PALLIATIV V

1
PALLIATIV VÅRD/SMÄRTA

• 70-90 av ca-pat har smärta
• Smärtanalys
• Smärtdiagnos- nociceptiv eller neurogen smärta
• Smärtbehandling-läkemedel, strålbehandling,TENS,ak
  upunktur, psykologiska metoder
• INDIVIDUELL BEHANDLING

2
SMÄRTA

• Ett livsnödvändigt varningssystem
• En obehaglig och emotionell upplevelse till följd
  av verklig eller hotande vävnadsskada
• Existerar då patienten uppger att den existerar
• Är subjektiv
• Patienter skattar högre än personal, motsatt
  gäller vid oro/ångest

3

• Smärtfrihet önskvärt men lova aldrig mer än du
  kan hålla, säg
• SMÄRTKONTROLL
• Mål acceptabel nattsömn,smärtfrihet i vila
  dagtid,smärtkontroll vid rörelse
• Peroral behandling eftersträvas, därefter sc
  admin, undvik iv.

4
LÄKEMEDELSBEHANDLING

• Paracetamol
• -har framför allt en central verkan, även spinalt
• -hämmar PG-syntesen i CNS
• -hämmar COX-3
• Frånsett levertoxicitet få biv.
• Delade meningar om fortsatt beh. v höga
  opioiddoser

5
Cox-hämmare-diklofenak

• NSAID- dämpar perifer inflammation
• -god analgetisk effekt, kort T1/2
• -inga aktiva metaboliter
• -ringa trombocytpåverkan
• -bivvätskeretention njurar,hjärta
• -50 mg x 3 maxdos, (dosreducera med 50 hos
  äldre)
• -ges vid skelettsmärta,viscerala smärttillstånd,
  t.ex. pancreascancer
• -frikostighet med omeprazol (GI-biv)

6
KORTIKOSTEROIDER

• -används främst vid inflammatoriska tillstånd
• -huvudvärk vid hjärntumörer
• -buksmärta vid metastering
• -leversmärta (kapselsvullnad)
• -neurogen smärta vid tumöröverväxt på ryggmärg
  och perifera nerver
• -gastrointestinal kompression
• T. Betapred 0,5 mg 8-10 X1 i 1-2 v

7
ANTIKOLINERGIKA

• -Buscopan-vid kramp i gl. musk.
• samt minskning av sekretion från GI-kanalen
• -Inj.20mg/ml,1-2 ml sc, max 100mg/24 tim
• -Passerar inte BBB-ringa sedation

8

• Robinul-v. ökad slemsekretion
• Inj. 0,2 mg/ml, ½-1 ml sc
• Effektduration upp till 8 timmar
• Mer potent än morfin-skopolamin
• Passerar inte BBB-ringa sedation

9
SVAGA OPIOIDER

• HAR INGEN PLATS I PALLIATIV VÅRD!!!!!!!!!!!!!

10
STARKA OPIOIDER

• Morfin alltid förstahandsvalet
• T. Morfin 10 mg ½-1x4-6, den lägre dosen till
  äldre
• Oxykodon övervägs vid nedsatt njur-
  leverfunktion, inga aktiva metaboliter
• Behandlingen kan inledas med Dolcontin, 2 tim
  till effekt

11

• Extrados är 1/5-1/6 av dygnsdosen
• Titrera ut dygnsdosen med hjälp av vb vid
  otillräcklig effekt
• Dygnsdosen ökas med 30, ibland 50
• Morfin har ingen maxdos!!!
• Ingen risk för andningsdepression vid smärta
• Insätt illamåendeprofylax och laxermedel direkt

12

• Oxykodon
• -60-80 biotillgänglighet
• -1,5-2 ggr mer potent än morfin
• -bättre alt. än ketobemidon vid nedsatt njur- och
  leverfunktion
• Ketobemidon- ekvipotent m. MO
• -använd sparsamt, kick effekt

13
TRANSDERMALT FENTANYL

• Bra alternativ vid stabil opioidkänslig smärta
  och vid
• -sväljningssvårigheter
• -illamående/kräkningar
• -osäkert upptag från GI-kanalen
• Olämpligt vid instabil smärta, mycket höga
  opioiddoser
• 50-100 ggr mer potent än MO

14

• Insätt då patienten har en stabil peroral dos,
  använd konverteringstabell
• Plåstret sätts på samtidigt som den sista dosen
  av peroral depotberedning, effekten utvärderas
  efter 24 timmar
• Värme ökar frisättningen
• Plåstret byts var 3e dag

15

• Fentanyl kan också ges
• -sublingualt Abstral
• -nasalt Instanyl
• -sugtablet med oral applikator
• Actiq
• Effekt efter 10-12 min

16
METADON

• Effekt på my- och deltaopioidreceptorerna
• NMDA-receptorblockad
• Serotoninåterupptagshämning
• Halveringstid i plasma 16-70 tim
• Inga aktiva metaboliter
• Effekt efter 8-12 tim
• För kontinuerlig behandling

17
HYDROMORFON

• -mycket likt morfin till struktur och
  verkningsmekanism
• -5-10 ggr mer potent än morfin
• -används mest för kontinuerlig infusion i pump
• -finns i peroral form, Palladon, öppningsbara
  kapslar

18
OPIOIDROTATION

• 1) Vid besvärande biverkningar
• -hallucinationer
• -kognitiv svikt
• -myoclonus
• -uttalad trötthet
• 2)Vid otillfredställande smärtlindring trots
  dosökning
• -hyperalgesi
• Metadon eller Ketalar , NMDA-rec.

19
Kombination Metadon
20
GENOMBROTTSSMÄRTA

• Dagliga smärtgenombrott trots adekvat
  grundbehandling
• Hos 2/3 av alla smärtpatienter
• Max intensitet efter 3-5 min, kan pågå upp till 1
  tim
• Uppstår spontant eller händelserelaterat
• Svårbehandlat

21
BIVERKNINGAR OPIOID

• Förstoppning- ofrånkomligt!!!
• Illamående- ofta övergående
• Trötthet- ofta övergående
• Vattenkastningsbesvär
• Klåda
• Svettningar
• Myoclonier
• Kognitiv påverkan- ssk äldre

22
NEUROGEN SMÄRTA

• Amitryptolin, effekt på noradrenalin-,serotonin-,h
  istamin-,dopamin-,antikolinerga-,alfa- och
  NMDA-receptorer
• Inled med 10-25 mg/d, 25-50 mg ofta god effekt
• Observans på antikolinerga biv.

23
Övr. behandling vid neurogen smärta

• Gabapentin/pregabalin
• Kortikosteroider
• NMDA-receptorblockerare
• Opioider- oxikodon, metadon
• TENS, nervblockader
• SMÄRTKONSULT!!!

24
forts-

• Palliativ strålbehandling-effekt efter 1-4 v,
  40-50 smärtfria
• Hormonell behandling prostata
• Palliativ cytostatikabehandling
• Kirurgi-dekompression by pass, stent

25
ILLAMÅENDE/KRÄKNINGAR

• Upp till 50 av ca-pat har illamående, 30 har
  också kräkningar och några har kroniskt
  illamående
• Vanligare bland yngre, hos kvinnor, bröst- och
  ovarialcancer samt ca i GI-kanalen

26
Orsaker till illamående

• Ventrikelretention, gastrit,subileus/ileus,
  obstipation, ascites
• Ökad slemproduktion
• Hypercalcemi, uremi
• Ökat intrakraniellt tryck
• Läkemedel, cytostatika, strålbehandling
• Svår ångest

27
Behandling

• Neuroleptika- DA, kemotrigger-zonen, Haldol
• Antihistamin-histamin, Postafen
• Antikolinergika-GI-motilitet,Scopolamin och
  Buscopan, minskar tarmsekretion och kramptendens

28

• Motolitetsstimulerare
• Primperan-aldrig vid manifest ileus
• -försiktighet till yngreakatisi
• 5-HT-3receptorblockeare
• Ondansertron, spec. efter cytostatika och
  strålbeh, gärna i kombination med steroider

29

• Kortikosteroider-god effekt på illamående,
  verkningsmekanismen ej klar
• Bensoediazepiner- limbiska systemet, minskar
  oro/ångest
• oxazepam

30
ANDNÖD

• 21-90 vid terminal cancer
• SYRGAS- lika effektivt som luft!!
• Hjälper vid hypoxi men ej dyspne
• Beroendeframkallande
• Praktiskt resor/i hemmet etc.

31
Annan lindring

• Opioider ger en lätt andningsdepression och
  därmed lindring
• Anxiolytika, Stesolid
• Luftflöde/fläkt
• Kognitiv/beteendeterapi

32
HYPERCALCEMI

• Malignitet-PTH-liknande substanser
• S-Ca gt2,60
• Osteolytiska skelettmetastaser bröst-, lung-,
  njurcancer, myelom, lymfom
• Dåligt prognostiskt tecken

33

• SYMPTOM
• Anorexi, förstoppning,illamående,
  fatigue,kognitiv påverkan, njurpåverkan,
  buksmärtor,svårt illamående, medvetandepåverkan
• TÄNK PÅ HYPERCALCEMI-
• ÅTGÄRDBART

34
behandlinghyPERCALCEMI
35
Terminal oro

• KONFUSION
• Akut debut
• Fluktuerande förlopp
• Ändrad sömnrytm
• Försämrad uppmärksamhet
• Rastlöshet/oro, ångest, slöhet
• Vanföreställningar/hallucinos
• Irritabilitet och aggressivitet

36

• Deliriösa tillstånd är nästan normalt vid
  döendet, symptom oftast av hypoaktiv typ
• Multifaktoriell etiologipsykoaktiva läkemedel,
  steroider, hypoxi, infektioner, lever- eller
  njursvikt, dehydrering, anemi,metabola orsaker,
  urinretention, fekalom
• INTERVENERA TIDIGT!!!

37
Behandling konfusion

• Kroppsundersökning- leta orsak
• Sanera läkemedel
• LAB CRP, s-Ca
• Lugn miljö, lagom stimulans
• Kontinuitet i personalgruppen
• Tala till, berör patienten försiktigt
• Förstärk dygnsstimuli

38

• Haldol- bäst dokumentation, finns i alla
  beredningsformer
• Stesolid används mycket
• Midazolam- kortverkande styrbar, ges intermittent
  inför smärtsamma ingrepp, såromläggningar etc
• Midazolamdropp vid svår ångest/oro

39
Etiska riktlinjer för palliativ sedering i livets
slutskede

• Scanna in dok fr Läk.sällskapet