Title: Reumatismi articolari infiammatori
1Reumatismi articolari infiammatori
2BE, femmina, 29 anni
- Attività lavorativa operaia.
- Anamnesi patologica remota negativa.
- Anamnesi patologica prossima
- Tre mesi fa comparsa di dolori a mani e polsi
inizialmente attribuiti alla attività lavorativa. - I dolori si sono accentuati molto rapidamente
fino a rendere difficoltose le normali attività
del vivere quotidiano. - In particolare sta male la notte e la mattina.
Riferisce di avere grosse difficoltà e dolore a
risveglio. Forse i dolori si attenuano
leggermente intorno alle 2 del pomeriggio. - Ha assunto FANS con lieve miglioramento.
- Comparsa di tumefazione delle articolazioni
dolenti.
3Valutazione ambulatoriale
- Esame obiettivo articolare
- Tumefazione a carico di polsi, articolazioni
metacarpofalangee, articolazioni interfalangee
prossimali. - Dolore alla palpazione e mobilizzazione delle
articolazioni sopramenzionate ma anche delle
caviglie (dove non sono evidenti segni di
infiammazione). - Esami ematochimici
- Aumento degli indici aspecifici della
infiammazione, VES e PCR. - Positività di autoanticorpi fattore reumatoide e
anticorpi anti-peptidi citrullinati. - Esami strumentali
- Radiografia standard di mani e polsi tumefazione
delle parti molli articolazioni interfalangee
prossimali, osteoporosi iuxta-articolare - Ecografia di mani e polsi evidenza di SINOVITE.
4Diagnosi?
- La paziente ha una ARTRITE REUMATOIDE
- La artrite reumatoide è un reumatismo articolare
infiammatorio caratterizzato dalla presenza di
una sinovite simmetrica, erosiva che interessa le
articolazioni diartrodiali
5CF, femmina, 49 anni
- Anamnesi patologica remota negativa.
- Anamnesi reumatologica è affetta da artrite
reumatoide da cinque anni. La malattia è insorta
con artrite a mani e polsi, rigidità mattutina e
impotenza funzionale. Ha fatto terapia con
miglioramento delle manifestazioni articolari
anche se ha presentato brevi periodi di
riacutizzazione trattati con piccole modifiche
della terapia. - Tuttavia negli anni non è mai stata completamente
senza dolore ma ha ritenuto la situazione
accettabile. - Ha comunque modificato le attività del vivere
quotidiano, ha un aiuto a casa.
6Situazione attuale
- Rigidità mattutina della durata di circa 20
minuti. - Tumefazione dei polsi, dolore a carico delle
articolazioni metacarpofalangee, interfalangee
prossimali. - Esami ematochimici indici di flogosi nella
norma. - Esami strumentali
- Radiografia standard mani e polsi presenza di
erosioni marginali a carico delle articolazioni
interfalangee prossimali - Ecografia di mani e polsi presenza di modesta
sinovite, non segnale power doppler. Presenza di
erosioni
7(No Transcript)
8 Evoluzione del danno articolare nella AR polsi
Fig. A Articolazioni normali (3/1989)Fig. B
Tumefazione dei tessuti molli e riduzione degli
spazi articolari (11/1990)Fig. C Numerose
piccole erosioni e chiaro restringimento degli
spazi articolari (3/1992)Fig. D Erosioni
multiple con marcata riduzione degli spazi
articolari (11/1993)Fig. E Erosioni multiple
con alterazioni distruttive. Rimangono piccole
parti delle superfici articolari (1/1995)Fig.
F Completa distruzione delle superfici
articolari prossimali e distali (6/1996).
9AB, femmina, 65 anni
- Anamnesi patologica remota ARTRITE REUMATOIDE da
25 anni. - Nel corso degli anni ha assunto terapia con
scarso controllo della artrite - Attualmente lamenta rigidità a mani e polsi di
breve durata limitazione funzionale. Limitazione
dei movimenti di flesso-estensione del polso - Esame obiettivo
- Tumefazione dei polsi
- Ipotrofia dei mm interossei
- Deviazione ulnare del carpo
- Deformità a collo di cigno di 2-3-4 dito mano
destra e sinistra pollice a Z bilaterale
10AR avanzata delle mani
- Sinovite cronica di polsi e dita
- Sublussazione volare e deviazione ulnare del
carpo - Deformità a collo di cigno (particolarmente
evidenti a carico del 5 dito della mano sinistra) - Marcata ipotrofia muscolare derivante dalla lunga
durata della malattia
11(No Transcript)
12Quali manifestazioni caratterizzanti?
- Presenza dei segni della infiammazione dolore,
rossore, calore, tumefazione, functio lesa. - Dolore articolare di tipo INFIAMMATORIO (maggiore
al mattino dopo il riposo). - Manifestazioni cliniche persistenti e ADDITIVE.
- Possibile sviluppo di deformità.
- Limitazioni funzionali e allo svolgimento delle
normali attività del vivere quotidiano.
13ARTRITE REUMATOIDE
14La classificazione delle malattie reumatiche
- Reumatismi infiammatori
- 1. Artrite reumatoide e varianti, Spondiloartriti
e artriti sieronegative - 2. Cronici dellinfanzia
- 3. Transitori o ricorrenti
- Osteoartrosi e altre forme degenerative
- 1. Osteoartrosi primaria
- 2. Osteoartrosi secondaria
- 3. Degenerazione disco intervertebrale
- 4. Artropatia iperostosante dismetabolica
- 5. Artropatia acromegalica
- 6. Condromalacia della rotula
Connettiviti 1. Lupus eritematoso 2.
Sclerodermia 3. Polimiosite/dermatomiosite 4.
Sindrome di Sjögren 5. Fascite diffusa 6.
Sindromi overlap 7. Vasculiti 8. Polimialgia
reumatica 9. Panniculite ricorrente 10.
Policondrite ricorrente
Sindromi neurologiche e neurovascolari 1.
Neuropatie da compressione 2. Sindromi
algodistrofiche 3. Artropatie neurogene
Malattie dellosso 1. Osteoporosi 2.
Osteomalacia 3. Malattia di Paget 4. Osteite
condensante di ileo/ pube 5. Osteonecrosi
asettiche 6. Osteiti infettive e tossiche
Artropatie da alterazioni metaboliche 1. Artriti
da microcristalli 2. Artropatie da deposito
Neoplasie e sindromi paraneoplastiche 1.
Neoplasie delle articolazioni 2. Sinovite
villonodulare 3. Sindromi paraneoplastiche
Artriti da agenti infettivi 1. Artriti
infettive 2. Artriti reattive
15Artrite reumatoide
- Malattia sistemica, cronica, a patogenesi
autoimmune e ad eziologia sconosciuta - Caratterizzata da una sinovite simmetrica,
erosiva a carico delle articolazioni diartrodiali - Può avere manifestazioni extra-articolari ed
interessare apparato cardiovascolare, polmonare,
renale, sistema nervoso periferico, cute ed occhi
16Epidemiologia
17Epidemiologia
La Artrite reumatoide
Prof. S. Bombardieri
Confronto AR e patologie socialmente piene di
impatto
Prevalenza nella popolazione n pts Cirrosi
epatica 0.6 360.000 Cirrosi
HCV 0.33 200.000 Epatocarcinoma 0.033
20.000 Carcinoma mammella 0.5 300.000 Scompenso
cardiaco 0.66 400.000 ARTRITE REUMATOIDE 0.3
160.000
IMM. CLIN. REUMATOL.
18Eziologia
- Sconosciuta
- Fattori genetici. Forte associazione con antigeni
del complesso maggiore di istocompatibilità di
classe II - HLA-DR4 - Nord Europei e Americani
- HLA-DR1 - Italiani, Ebrei Israeliani, Ispanici
- HLA-DR14 - Indiani Yakima
- Fattori ambientali. Virus?
19Anatomia patologica
- Sinovite, marker della malattia
- Il tessuto appare edematoso, con pliche e villi
- Iperplasia intimale
- Infiltrato massivo di linfociti T, B e macrofagi
nella subintima - Aumentato numero di vasi sanguigni
20Panno sinoviale
- Con il progredire della malattia il tessuto
sinoviale mostra le caratteristiche di una
iperplasia villosa con digitazioni che possono
raggiungere i 2.5 cm di altezza, si forma il
cosiddetto PANNO SINOVIALE - I fenomeni proliferativi sono più marcati a
livello del punto di passaggio tra membrana
sinoviale, osso subcondrale e cartilagine
articolare. - Da questa sede il panno sinoviale invade losso
subcondrale e la cartilagine articolare
21Il tessuto sinoviale
- Riveste lo spazio articolare delle articolazioni
diartrodiali - Intima. Parte superficiale di cellule (macrofagi
e fibroblasti) e matrice specializzata.
Normalmente di spessore modesto - Subintima. Relativamente acellulare, contiene
scarsi fibroblasti e vasi sanguigni. - Matrice sinoviale collagene, fibronectina,
laminina, acido ialuronico - Una fitta rete vascolare è presente sotto la
superficie sinoviale
22Funzioni del tessuto sinoviale
- Mantenimento di una superficie non aderente, per
consentire il movimento - Controllo del volume e della composizione del
liquido sinoviale - Lubrificazione della cartilagine e nutrimento dei
sottostanti condrociti
23Il liquido sinoviale
- Tessuto connettivo avascolare, ipocellulato
- Trasudato del plasma contenente ialuronati
prodotto dai sinoviociti. Il contenuto in
proteine è di circa 1.3 g/dl (20 del plasma) - In corso di patologia la quantità di liquido
sinoviale aumenta e può essere aspirata ed
analizzata - I cambiamenti nella composizione di tale liquido
possono dare preziose indicazioni relative al
processo patologico in corso
24Esame del liquido sinoviale
- Aspetto
- Colore paglierino
- Trasparenza limpido
- Viscosità
- Conta cellule
- Esame microscopico
- cristalli
- es. batterioscopico
- Analisi batteriologiche
25Articolazione normale
Artrite reumatoide
26Decorso clinico
- La AR può essere distinta in precoce, progressiva
o tardiva - Lesordio può essere acuto, graduale o insidioso
- Il decorso può essere autolimitantesi, episodico
o progressivo
27Impegno articolare
- Tipicamente simmetrico
- Rigidità mattutina
- Tumefazione articolare con limitazione dei
movimenti - Il coinvolgimento della colonna cervicale può
portare ad una sublussazione della articolazione
atlanto-assiale
28Classificazione delle articolazioni
29Articolazioni interessate con maggiore frequenza
Articolazioni metacarpofalangee e interfalangee prossimali 90
Polsi 80
Caviglie 80
Articolazioni metatarsofalangee 90
Ginocchio 80
Spalle 60
Articolazioni coxofemorali 50
Gomiti 50
Colonna cervicale 40
30Manifestazioni articolari
- Reversibili i segni e sintomi sono reversibili e
correlati alla sinovite - Irreversibili sono il risultato del danno
articolare irreversibile - Il danno strutturale inizia precocemente, di
solito nel primo anno di malattia
31Sviluppo di deformità articolari
- Immobilizzazione delle articolazioni dovuta al
dolore e porta alla perdita del movimento - Spasmo ed accorciamento dei muscoli che
attraversamo zone infiammate - Distruzione di osso e cartilagine superfici
articolari incongrue, fusioni ossee - Lassità dei legamenti che causa instabilità
articolare e sublussazioni - Alterata funzione dei tendini inspessimento
flogistico o rottura
32Progressione della malattia
- Il danno articolare viene valutato clinicamente e
radiologicamente - Le alterazioni più comuni associate al danno
articolare sono riduzione del movimento,
instabilità, sublussazioni - Malattia precoce assenza di erosioni
- Malattia progressiva periartrite persistente,
VES elevata, erosioni precoci - Malattia tardiva danno articolare
33AR insorgenza precoce delle erosioni
- Tempo con erosioni Fonti
- lt3 mesi 26 Harrison et al. AR 2000
- ?1 anno 62 Proudman. AR 2000.
- ?2 anni 75 van der Heijde. BrJR 1995.
- ?2 anni 77 Boers et al. Lancet 1997.
- ?2 anni 68 Peltomaa et al. JR 2000.
A ?2 anni, 73 5 pazienti con erosioni.
34Mano
- Polsi, articolazioni metacarpofalangee e
interfalangee prossimali le articolazioni
interfalangee distali sono risparmiate - Deviazione ulnare delle articolazioni MCF
- Deformità en boutonniere flessione IPF,
iperestensione IFD - Deformità a collo di cigno flessione MCF,
iperestensione delle IFP, flessione IFD - Sindromi da compressione di nervi periferici s
del tunnel carpale - Rotture tendinee
35(No Transcript)
36(No Transcript)
37Mano reumatoide
38Spettro AR
39Artrite reumatoide
40Artrite reumatoide
41Artrite reumatoide
42Piede e caviglie
- Poiché si tratta di articolazioni che sopportano
il peso e quindi il loro impegno causa
disfunzione e dolore maggiori rispetto
allimpegno delle estremità superiori - Possibile sviluppo di deformità con
sublussazione delle articolazioni
metatarsofalangee - Pronazione ed eversione del piede
- Possibili neuropatie da compressione
43Deformità del piede
44Ginocchio
- Presenza di tumefazione e versamento, di solito
ben evidenziabili allesame obiettivo - Possibile erniazione posteriore della capsula
articolare con formazione di cisti di Baker
45Spalle
- La presenza di versamento spesso non oè
rilevabile con lesame obiettivo - Spesso è presente solo riduzione del movimento
per limitare il dolore - Tale atteggiamento può causare la sindrome da
spalla congelata - Fisioterapia!
46Anche
- Coinvolte frequentemente (50)
- allinizio tale impegno non è evidente ed è
difficile evidenziare la presenza di segni di
flogosi - I problemi iniziali consistono nella comparsa di
difficoltà nel mettere scarpe e calzini - Successivamente compare dolore e limitazione
funzionale - Il quadro può progredire molto rapidamente e
rendere necessaria la protesi
47Articolazione coxofemorale
Notare la presenza di erosioni ossee
48Gomito
- La sinovite è evidente alla palpazione
- Si sviluppano deformità in flessione
- Il nervo ulnare può venire compresso con la
comparsa di parestesie a carico del 4-5 dito
della mano
49Colonna cervicale
- Coinvolta frequentemente
- Rigidità del collo con limitazione dei movimenti
- La tenosinovite del legamento trasverso di C1 che
stabilizza il processo odontoide di C2, può
causare una grave instabilità C1-C2
(sublussazione della articolazione
atlanto-assiale) - Si può sviluppare un danno midollare
50Articolazione atlanto-assiale
51Indagini radiologiche
- Manifestazioni radiologiche
- erosioni ossee
- perdita cartilaginea
- osteopenia iuxta-articolare
- tumefazione dei tessuti molli
- Risonanza magnetica
- Sublussazione atlanto-assiale
52 Evoluzione del danno articolare nella AR polsi
Fig. A Articolazioni normali (3/1989)Fig. B
Tumefazione dei tessuti molli e riduzione degli
spazi articolari (11/1990)Fig. C Numerose
piccole erosioni e chiaro restringimento degli
spazi articolari (3/1992)Fig. D Erosioni
multiple con marcata riduzione degli spazi
articolari (11/1993)Fig. E Erosioni multiple
con alterazioni distruttive. Rimangono piccole
parti delle superfici articolari (1/1995)Fig.
F Completa distruzione delle superfici
articolari prossimali e distali (6/1996).
53Evoluzione del danno articolare nella AR
articolazioni interfalangee prossimali
Fig. A Articolazione normale (3/1989)Fig. B
Tumefazione dei tessuti molli (11/1990)Fig. C
piccola erosione e restringimento dello spazio
articolare (3/1992)Fig. D erosioni più grosse
con marcato restringimento dello spazio
articolare (11/1993)Fig. E gravi erosioni
(1/1995)Fig. F Erosioni mutilanti (6/1996).
54Erosione delle articolazioni interfalangee
prossimali particolare
55Manifestazioni extra-articolari
56Noduli reumatoidi
- Noduli sottocutanei
- 20 dei pazienti con fattore reumatoide, rari nei
pazienti senza fattore reumatoide - Associati a malattia grave
- Si sviluppano nelle aree sottoposte a pressione
gomiti, dita delle mani, prominenze ischiatica e
sacrale, tendine di Achille - Duri e spesso aderenti al periostio sottostante
- Necrosi fibrinoide centrale con fibroblasti
- Possono regredire con il trattamento della artrite
57Anomalie sierologiche
- Anemia normocromica e normocitica
- Talvolta leucopenia e trombocitopenia
- Indici di flogosi nella diagnosi e soprattutto
nel monitoraggio della malattia e della efficacia
della terapia - Ipergammaglobulinemia
58Indici aspecifici di flogosi e AR
- Incremento di VES, PCR e fibrinogeno
- PCR importanza nel monitoraggio della malattia e
nella valutazione della risposta alla terapia
59Alterazioni del liquido sinoviale
- Liquido giallo e leggermente torbido
- Leucocitosi 5,000 a 25,000/mm3, gt 50
polimorfonucleati neutrofili - Fattore reumatoide presente
- Viscosità ridotta
- Cristalli assenti
- Esame colturale negativo
60Liquido sinoviale
Normale OA AR, artriti infiammatorie Artrite settica
Aspetto Limpido Limpido Opaco Opaco
Colore Giallo chiaro Giallo chiaro Giallo carico Giallo-verdastro
Volume 0-1 1-10 5-50 5-50
Viscosità Elevata Elevata Bassa Bassa
GB (cells/mmc) lt 200 200-10,000 5000-75,000 50,000
PMN lt25 lt50 gt50 gt75
61Fattore Reumatoide
- Autoanticorpo diretto contro determinanti
antigenici localizzati sul frammento Fc delle IgG
umane - Normalmente di classe IgM, meno frequentemente di
classe IgG o IgA - Si osserva nell70-80 dei pazienti con AR e nel
2-10 della popolazione sana (età avanzata) - Un titolo elevato è predittivo di una prognosi
peggiore della malattia
62Ruolo del FR nella patogenesi della AR
- ?75
- Ig (M, A, G, D, E) vs frammento Fc IgG
- linfociti B attivati CD5
- nella sinovia
- 1. contribuisce alla flogosi sinoviale
- IC attivazione C
- fattori chemotattici
- 2. non diagnostico
- 3. prognostico?
63Malattie associate a positività del FR
64- I FR sono presenti nelle connettiviti sistemiche,
nelle infezioni acute e croniche, nelle neoplasie
maligne - Tuttavia nella AR sono presenti ad alti livelli,
e sono presenti in frequenza maggiore
65Decorso e prognosi
- Si calcola che il 10 dei pazienti entri in
remissione spontanea (di solito nei primi due
anni di malattia) - Nelle forme più aggressive la aspettativa di vita
è ridotta di 10-15 anni rispetto alla popolazione
sana - Le cause principali di morte sono
- infezioni secondarie alle terapie
- gravi sanguinamenti gastrointestinali
- Malattie cardiovascolari
66ARTRITE REUMATOIDE SOPRAVVIVENZA
Pincus T, Ann Intern Med, 1999
67ARTRITE REUMATOIDE INABILITA AL LAVORO
Conclusioni la inabilità lavorativa tra pazienti
con AR è 4-5 volte maggiore rispetto alla
popolazione generale (2.6)
68Approccio multidisciplinare
- Reumatologo controllo della infiammazione e
della evoluzione della malattia fornisce
informazioni in merito alla malattia - Ortopedici
- Terapia occupazionale utilizzo appropriato delle
articolazioni, utilizzo di ausili - Fisioterapia per mantenere i movimenti
articolari ed impedire la atrofia muscolare - Psicologo/psichiatra
69Terapia medica
- Anti-infiammatori non steroidei
- Corticosteroidi a basso dosaggio
- Farmaci di fondo
- antimalarici, salazopirina, sali doro
- methotrexate
- leflunomide
- anti-TNF
- altri immunosoppressori
70Terapia non farmacologica
- Utilizzo di ausili
- Chirurgia
- sinoviectomia chimica
- sinoviectomia chirurgica
- protesi articolari
- ricostruzione articolare
- artrodesi