POLIPI DEL COLON

1
POLIPI DEL COLON
2
DEFINIZIONE DI POLIPO

• Qualsiasi formazione circoscritta sessile o
  peduncolata che protrude sulla mucosa intestinale

3
CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA DEI POLIPI

• In base alla forma
• SESSILE
• PEDUNCOLATO

In base alle dimensioni DIMINUTIVO O
MICROPOLIPO SIGNIFICATIVO
4
RISCONTRO OCCASIONALE
SANGUINAMENTO
POLIPI DEL COLON
5

• I polipi del colon possono essere sintomatici
  (sanguinamento, intussuscezione) oppure essere di
  riscontro occasionale durante un esame
  radiologico od endoscopico. Se non già fatta,
  occorre eseguire una pancolonscopia per esplorare
  tutto il colon. Tutti i polipi con diametro gt 1
  cm vanno asportati, gli altri vanno sorvegliati
  periodicamente. I polipi iperplastici e
  infiammatori non hanno rischio neoplastico e non
  necessitano di ulteriore terapia.

• POLIPI DEL COLON

6
POLIPI DEL COLON
IPERPLASTICI INFIAMMATORI AMARTOMATOSI
FLAT-ADENOMAS ADENOMATOSI
7
POLIPI DEL COLON
IPERPLASTICI INFIAMMATORI
FLAT-ADENOMAS ADENOMATOSI
AMARTOMATOSI
8
POLIPI DEL COLON
AMARTOMATOSI
POLIPOSI GIOVANILE
SINDROME DI PEUTZ-JEGHERS
Ricerca neoplasie in altre sedi
Singolo
Multiplo
Polipectomia endoscopica
Sorveglianza
COLECTOMIA SUBTOTALE
Follow-up
9

• I polipi amartomatosi (istologicamente composti
  da struttute diverse) sono rappresentati da
• POLIPOSI GIOVANILE (soprattutto a carico del
  retto), in una forma sporadica (polipo singolo) e
  in una familiare (polipi multipli con rischio di
  cancerizzazione, richiede una colectomia
  subtotale con ileorettoanastomosi)
• SINDROME DI CRONKITE-CANADA, simile alla poliposi
  giovanile ma non trasmessa geneticamente

POLIPI DEL COLON
AMARTOMATOSI
POLIPOSI GIOVANILE
Singolo
Multiplo
Sorveglianza
COLECTOMIA SUBTOTALE
Follow-up
10
POLIPI DEL COLON
SINDROME DI PEUTZ-JEGHERS a trasmissione
autosomica dominante, con polipi multipli,
presenti anche in stomaco, duodeno e soprattutto
nel tenue (rischio di invaginazione intestinale),
associati con pigmentazione periorifiziale è
sufficiente la rimozione endoscopica seguita da
follow-up periodici, ma occorre escludere la
coesistenza di neoplasie in altre sedi
(testicolo, ovaio, utero, mammella, tiroide,
polmone, pancreas, vie biliari, ecc.) spesso
presenti. SINDROME DI COWDEN (fibrolipomi lt 5 mm
in tutto il tubo digerente e sulla pelle, senza
rischio di cancerizzazione
AMARTOMATOSI
SINDROME DI PEUTZ-JEGHERS
Ricerca neoplasie in altre sedi
Polipectomia endoscopica
Follow-up
11
POLIPI DEL COLON
IPERPLASTICI INFIAMMATORI AMARTOMATOSI
ADENOMATOSI
FLAT-ADENOMAS
12
POLIPI DEL COLON
Polipi piatti e piccoli (flat adenomas) possono
essere associati alla HFSA (Hereditary
Flat-Adenoma Syndrome, i polipi hanno una elevata
frequenza di displasia grave) e forse alle HNPCC
(Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer, o
sindrome di Linch I i polipi sono presenti solo
nel 5-15 dei casi)
FLAT-ADENOMAS
13
POLIPI DEL COLON
IPERPLASTICI INFIAMMATORI AMARTOMATOSI
FLAT-ADENOMAS
ADENOMATOSI
14
POLIPI DEL COLON
ADENOMATOSI
sì
no
Numero lt 10
Polipectomia endoscopica
Carcinoma invasivo
gt 100
Carcinoma non invasivo
10 -100
Adenoma
RESEZIONE
Follow-up
15
I polipi adenomatosi singoli, o comunque in
numero inferiore a 10, vanno rimossi
endoscopicamente. Il rischio di cancerizzazione
cresce col diametro (1-2 se 1 cm, 35-65 se gt 2
cm) e secondo il tipo istologico (5 nei
tubulari, 40 nei villosi). Unistologia normale
o la presenza di un carcinoma non invasivo (Tis)
indicano la ripetizione della colonscopia dopo 1
anno e quindi ogni 3-5 anni. La presenza di un
carcinoma invasivo (T1) imporrà lintervento
chirugico (a meno che non si tratti di una
localizzazione alla testa di un peduncolo, oppure
alla base ma con sottomucosa integra, margini di
resezione liberi e assenza di invasione vascolare
o linfatica).
POLIPI DEL COLON
ADENOMATOSI
16
POLIPI DEL COLON
ADENOMATOSI
no
Numero lt 10
gt 100
10 -100
17
POLIPI ADENOMATOSI
10 - 100
PAF
Eventuale ricerca APC positiva
EGDS
Retto molto coinvolto
COLECTOMIA TOTALE Bonifica endoscopica retto
NO
Polipectomia eventuali polipi digerente superiore
SI
PROCTOCOLECTOMIA RESTAURATIVA
Follow-up
18
POLIPI ADENOMATOSI
10 - 100
La presenza di 10 - 100 polipi adenomatosi rende
complicata la bonifica endoscopica, e può quindi
essere unindicazione allintervento chirurgico
(colectomia subtotale con bonifica endoscopica
del retto e successivi controlli periodici o, se
questultimo è molto colpito, proctocolectomia).
Alcuni casi di PAF con polipi lt 100 possono
essere dimostrati con la ricerca del gene APC
19
POLIPI ADENOMATOSI
gt 100
Un numero di polipi adenomatosi gt 100 deve far
sospettare una poliposi adenomatosa familiare
(PAF), malattia a trasmissione autosomica
dominante (1 caso su 5-7000) nel 70 dei casi il
carcinoma colico compare entro i 40 anni. In una
elevata percentuale di casi sono presenti anche
polipi extracolici stomaco, tenue, duodeno in
particolare questultimi sono rischiosi (il 10
di questi pazienti svilupperà un carcinoma del
duodeno) questi polipi andranno pertanto
ricercati e, se possibile, asportati. La PAF può
essere associata ad altre patologie CHRPE
(ipertrofia congenita dellepitelio retinico),
osteomi e cisti epidermoidi (sindrome di
Gardner), tumori desmoidi della parete addominale
e del mesentere (compaiono spesso dopo
lintervento chirurgico), tumori del sistema
nervoso (sindrome di Turcot), ecc.
20
POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE (PAF)
La terapia della PAF prevede la rimozione di
tutto il colon. Il retto può essere conservato
(colectomia con ileorettoanastomosi) se il numero
dei polipi presenti è limitato, dopo opportuna
bonifica, e programmando un follow-up rigoroso
(rettoscopia ogni 6 mesi) altrimendi occorre
asportarne la mucoca, ricostruendo il transito
con una proctocolectomia con reservoir ileo-anale.
21
POLIPI ADENOMATOSI
gt 100
Non informativi
PAF
Linkage
Pedigree e ricerca APC nei famigliari
Negativo
Positivo
Positivi
Negativi
Non eseguibile
CHRPE
Positiva
Negativa
Colonscopia a 40-50 anni
Colonscopia da 10 anni, ogni 2 anni sino alla
diagnosi
Colonscopia da 10 anni, ogni 2 anni sino a 25-30
anni
22
POLIPI ADENOMATOSI
Pedigree e ricerca APC nei famigliari
PAF
gt 100
La ricerca della PAF nei famigliari era in
passato condotta ricercando la CHRPE (sensibilità
90) o la presenza di osteomi (bassa sensibilità,
30-50). Lindividuazione del gene APC
responsabile della malattia (Adenomatous
Polyposis Coli), localizzato sul braccio lungo
del cromosoma 5, permette oggi di individuare i
portatori con una sensibilità dell85 ed una
specificità del 100, ponendo le basi per uno
screening genetico. I soggetti sicuramente
individuati come portatori del gene APC andranno
sottoposti a colonscopia ogni 2 anni a partire
dai 10 anni detà, sino alla diagnosi. Se il
risultato è incerto, solo se lanalisi del
linkage genetico è negativa e se non si riscontra
la CHRPE è possibile sospendere le colonscopie
alletà di 25-30 anni. Una volta posta la
diagnosi, i pazienti andranno opportunamente
trattati.