Presentazione di PowerPoint

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TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE CONTINUA IN UTI
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• I pazienti affetti da insufficienza renale
  aumentano ogni anno di 50/100 nuovi casi per
  milione di abitante
• La frequenza di questa patologia fra i pazienti
  ricoverati per malattie mediche è del 2-5
• Fra i pazienti critici ricoverati in terapia
  intensiva è del 23
• Fra i pazienti trattati con supporto renale
  continuo la mortalità rimane tra il 40 e 80

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Linsufficienza renale solo raramente è un
problema isolato nel malato critico, spesso si
associa ad altre patologie in un quadro assai
variegato di insufficienza multiorgano.
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La prognosi del paziente dipende dalla patologia
di base anche utilizzando al meglio le terapie di
supporto degli organi insufficienti. In questi
ultimi anni si sta prospettando un ruolo non solo
di supporto ma terapeutico per le terapie
sostitutive continue della funzione renale -
CRRT - . Non esistono trials controllati e studi
prospettici che abbiano dimostrato un chiaro
vantaggio dei trattamenti continui rispetto ai
trattamenti intermittenti . (Brivet FG, 1996
Metha R, 1996).
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La scelta di un trattamento di supporto renale
extracorporeo dipende dallefficacia della
tecnica e dai possibili effetti collaterali che
laccompagnano. I trattamenti continui sono,
perciò, da preferire, poiché riproducono più
fedelmente la normale funzione renale, avendo,
così, un minore impatto sulle funzioni vitali,
soprattutto sulla funzione cardiovascolare.
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Instabilità emodinamica
Carico idricoRCP
Catecolamine
Aumentato catabolismo
Aminoglicosidi
Infezione
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?
Flusso ematico
Interstizio
?
EDEMA
cellula
?
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INDICAZIONI ALLA CRRT

• Oligo/anuria
• Instabilità emodinamica
• Elevata assunzione di liquidi
• Elevato punteggio Apache assoluto (gt28)
• Insufficienza multiorganica

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• Oliguria (diuresi lt 200 ml/12 ore)
• Anuria
• Iperkaliemia
• Acidosi severa (pHlt7.1)
• Sovraccarico idrico
• Encefalopatia uremica
• Pericardite uremica
• Alterazioni Na (Nagt160 o lt115 mmol/l)
• Ipertermia
• Intossicazione da farmaci dializzabili

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CVVHD
CVVH
CVVHDF
CRRT
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(No Transcript)
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CVVH
CVVHDF
CVVHD
CAVHD
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Continuous
Arterial
Venous
Venous
Hemofiltration
HemoDialysis
HemoDiaFiltration
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Continuous Veno Venous Hemofiltration
CVVH
Reintegro

• Permette di rimuovere soluti attraverso
  convezione.
• Permette alti volumi di ultrafiltrato usando
  liquido di riempimento che può essere
  somministrato prima o dopo il filtro.
• La pompa garantisce adeguati flussi ematici per
  mantenere la quota di ultrafiltrato richiesto.

Ultrafiltrato
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Continous VenoVenous HemoDialysis
CVVHD

• Permette di rimuovere i soluti per diffusione.
• Dilalizzato è pompato controcorrente al flusso
  ematico

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Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration
CVVHDF
Reintegro

• Provvede a rimuovere il soluto attraverso un
  processo di convezione e diffusione
  simultaneamente.
• Permette di alti volumi di ultrafiltrazione
  usando fluidi di reintegro che possono essere
  somministrati sia pre che post filtro.
• Il dializzato è pompato simultaneamente
  controcorrente al flusso ematico.

Dializzato
Ultrafiltrato
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La diffusione è il movimento di un soluto a
seguito di una differenza di concentrazione
(gradiente). Il risultato pratico è che il soluto
si muove dal compartimento a concentrazione
maggiore verso quello a concentrazione minore.
Il movimento cessa quando la concentrazione nei
due compartimenti è identica. La velocità di
diffusione dipende dalla differenza di
concentrazione ai due lati della membrana
dialitica, e dalla permeabilità della membrana
stessa (superficie e caratteristiche intrinseche
della membrana)
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Si parla di convezione quando un soluto viene
trascinato attraverso una membrana dal flusso del
solvente allinterno del quale è disciolto,
sfruttando un gradiente di pressione. Si ottiene
in questo modo la rimozione di un fluido con le
stesse caratteristiche dellacqua plasmatica
(ultrafiltrazione) La velocità di
ultrafiltrazione dipende in questo caso non solo
dalle caratteristiche della membrana ma anche
dalla differenza di pressione ai due lati della
stessa
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R. Bellomo - C. Rocco. Intensive Care Medicine
1999
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VANTAGGI DEI TRATTAMENTI CONTINUI 1) Migliore
stabilità emodinamica 2) Correzione lenta e
duratura delle alterazioni idroelettroliti 3)
Alimentazione parenterale libera 4) Eliminazione
dei mediatori della MOFS 5) Più precoce recupero
della funzione renale
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SVANTAGGI DEI TRATTAMENTI CONTINUI 1)
Anticoagulazione continua 2) Sindrome da
consumo 3) Inadeguata eliminazione di urea e
potassio 4) Immobilizzazione 5) Sovraccarico di
lattato
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Parametri emodinamici da monitorare
Catetere arterioso Pressione arteriosa
media Curva arteriosa Frequenza cardiaca EGA
Catetere venoso centrale Pressione venosa
centrale media Valutazione della curva di
pressione venosa (variazioni respiratorie)
Cateterismo dellarteria polmonare
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LIPOTENSIONE rappresenta la principale
indicazione per i CRRT (Manns M, 1997). Esiste
una correlazione diretta tra tipo di membrana e
sopravvivenza (HaKim R,1994). La dose e
lintensità della terapia sostitutiva è in grado
di influenzare loutcome del paziente critico
(Van Bommel EFH, 1995) .
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• STABILITA CARDIOVASCOLARE
• Specialmente nei casi di MOFS rappresenta il
  principale vantaggio dei trattamenti sostitutivi
  continui della funzione renale rispetto a quelli
  intermittenti
• Circa il 10 di tutti i pazienti con IRA non può
  essere trattato con lIHD mentre traggono
  beneficio dal trattamento continuo
• Non studi prospettici, ma dati confermati da uno
  studio retrospettivo
• (Bellomo R. Intensive Care Medicine 1999)

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COMPLICANZE DEI TRATTAMENTI CONTINUI
Tecniche 1) Malfunzionamento dellaccesso
vascolare 2) Coagulazione del circuito 3) Kinking
del catetere e del circuito 4) Flusso
ematico insufficiente 5) Disconnessione di
linee 6) Embolia gassosa 7) Errore nei bilanci 8)
Perdita di efficienza del filtro
Cliniche 1) Sanguinamento ed ematomi 2) Trombosi
(3) 4) Infezione e sepsi 5) Reazioni
allergiche 6) Ipotermia 7) Perdita di
nutrienti 8) Insufficiente depurazione 9)
Ipotensione, aritmie
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OBIETTIVI DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE
Minore effetto sistemico per limitare il rischio
di emorragia
Massimo effetto coagulante allinterno del filtro
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ANTICOAGULAZIONE

• La scoagulazione prolungata aumenta il rischio di
  sanguinamento (5 - 26).
• Una scoagulazione insufficiente comporta il
  rischio della perdita di efficienza e di
  coagulazione del sistema
• SEGNI DI CLOTTING
• - rapporto BUN dialisato/plasma lt 0.8
• - UHF lt150 ml/ora in CAV-HD e CVV-HD
• - UHF lt 500 ml/ora in CVVH

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• La vita media del filtro oltre che dalleparina
  può essere allungata
• eseguendo un accurato priming del filtro con
  soluzione eparinata
• mantenendo elevati flussi ematici per tutta la
  durata del trattamento
• ricorrendo alla tecnica di prediluizione

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ANTICOAGULAZIONE

• Eparina
• Procedura senza Eparina
• Scoagulazione Regionale con Eparina
• Infusione arteriosa di eparina controbilanciata
  dallinfusione venosa di solfato di protamina
• ( piastrinopenia ,ipotensione arteriosa da
  protamina)
• Scoagulazione Regionale con Citrato
• (ipocalcemia, alcalosi metabolica)
• Altre metodiche
• prostaciclina (alti costi, ipotensione)
• eparine a basso peso molecolare.

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ANTICOAGULAZIONE CON EPARINA

• - Eparina nel liquido di lavaggio
• (1-5 UI/ml circa 5000 UI in 2lt di fisiologica)
• - Bolo iniziale
• 10-30 UI/kg circa 2000 UI nella linea
  arteriosa
• - Infusione continua
• 5-15 UI/kg ora circa 500 UI/ora

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MONITORAGGIO

• Eseguire APTT (linea arteriosa e venosa) ogni
  4-6/h
• Se APTTa gt 45 s, ridurre la velocità di infusione
  di 100 UI/ ora
• Se APITv lt 65 s, aumentare la velocità di
  infusione di 100 UI/ ora soltanto se APTTa lt 45 s
  
• Se APTTa lt 40 s, aumentare la velocità di 100
  VI/ora
• Mantenere APTTa tra 40-45 s

(Modificata, da' Siegler MH., Teehan BP.,
Continuous renal replacement therapy in treating
the critically patient with acute renal failure.
In Principles and practice of medical intensive
care, a cura di RW, Carlson e MA. Geheb, WB
Saunders. Philadelphia.1993).