• Problème de mémoire
• Aide mémoires, visuels, calendriers
• Formation de l enquêteur...

47
Biais et enquêtes cas-témoins

• Biais que lon ne peut corriger
• Biais de sélection
• de détection, de diagnostic, de surveillance, de
  référence
• biais de non réponse...
• Biais d information
• lié à l enquêteur
• lié au sujet
• Erreurs de classification
• de l exposition
• de la maladie
• Biais que lon peut éventuellement corrigés
• biais de confusion
• biais de non réponse

48
Avantages-inconvénients
Cohortes
Cas-témoins

• Avantages
• plusieurs maladies
• respecte l histoire naturelle
• mesure le risque
• peut sujet au biais
• Inconvénients
• long et coûteux
• une seule exposition
• problèmes éthiques
• perdus de vue

• Avantages
• maladies rares
• plusieurs expositions
• rapide
• échantillons limités
• coût raisonnable
• pas de problèmes éthiques
• Inconvénients
• une seule maladie
• nestime pas le risque
• maladie fréquente
• très sensibles aux biais

49
Validité?

• Validité
• Interne
• Biais de sélection
• Biais de confusion
• Biais dinformation
• Précision (incertitude)
• Externe

50
Validité
Inférences correctes ?
Population étudiée
Validité interne
Validité externe
Population ciblée
Population externe
51
Les infections à Salmonella enteritidis chez
l'enfant jusqu'à 5 ans Facteurs de risque,
mesures préventive (InVS)
52
Justification de l'étude

• Salmonella enteritidis première cause de
  salmonellose en France et Europe
• Réservoir animal volaille
• Transmission à l homme par ovoproduits
• Formes sporadiques les plus fréquentes
• Jeunes enfants
• haut risque d'infection à Salmonelle
• sévérité
• Connaissances sur les facteurs de risque
• investigation des TIAC
• pas d'étude sur les cas sporadiques en France

53
Objectifs

• Objectifs spécifiques
• Préciser le mode de contamination
• Transmission inter-humaine
• Types d'aliment responsable
• Oeufs
• volaille
• Préparation, niveau de cuisson, conservation...
• Mettre en évidence des facteurs liés à l'hôte
• terrain
• allaitement maternel

54
Méthodes (1)

• Schéma d'étude
• Etude cas-témoins incidents, 1 témoin par cas
• Modalités de recrutement des cas
• Définition d'un cas
• enfant résidant en France âgé de 5 ans et moins
• coproculture ou hémoculture positive à Salmonella
  enteritidis,
• un syndrome infectieux clinique ou des signes
  gastro-intestinaux, entre le 1/03 et le 30/09/95
• Identification des cas
• Source CNR isolements de Salmonella adressés
  pour sérotypage

55
Méthodes (2)

• Modalités de choix des témoins
• Age
• Même classe d'âge lt 1, gt1 jusqu'à 5 ans.
• Lieu de résidence
• habiter dans le même ville ou le même canton en
  zone rurale
• Modalité de recrutement des témoins
• médecin traitant du cas tirage au sort
  aléatoire
• minitel si pas de témoin par le médecin tirage
  au sort aléatoire

56
Méthodes (3)

• Recueil des données
• Questionnaire standardisé
• Par téléphone, testé lors de la pré-enquête,
  enquêteur unique connaissant le statut
• administré à la mère
• Variables (1)
• Allaitement, maladie chronique, traitement
• Cas dans l'entourage
• Aliments
• œufs, poulet
• mode de conservation et de préparation
• lieu d'achat (ferme, supermarché)

57
Méthodes (4)

• Recueil des données
• Variables (2)
• Caractéristiques socio-démographiques
• Mode de garde de l'enfant
• Habitudes alimentaires dans le mois précédant
• Délai de l'interrogatoire
• Habitudes alimentaires des parents?
• connaissance des pratiques de cuisson à respecter
  pour l'enfant

58
Résultats (1)
59
Salmonella enteritidis, France 1995 Cas inclus
par région
Nombre de cas
60
Résultats (2)

• Témoins n 105
• 92 sélectionnés par le médecin
• 12 sélectionnés à partir du minitel
• Nombres de paires 105
• lt 1 an 22 paires gt1 an à 5 ans 83 paires
• Caractéristiques socio-démographiques comparables
  entre cas et témoins
• Terrain comparable
• allaitement
• maladies chroniques et prises de médicaments

61
Résultats (3)
62
Résultats (4)
63
Résultats (5)
64
Résultats (6)
65
Résultats (7)
66
Résultats (8) analyse multivariée
Cas et témoins estivaux
Cas et témoins non-estivaux
67
Conclusions (1)

• Oeufs
• Rôle chez l'enfant de plus de 1 an
• Durée de conservation gt 2 semaines
• Volaille
• Poulet acheté déjà rôti
• Transmission inter-humaine
• Enfant lt 1 an

68
Conclusions (2)

• Mesures de prévention
• Au niveau familial
• Durée de conservation des oeufs
• Modes de cuisson des oeufs
• Cuisson de la volaille
• Règles d'hygiène