COMUNICACI

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COMUNICACIÓN es EFICACIA TERAPEÚTICAAspect
os relacionales de la PSORIASIS y su abordaje

• Elisabeth Busquets
• Psiquiatra
• CSMA Esplugues.
• Parc Sanitari Sant Joan de Deu

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PSORIASIS

1. GENERALIDADES
2. STRESS Y PSORIASIS
3. ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA PSORIASIS
4. ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS
5. ASPECTOS PSICOSOCIALES
6. ABORDAJE
7. ADHESION AL TRATAMIENTO
8. ASPECTOS DE LA COMUNICACIÓN PARA UNA BUENA
   ENTREVISTA

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LA PIEL

• Órgano más grande de nuestro cuerpo.
• A través de ella percibimos el mundo y por medio
  de ella nos percibe el mundo.
• Es un órgano protector, regulador y de relación.
• Piel y Sistema Nervioso tienen un origen
  embriológico común, proceden del ectodermo.

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• La piel determina en gran medida nuestra imagen
  corporal
• Las alteraciones dermatológicas atraen la mirada
  por lo que condicionan nuestra imagen corporal y
  la imagen que ofrecemos.
• Este hecho tiene evidentes repercusiones en las
  personas que padecen alteraciones cutáneas, de
  mayor importancia en una sociedad en la que se da
  extrema importancia a la imagen

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PSORIASIS

• Enfermedad cutánea con etiología multifactorial
  en la que los factores psicosociales juegan un
  importante papel en su aparición y/o evolución.
• Los aspectos psicológicos de la psoriasis y las
  consecuencias psicológicas y psiquiátricas de
  ésta están interrelacionadas y pueden llegar a
  crear un círculo vicioso.
• Es el enfoque y /o abordaje multidisciplinar el
  que puede romper este círculo.

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STRESS Y PSORIASIS

• El stress juega un papel fundamental en el
  desencadenamiento de las lesiones.
• MECANISMOS BIOLÓGICOS
• Efecto de las hormona esteroideas y de las
  catecolaminas sobre las células del sistema
  inmune.
• Anormalidades en el eje hipotalámico-hipofisiari
  o-suprarrenal (se producen respuestas
  hipocortisólicas).
• Factores locales ( tisulares) Secreción de
  neuropéptidos y neurohormonas alteraciones en la
  función de barrera de la piel.

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MECANISMOS PSICOLÓGICOS

• Los rasgos de personalidad, las estrategias de
  afrontamiento, los posibles trastornos
  psiquiátricos y los aspectos sociolaborales y
  familiares determinan la capacidad de la persona
  para enfrentarse a los acontecimientos vitales
  adversos, siendo responsables del stress interno,
  o generado psíquicamente, el cual puede
  desembocar en la enfermedad dermatológica.

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STRESS Y PSORIASIS

• El diagnóstico conlleva per se un importante
  impacto emocional.
• El stress está relacionado con el inicio y la
  exacerbación de la psoriasis en el 35-80 de los
  casos.
• Los pacientes identifican el stress en muchas
  ocasiones como responsable de los brotes.
• El stress está determinado en gran medida por los
  efectos estéticos y el estigma que conllevan,
  aunque no es necesario que la lesión sea visible
  y severa.

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Stress, Eventos vitales y Psoriasis

• Los pacientes con psoriasis parecen responder con
  más stress que los controles a una misma
  situación lo que indica que es más importante el
  stress que sufre el paciente que el evento en sí.
• El stress está relacionado no solo con eventos
  vitales significativos, sino también con eventos
  crónicos, de baja intensidad como consecuencia de
  vivir con una enfermedad crónica que puede ser
  desfigurante.

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Stress y Factores de riesgo

• Pacientes más reactivos al stress
• Mujeres
• Mayor historia familiar de psoriasis.
• Mayor severidad del cuadro.
• Lesiones en zonas con mayor valor emocional
  rostro, manos y región genital.
• Predominan las personas con dificultades en la
  expresión del enfado y con tendencia a buscar la
  aprobación.
• Mayor afectación en la calidad de vida.

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• Al evaluar a los pacientes con psoriasis se debe
  tener en consideración si el paciente es stress
  reactivo ya que las personas que reaccionan con
  mayor stress experimentan mayor morbilidad
  psicológica y más exacerbaciones de la psoriasis.
• El stress relacionado con la psoriasis puede a su
  vez exacerbar la psoriasis en un circulo vicioso.

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Aspectos Psicológicos y de Personalidad

• Se estima que en al menos una tercera parte de
  los pacientes atendidos en la práctica
  dermatológica se requeriría una valoración de los
  aspectos psicosociales y emocionales asociados
  para tratar efectivamente la afección cutánea.
• La vulnerabilidad psicológica influye en el
  impacto del stress en la enfermedad dermatológica
  en los individuos predispuestos.

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• No se conoce con exactitud si las características
  emocionales ocurren como resultado de la
  psoriasis o predisponen a la condición.
• Convivir con una enfermedad médica puede producir
  cambios en los rasgos de personalidad.
• La psoriasis de inicio temprano, cuando la
  personalidad se está estableciendo, puede alterar
  la capacidad de manejar las emociones y de
  manejar el stress.

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Características psicológicas

• Dificultades para la expresión verbal de las
  emociones, especialmente de la hostilidad y
  agresividad.
• Sentimientos de vergüenza
• Baja autoestima
• Rasgos obsesivos

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Estilos cognitivos

• Más orientados a los aspectos concretos que a los
  abstractos.
• Intuición disminuida.
• Menor tendencia a la discrepancia, menos
  dominantes.
• Tendencia a buscar el refuerzo externo, más
  orientados a los deseos de los demás más que a
  los propios. Locus de control externo.
• Estas características podrían ser respuestas al
  temor al rechazo.

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ALEXITIMIA

• Es como si las emociones, en lugar de
  transmitirse al neocortex en donde adquirirían
  capacidad simbólica a través de las palabras, se
  descargasen directamente a través del sistema
  nervioso autónomo traduciéndose en un lenguaje de
  órganos.

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ALEXITIMIA

• Incapacidad de reconocer, identificar y expresar
  verbalmente las emociones.
• Limitación de la vida imaginaria, en particular
  de la aptitud para elaborar fantasías.
• Tendencia a recurrir a la acción para evitar o
  resolver conflictos.
• Las personas con estos rasgos tienen un
  alto nivel de malestar somático ( si los
  conflictos no se verbalizan, se somatizan) y
  emocional ( ansiedad)

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Alexitimia secundaria

• Es frecuente que en enfermedades graves los
  pacientes limiten su capacidad de introspección y
  reflexión, tengan mayor dificultad para
  verbalizar los sentimientos y se centren en los
  aspectos médicos.
• Esta actitud puede ser interpretada como
  protección contra el significado emocional de la
  enfermedad y puede desaparecer si la situación
  remite o cronificarse si la situación lo hace.

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

• Se calcula que la vulnerabilidad psiquiátrica es
  de aproximadamente el 34? en los pacientes
  afectos de psoriasis.
• La intensidad de las alteraciones depende de la
  evolución de la psoriasis y de las
  características del paciente.
• Factores de riesgo
• Mujer
• Adolescente
• Soltera
• Bajo nivel socioeconómico

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Trastornos de ANSIEDAD

• Prevalencia más elevada que la depresión. Más
  alta que en cáncer.
• Importante componente social por el temor a una
  evaluación negativa.
• La ansiedad y la evitación social son más altas
  que en otras patologías dermatológicas.
• Es más frecuente y elevada en pacientes con
  afectación en cara, manos y uñas.

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Trastornos de ANSIEDAD

• La preocupación excesiva ( componente cognitivo
  de la ansiedad) está relacionada con las
  preocupaciones acerca de la evaluación social y
  las creencias acerca de que el estado mental es
  responsable de la psoriasis.
• Tendencia a la hipervigilancia en situaciones
  relacionadas con la autoevaluación, la evaluación
  social y en relación con la enfermedad , actuando
  posteriormente con conductas evitativas.
• La evitación y la anticipación tienden a mantener
  la ansiedad del paciente.

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Trastornos DEPRESIVOS

• Se puede presentar entre el 10 y el 58 de los
  pacientes.
• El 9,7 pueden tener ideas suicidas como forma de
  liberación. El 5,5 presenta ideas activas de
  suicidio.
• "Los tormentos indescriptibles por los que
  pasé en febrero me llevaron al borde del
  suicidio. Un borde que no estaba autorizado a
  traspasar al tenerte a ti en mi equipaje".
  Vladimir Nabokov, a su mujer tras una crisis
  provocada por un brote de psoriasis, en febrero
  de 1937.
• La ideación suicida debe ser explorada y
  abordada.

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Trastornos DEPRESIVOS

• Factores predictores
• Mujer
• Mayor visibilidad de las placas
• Creencias intensas acerca de la severidad de las
  consecuencias.
• Menor afrontamiento
• Percepción de estigma
• Prurito intenso
• Consumo de alcohol
• A mayor tiempo de enfermedad la depresión es
  menor

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ALCOHOL

• La dependencia al alcohol se puede dar en un 20
  de los pacientes.
• Puede estar enmascarando un cuadro depresivo o
  ser un intento de autotramiento para paliar la
  ansiedad, la fobia social o los trastornos del
  sueño.
• La psoriasis es más grave en los pacientes
  bebedores, tanto por el empeoramiento de las
  lesiones producido por el alcohol como por menor
  respuesta al tratamiento o imposibilidad de éste
  por problemas hepáticos.
• La abstinencia puede inducir la remisión de la
  psoriasis y la recaída en el consumo también
  produce recaída de la enfermedad de base.

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ESTIGMA

• El lenguaje estigmatiza no es lo mismo paciente
  con psoriasis que paciente psoriásico.
• La psoriasis produce mayor estigma que otras
  enfermedades dermatológicas.
• Precaria información social acerca del cuadro, se
  puede pensar que es una enfermedad contagiosa.
• Importancia del papel de las asociaciones y de
  este tipo de campañas.
• Muchos pacientes relatan situaciones de rechazo
  público en espacios sociales como piscinas,
  peluquería. Más de un 80 de los pacientes
  relatan que siente la necesidad de ocultar su
  afección y querrían evitar ciertas situaciones
  sociales.
• La impotencia percibida y los miedos relacionados
  con la evaluación social negativa predicen la
  estigmatización.

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CALIDAD de VIDA

• Alteración en la calidad de vida comparable y a
  veces superior a enfermedades cardiovasculares y
  cáncer.
• La relación entre severidad clínica y calidad de
  vida tiende a ser mayor en los pacientes jóvenes
  mientras que los mayores y con relaciones
  estables presentan menor alteración.
• Las diferentes formas de presentación clínica
  tienen un impacto directo en la discapacidad
  afectación ungueal, palmoplantar, artritis.
• La percepción de estigmatización es el principal
  predictor de discapacidad. La ansiedad
  anticipatoria y las conductas evitativas para
  manejar el estigma están asociadas con mayor
  discapacidad.

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CALIDAD de VIDA

• Las creencias acerca de la enfermedad tienen
  importantes consecuencias en la calidad de vida.
  Pensar que la enfermedad puede ser controlada y
  la existencia de un buen soporte sociofamiliar
  determinan en gran medida el funcionamiento del
  paciente.
• La calidad de vida y la discapacidad mejoran como
  consecuencia del tratamiento pero la mejoría
  clínica debe ser superior al 50 para que
  repercuta en la calidad de vida.

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ABORDAJES y TRATAMIENTO

• Se debería plantear intervención psicológica o
  psicofarmacológica si. La psoriasis presenta
  repercusiones psicológicas o psiquiátricas. El
  abordaje de estas condiciones mejorará la
  evolución del cuadro dermatológico y la calidad
  de vida.
• . En las psoriasis en las que los factores
  psicológicos tienen marcada influencia.
• Se puede esperar mala respuesta a estas
  intervenciones en los casos en que las creencias
  y hábitos negativos en relación con la enfermedad
  estén muy arraigados y en los que se den
  beneficios secundarios en relación con la
  enfermedad.

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ABORDAJES y TRATAMIENTO CREENCIAS

• La actitud de un paciente está motivada en gran
  parte por sus creencias, éstas afectan a la forma
  de afrontar y responder al cuadro.
• Las creencias son formulaciones de nuestras
  experiencias. Son los criterios por los que
  actuamos. Definen los sentimientos sobre uno
  mismo y sobre el mundo. No suelen deducirse de un
  marco lógico.
• La creencia de que la psoriasis produce una
  apariencia antiestética está directamente
  correlacionada con la severidad de los síntomas.
• Las creencias acerca de la severidad de las
  consecuencias de la psoriasis en la vida
  cotidiana y del origen emocional son las más
  modificables con intervenciones de tipo cognitivo.

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Objetivos del abordaje de las creencias

• Que el paciente verbalice preguntas concretas.
• Favorece la explicación acerca de las creencias y
  expectativas sobre la enfermedad.
• Facilita la expresión emocional del paciente.
• Proporciona información.
• Implica al paciente en la confección de un plan
  de abordaje y tratamiento ( necesario para la
  adherencia).

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CREENCIAS

• Estrategia basada en la terapia racional emotiva
  de Ellis
• El profesional ayuda a identificar las creencias
  que causan malestar.
• Muestra las posibles incoherencias y
  contradicciones
• Ofrece información alternativa en un clima
  empático
• Plantea tareas que pongan a prueba la veracidad
  de la visión del mundo del paciente.

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DISTORSIONES COGNITIVAS

• En los cuadros ansioso-depresivos que se pueden
  dar con frecuencia en estos pacientes se producen
  distorsiones en el procesamiento de la
  información.
• Distorsiones cognitivas
• Abstracción selectiva hábito de valorar
  diferencialmente la importancia de los sucesos,
  dándole prioridad a los negativos por sobre los
  positivos.
• Generalización tendencia a sacar conclusiones
  generales de un hecho singular, generalmente un
  hecho negativo.
• Etiquetación y etiquetación errónea Forma
  extrema de generalización. En lugar de describir
  un error, se describe totalmente a la persona
  Soy un fracaso.
• Razonamiento emocional Suponer que las emociones
  negativas reflejan lo que son las cosas en
  realidad. Lo siento, luego, es verdad

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• Inferencia arbitraria Tendencia a sacar
  conclusiones sin considerar la evidencia externa
• a) Lectura del pensamiento Se decide
  arbitrariamente que alguien está reaccionando de
  modo negativo con respecto a uno mismo sin
  valorar si es cierto.
• b) Error del adivino Preveer que las cosas
  resultarán mal y convencimiento de que la
  predicción es un hecho ya establecido.
• Magnificación ( Catastrofización) y
  minimización Tendencia a exagerar la importancia
  o la frecuencia de los hechos negativos a vez que
  subestiman o devalúan la importancia o la
  frecuencia de los hechos positivos. También se
  llama truco binocular.
• Personalización tendencia a ver los hechos como
  si fueran personalmente dirigidos. Se ve como la
  causa de hechos externos negativos en los que uno
  no ha sido responsable.
• Pensamiento absolutista tendencia a pensar
  polarizadamente todo / nada , bueno / malo. Todo
  se ve en blanco y negro. Si los resultados no son
  perfectos se considera un completo fracaso

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Abordaje de las DISTORSIONES COGNITIVAS

• Autoobservación de los pensamientos automáticos
  para ayudar al paciente a hacerse consciente de
  ellos y reconocer su efecto sobre el ánimo y la
  conducta.
• Se utilizan técnicas de distanciamiento
  emocional de los pensamientos, se buscan
  interpretaciones alternativas para los eventos
  stressantes y se alienta a poner a prueba las
  interpretaciones en la vida cotidiana.

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• Se debe fomentar la asertividad y el
  reconocimiento y la expresión de las emociones,
  principalmente las de enfado, en forma adecuada y
  en el momento adecuado para evitar la actuación
  como respuesta.
• Valorar la aplicación de técnicas de relajación.

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HABILIDADES SOCIALES y RESOLUCIÓN de PROBLEMAS

• Se utilizan estrategias que aumentan las
  posibilidades del individuo para crear relaciones
  sociales aumentando la capacidad de conversar,
  expresar sentimientos se enseña a solucionar
  problemas interpersonales antes de que se
  conviertan en excesivamente stressantes. Se
  cambian las verbalizaciones no reforzantes y
  bloqueadoras por otras centradas en tareas que
  permitan comunicación efectiva.
• Se enseña a solucionar los problemas ayudando a
  definir la situación problemática de forma más
  abordable, generando el mayor número de
  alternativas y decidiendo la más adecuada. Puede
  ayudar a modificar conductas impulsivas o de
  inhibición al bloquear las respuestas automáticas
  proporcionando mayor sensación de control interno
  de los acontecimientos( en estos pacientes
  predomina el locus externo de control).

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ADHERENCIA

• Pacientes con muy baja adherencia al tratamiento,
  la no adherencia puede llegar a ser del 85 .
• Uno de los factores más determinantes para una
  buena adherencia es la relación médico-paciente.
• La mayor parte de las quejas recibidas acerca de
  la asistencia están relacionadas con el trato, no
  con los aspectos técnicos.
• La satisfacción con la consulta está más
  relacionada con el trato que con la duración de
  ésta.
• La entrevista debe ser un encuentro, no un
  desencuentro. Es el médico quien debe modular
  su comunicación ( verbal y no verbal) en función
  de lo que el paciente comunique. La buena
  comunicación implica flexibilidad , meterse en
  la piel del otro

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Factores del profesional que determinan
incumplimiento

• Actitud distante, poco cordial.
• Ocupado, con prisas
• Emplea jerga médica, no evalúa la comprensión,
  omite explicaciones, no considera las dudas y
  preocupaciones del paciente.
• No permite explicarse al paciente, no ofrece
  retroalimentación, no establece un tratamiento
  preciso o lo hace de forma poco clara

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Factores del profesional que mejoran la
adherencia

• Cordial
• Acepta incondicionalmente al paciente, es
  empático y coherente
• Explora las preocupaciones, expectativas y metas
  del paciente
• Responde a todas las preguntas. Es necesaria la
  educación acerca del trastorno
• Establece una relación de confianza en la que el
  paciente se siente libre de expresar sus recelos,
  decepciones y fracasos
• Muestra conocimiento de la terapia y optimismo
  acerca de los resultados.

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Pautas para prevenir la falta de adhesión

• Recoger la historia de adhesión en el pasado
• Evaluar las expectativas sobre la enfermedad y
  tratamiento
• Evaluar si la información que se proporciona
  coincide con las teorías ( creencias) del
  paciente sobre su propio problema
• Establecer metas específicas, realistas y
  alcanzables
• Fijar metas determinadas por el paciente o bien
  justificadas, negociadas e individualizadas
• Interesarse explícitamente por la adhesión del
  paciente y los posibles impedimentos
• Integrar posibles problemas de adhesión dentro
  del tratamiento
• Poner énfasis en la responsabilidad compartida
  pero tomar decisiones y hablar con seguridad
  cuando sea necesario

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Aspectos de la COMUNICACIÓN para una buena
ENTREVISTA

• La COMUNICACIÓN no solo transmite
• INFORMACIÓN sino que impone CONDUCTAS.
• Éstas dependen no tanto del CONTENIDO como de
• la RELACIÓN.
• Si se produce un conflicto se ha de
  discutir en el
• nivel en que se ha dado contenido o relación.

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• Las enfermedades crónicas conllevan una
  importante carga de angustia y de ansiedad.
• Se debe abordar la angustia, dejando HABLAR,
  haciendo hablar y hablando con el paciente de sus
  miedos, de la narración que se ha construido
  sobre sí mismo, sobre su pasado.
• Permitir que la angustia se exprese a través de
  la palabra, dar la oportunidad de pensar y
  cambiar la narrativa sin tener que actuarla en
  forma de síntomas.
• Lo que no se verbaliza se actúa a través del
  cuerpo o de la conducta.

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ESCUCHA ACTIVA Y REFLEXIVA

• Escucha activa. El médico no solo debe tratar de
  entender lo que el paciente dice o lo que
  significa el mensaje que nos emite en relación
  con su demanda sino también las demandas
  encubiertas
• Escucha reflexiva. El médico debe ser empático (
  neuronas espejo). Dar a entender la comprensión
  de los sentimientos del paciente.
• Se utiliza la repetición de palabras o frases
  del paciente. Se parafrasea como forma de
  manifestar la atención y comprensión acerca de lo
  que el paciente dice. Se hacen señalamientos
  acerca de las emociones subyacentes . Utilización
  adecuada del silencio. Interpretaciones
  prudentes

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PREGUNTAS

• Las preguntas adecuadas permiten que el paciente
  vaya más allá de la queja, del síntoma y que
  exprese el malestar subyacente.
• Preguntas abiertas
• Más qué? que por qué? Pregunta milagro
• Facilitan la toma de conciencia de problemas que
  no se resolverían con la resolución del síntoma.

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• No tenemos que/ podemos dar la solución a
  problemas que el paciente nos ha manifestado,
  posibilitamos la expresión de ellos.
• Las verbalizaciones son terapeúticas en el
  contexto de la relación médica ya que el
  profesional está investido del poder de ayudar y
  curar.

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• Un buen abordaje de la PSORIASIS conlleva
  necesariamente el conocimiento y manejo de los
  aspectos psicosociales implícitos.
• La adherencia al tratamiento está basada en gran
  medida en una buena relación médico-paciente.
• La relación médico-paciente necesita de una buena
  ESCUCHA.
• Lo que no se VERBALIZA, se actúa por medio de la
  conducta o a través del síntoma.