Thrombop

1
Thrombopénies en réanimation

• Bertrand SOUWEINE, CHU Clermont-Ferrand

2
Définition

• Numération lt 150 G/l

Eliminer une fausse thrombopénie (liée à
lEDTA) Par agglutination des plaquettes sur le
tube de prélèvement
3
Thrombopénie en réanimation, Définition
4
Thrombopénie acquise en réanimation
Réanimation médicale 12 lits sur 13 mois, 243
patients gt48h Thrombopénie lt150000/mm3 Thrombopé
nie à ladmission 98/243 (40) Thrombopénie
acquise en réanimation 64/145 (44) gt90 des
thrombopénies surviennent avant J5
Strauss Crit Care Med 2002
5
Thrombopénie acquise en réanimation
Strauss CCM 2002 MICU, 13 mois, 63/145 CIVD
SOFA élevé ACC à ladmission Tx de Plts à
ladmission Hanes Ann Pharmacother 1997 SICU, 5
mois, 2663 Age élevé Trauma non crânien Trauma
score élevé
6
Thrombopénie acquise en réanimation
Réanimation médicale de 9 lits en 2002, 315
patients gt24h Thrombopénie deux prélèvements
successifs lt150000/mm3 Thrombopénie, N121/315
(38) Thrombopénie dès ladmission 84/315
(27) Thrombopénie acquise ( gt48h) 37/231
(16) Médiane de survenueJ3
7
Thrombopénie acquise en réanimation
8
Cinétique de la numération Plaquettaire en
réanimation
AKCA S, Crit Care Med 2002
9
Thrombopénie en réanimation, Pronostic

• Thrombopénie et score génériques
• Item souvent absent
• Thrombopénie et scores de défaillances viscérales
  
• Adulte
• SOFA
• MODS
• ODIN
• LODS
• Pédiatrie
• PELOD

10
Thrombopénie en réanimation, Mortalité
Auteurs Année Seuil Plts Décès Décès
G/L Thrombopénie N () Sans Thrombopénie N ()

Baughman 1993 100 18/38 (47) 19/139 (14)
Hanes 1997 100 NA NA
Stephan 1999 100 20/52 (38) 19/95 (20)
Cawley 1999 150 4/25 (16) 16/168 (4)
Vanderschueren 2000 150 46/136 (34) 18/193 (9)
Strauss 2002 150 20/64 (31) 13/81 (16)
Shalanski 2003 150 12/68 (18) 13/294 (4)

, plt0,05 , plt0,01 , plt0,001 , plt0,05 , plt0,01 , plt0,001 , plt0,05 , plt0,01 , plt0,001
11
Histogram of platelet distribution at admission
40 ICUs, 1449 patients gt48h, Overall ICU
mortality 313/1449 (21,6)
AKCA S, Crit Care Med 2002
12
Thrombopénie en réanimation, Mortalité
Etude cas-témoin
Stéphan F Crit Care 1999
13
(No Transcript)
14
Thrombopénie en réanimation, Mortalité
Analyse multivariée
15
Thrombopénie acquise en réanimation, Mortalité
A 30 drop in Platelet count
Strauss Crit Care Med 2002
16
Time course of PCs in the 88 intensive patients
who stayed in ICU gt 8 days
In survivors, PC returned to admission value
after day 6 and become higher than at admission
by day 7 (p0.0147) and then continue to rise Of
the 88 patients who stayed in ICU for at least 8
days, the PC returned to the admission value at
day 8 in 50/69 (72) survivors and in 8/19 (42)
non survivors, p0.0134.
17
Higher rise in platelet count in survivors
, p lt .001
Nijsten Crit Care Med 2000
18
Thrombopénie en réanimation, Morbidité
19
Thrombopénie en réanimation, Signification
clinique 1) Les Hémorragies

• Thrombopénie souvent bien tolérée
• Syndrome hémorragique,
• Surtout si TPlt 50 G.L-1
• Thrombopathie
• Coagulopathie
• Purpura cutanéo-muqueux, ecchymoses spontanées ou
  provoquées
• Saignements aux points de ponction
• Hémorragies viscérales

20
Thrombopénie en réanimation, Signification
clinique

• 2) Syndrome thrombotique
• CIVD, Lupus anticoagulant, TIH

21
Factors significantly associated with
bleeding Univariate analysis
Strauss Crit Care Med 2002
22
Bleeding incidence according to nadir platelet
count
Vanderschueren S, Crit Care Med 2000
23
Bleeding prevalence and percentage of patients
transfused in relation to nadir platelet count
Strauss CCM 2002
24
Thrombopénie en réanimation, morbidité
Réanimation médicale, 243 patients gt48h, 68
Thrombopénies acquises Hémorragie RR gt 3 au
seuil 150 000 /µL RR gt 6 au seuil 50 000 /µL
Facteurs de risque dhémorragie sévère
(multivariée) Nadir plaquettaire OR 4 / par
seuil de -100 000 /µL
Coût transfusionnel 8 des patients (Plts lt50000)
36 PFC, 97 CUP et 35 CG
Strauss Crit Care Med 2002
25
Direct cost of ICU stay
The direct cost was estimated in euros based on
the Omega score calculated by the following
equation Direct cost (211.68 total Omega
1191.5) / 6.55957
, Sznadier Intensive Care Med 1998
26
Thrombopénie, mécanisme
27
Thrombopénie, étiologie
Vincent, Crit care Med 2002
28
CIVD
XXIIème conférence de consensus en réanimation et
médecine durgence  CIVD en réanimation,
ww.srlf.org
Syndrome acquis secondaire à une activation
systémique et excessive de la coagulation (SASC),
nombreuses situations cliniques Association
danomalies biologiques Thrombino- et de fibrino-
formation exagérées Consommation excessive
plaquettes et facteurs de la coagulation Avec
ou sans signes cliniques
29
Coagulation rappel
Surface endothéliale
30
CIVD
CIVD biologique Pas de manifestations cliniques
CIVD clinique Présence de manifestations
hémorragiques ou ischémiques CIVD compliquée
Association à une ou plusieurs défaillances
dorgane Symptomatologie engageant le pronostic
fonctionnel ou vital
31
Situations à risque de CIVD lt contact FT
FVIIa Expression FT par cellules en réponses à
linflammation Sepsis, hypothermie,
hyperthermie Contact FT constitutif
extravasculaire et FVIIa Trauma crânien,
obstétrique, brûlures, pancréatite,
hémolyse Expression FT par cellules
anormales Tumeurs Libération de substances
 thrombine-like  Envenimation
32
Thrombopénie et Sepsis

• Thrombopénie signe précoce dinfection
• Plusieurs mécanismes
• CIVD endotoxine bactérienne ? libération de
  facteur tissulaire ? activation de la coagulation
• Destruction immunologique anticorps fixés sur
  les plaquettes ? agrégation (autoAc? Complexes
  Ac/Ag bactérien?)
• Action directe des bactéries ou des toxines sur
  les plaquettes ? agrégation
• Syndrome dactivation macrophagique (SAM)
  fréquent si sepsis associé à défaillance
  multiviscérale.
• Traitement étiologique (prise en charge du
  sepsis)

Périphérique
Central
33
MAT
Anémie microangiopathique Hémolyse
intravasculaire mécanique
34
MAT
http//www.cdc.gov/ncidod/eid/vol6no6/fismanG1.htm
35
Thrombopénies liées aux techniques de réanimation

• Par contact du sang avec des surfaces étrangères
  (circuits, membranes)
• Hémodilution
• 1ère cause de thrombopénie post-opératoire
• Transfusion massive (gt1,5 masse sanguine)

Hémodialyse Hémofiltration BCPIA CEC
Intensité ( de ?) ? 50 ? 25 ? 37 ? 30-50
Récupération (délai) 4 h J4 après retrait J3-J4 post-op
36
Thrombopénies médicamenteuses

• Thrombopénie centrale
• Mécanisme toxique
• Peut toucher tous les sujets exposés
• Dépend de la dose administrée et des modalités
  dadministration
• Apparaît le plus souvent de façon progressive et
  récupère lentement

• Thrombopénie périphérique
• Mécanisme immuno-allergique
• Touche des sujets préalablement sensibilisés
• Indépendante de la dose administrée
• Apparaît de façon brutale (délai moyen 10
  jours)
• Récupère dans des délais variables (5 à 10 jours
  après suppression de la molécule)

Antimitotiques, antiviraux, thiazidiques .
Les plus fréquentes en réanimation
37
AntiGPIIbIIa et thrombopénie

• Thrombopénie
• Le plus souvent précoce nadir entre 2 et 31h
  (mais parfois beaucoup plus tardive)
• Sévère lt100 G/l (lt50 dans 25 des cas), plus
  sévères si réadministration (lt20 dans 9 cas).
• Touche 3 à 4 des patients sous Réopro
  (abciximab), plus rare sous Agrastat (tirofiban)
  et Intégrilin (eptifibatide)
• Mécanisme immunologique (Ac IgG)
• Complications hémorragiques inconstantes
• Prise en charge transfusion de plaquettes si
  thrombopénie sévère

38
(No Transcript)
39
Purpura post-transfusionnel

• Complication rare des transfusions sanguines
• Mécanisme immunologique (action des Ac non
  élucidée)
• Manifestations
• Purpura de survenue brutale 5 à 10 jours après
  transfusion
• Notion dimmunisation ancienne par grossesse ou
  transfusion
• Thrombopénie sévère lt 20 G/l. Risque
  hémorragique
• Traitement
• Transfusion de plaquettes inconstamment efficace
• Immunoglobulines corticoïdes

40
Carence en folates et thrombopénie

• Mécanisme Déficit aigü en vitamine B9 (folates)
• Défaut dutilisation des folates ? défaut de
  maturation
• Etiologies
• carence latente soudainement décompensée par des
  besoins accrus Sepsis, chirurgie lourde,
  nutrition parentérale exclusive
• Manifestations biologiques
• Hémogramme Thrombopénie
• Survenue brutale souvent sévère (lt 50 Gl)
• leucopénie mais sans anémie
• Myélogramme présence de mégaloblastes
• Traitement
• Administration de folates ? guérison en 5 jours

Central
41
Principales étiologies
Thrombopénies  attendues 
Thrombopénies inattendues ou préoccupantes 

• Techniques de réanimation
• Médicaments
• Situations cliniques à risque
• Sepsis
• Défaillance dorganes
• Traumatismes, brûlures
• Hémorragies importantes
• Instabilité hémodynamique
• Accès pernicieux

• CIVD
• TIH
• Syndrome dactivation macrophagique (SAM)
• Carence en folates
• Post-transfusionnelles
• Autres (microangiopathies thrombotiques)

42
Thrombopénie, étiologie
Myélogramme réalisé chez 12/52 patients
Recherche Ac anti-Plts chez 36/52 patients Chez
¼ des 52 patients au moins 2 étiologies
Stéphan F Chest 1999
43
Thrombopénie, étiologie
121/315 patients admis gt 24h avec Plts
lt150x109/L Etiologies systématiquement
recherchées Sepsis, CIVD, transfusion (3CG ou
3 Plasma lt48h) Myélogramme, 32/121 76/121
patients au moins une étiologie, 28 fois
multiples causes Sepsis, N56 CIVD, N27 (14
avec sepsis) TP centrale, N11, dont
HHH4 Hémodilution post-transfusionnelle, N5
(RBCs, N3, Plasma, N2) TIH certaine, N1 (24
expositions préalables à lhéparine)
44
Thrombopénie en réanimationQuelques aspects
pratiques
45
Thrombopénie en réanimation
Syndrome Hémorragique
Numération Formule - Plaquettes
46
Hémorragie sans thrombopénie
47
Thrombopénie en réanimation
Syndrome Hémorragique
Numération - Formule - Plaquettes
Confirmer la thrombopénie
Traitement symptomatique du syndrome hémorragique
Démarche diagnostique et traitement étiologique
48
(No Transcript)
49
Thrombopénie en réanimation
Découverte systématique de la thrombopénie
Numération - Formule - Plaquettes
Confirmer la thrombopénie
Examen clinique
Syndrome hémorragique
thromboses
50
Démarche étiologique
Clinique Terrain comorbidités Affection
aiguë Traitements médicamenteux Suppléances
équipements invasifs
Apprécier le risque hémorragique
51
Investigations  hématologiques 

• Démarche multidisciplinaire
• Bilirubine, LDH, haptoglobine, schyzocytes,
  créatinine
• Anti-HLA, Bilirubine, LDH
• Ferritine, LDH, triglycérides
• Bilan auto-immun
• Sérologies VHB, VHC, VIH, CMV, EBV
• Myélogramme
• .

52
Thrombopénie, évaluation du risque hémorragique
Terrain, comorbidité Affection aiguë TRT
médicamenteux Suppléance invasive Actes
effractifs/chirurgie Coagulopathie
associée Mécanisme Etiologie Intensité
Risque hémorragique Dialysé chronique Polytrauma
tisé, hypothermie AINS, autres antiagrégants,
anticoagulants CBPIA, ECOR Neurochirurgie Insu
ffisance hépatique Central Purpura
postransfusionnel 10-50 G/L
Risque thrombotique Thrombophilie
constitutionnelle Sepsis Amines
pressives Minirin Cathétérisation veineuse
prolongée - - Périphérique TIH, SAP, MAT,
CIVD gt 50 G/L
53
Traitement substitutif hors hémorragie
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
Question When should platelets be transfused in
the patient with severe sepsis?

• Recommendation
• In patients with severe sepsis, platelets should
  be administered
• when counts are 5000/mm3, regardless of
  apparent bleeding.
• Platelet transfusion may be considered
• when counts are 5,00030,000/mm3 (530 109/L)
  and there is a significant risk of bleeding.
• Higher platelet counts (gt50,000/mm3 may be
  required for surgery or invasive procedures.
• Grade E

57
Conclusion

• Événement
• Fréquent
• Souvent banalisé par le réanimateur
• Surmortalité, surcroît de morbidité et surcoût
• Manifestations
• Culture du risque de lhémorragie
• Sous évaluation du risque de thromboses notamment
  microvasculaire avec ischémie tissulaire et
  défaillance viscérale

58
Conclusion

• Étiologies
• Multiples et associées
• Traitement
• Étiologique
• Symptomatique
• Substitutif de laccident hémorragique
• Préventif évaluation du risque (Terrain,
  procédure, affection aiguë)
• Symptomatique du risque thrombotique

59
(No Transcript)