Percutan endoszk

1
Percutan endoszkópos gasztrosztoma indikációs
területe és terápiás lehetoségei

• Dr. Szalóki Tibor Ph.D.
• Jávorszky Kórház Gastroenterologia
• Vác
• Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamra Pest Megye
  Területi Elnöksége
• Észak-Pest Megyei Helyi Szervezet Váci Központja
  és a NUMIL Kft.
• Vác, 2013. okt. 09.

2

• A megfelelo tápláltság az egészség és a gyógyulás
  szempontjából egyaránt alapveto fontosságú
• Eredményes kezelés és kevés szövodmény csak
  kielégíto tápláltsági állapot esetén várható
• Megjelent a táplálásterápia fogalma
• A parenteralis és enteralis mesterséges táplálás
  két egymást kiegészíto eljárásként alkalmazható.
  Ha ép a gastrointestinalis traktus, akkor az
  enteralis táplálás részesítendo elonyben.

3
PEG története

• A gyomor és a hasfal közötti sebészi fisztula
  készítése Egeberg és Sellidot nevéhez fuzodik az
  1850-es években. Azóta számos módosítása történt.
• A nasogastricus, nasoenterális táplálás hatékony,
  de számos szövodménnyel és a betegre valamint a
  személyzetre nézve súlyos frusztrációkkal terhes.

4

• A szondák gyakran vastagok, anyagukban kemények,
  merevek voltak, a muanyagok minden
  szövodményével.
• Sokszor tömeszelodtek el, az esetek kb. 60
  százalékában emiatt kellett cserélni oket.
• A nyelocso gyomor átmenetet áthidaló tubusok
  megteremtették a nyelocsobe való gyomorbennék
  regurgitációját, mely az irritáció mellett oka
  volt a nyelocso gyulladás kifejlodésének.
• Gyakran észleltünk aspirációs pneumoniát.
• Parotitis és az orr porcok erósiói is gyakoriak
  voltak.

5

• 1980-ban bevezették a PEG-et, mint laparotomia és
  általános anesztézia nélküli endoszkópos mutétet.
  (Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ Jr.
  Gastrostomy without laparotomy a percutaneous
  endoscopic technique. J. Pediatr Surg
  198015872)
• A módszer széles körben elfogadottá vált, évente
  több, mint 214 000 PEG-et helyeznek be az
  USA-ban. Németországban 135 000-et.
• Magyarországon 1000-1200 esetben.
• Vácott évente 15-30 betegben.

6
PEG táplálás indikációi

• A PEG táplálásban részesülok 60-a benignus,
  40-a pedig malignus betegségben szenved.
• Az indikáció a betegek körülbelül felénél
  neurológiai, közel harmadánál a fej-nyak régió
  folyamatai és valamivel több mint egyötödüknél
  belgyógyászati jellegu megbetegedés

7
A PEG-táplálás nem az infaust esetek terminális
idoszakában alkalmazandó!

• A táplálásterápia a betegek komplex kezelésének
  része
• Mindig egyéni mérlegelést követoen javasolható a
  PEG, ha a per os bevitel vélhetoen két-három
  héten át mennyiségileg vagy minoségileg nem
  lesz megfelelo.

8
Az indikáció felállításakor a szakmai
szempontokon túl egyéni, személyes és etikai
kérdések is mérlegelendok!

• PEG-táplálás indokolt olyan esetekben is, amikor
  a beteg még tud táplálkozni
• A PEG-táplálás célja a testsúlycsökkenés
  megakadályozása, illetve megfordítása, az
  alapbetegség és a kezelés miatt várható
  komplikációk csökkentése, a fizikai és pszichés
  terhelhetoség fokozása, az életminoség javítása.

9
PEG táplálás indikációi

• 1. Onkológia
• Preop.
• Irrad. elott
• Kemoth. elott (utána eltávolítható)
• Palliativ is lehet inop. esetekben

10
PEG táplálás indikációi

• 2. Neurológia
• Post stroke dysphagia
• Craniocerebralis trauma
• Cerebralis tumor
• Bulbar paralysis
• Amyotrophiás lateralsclerosis
• Parkinson

11
PEG táplálás indikációi

• 3. Egyéb
• Rekonstrukciós fej-nyak sebészet
• Prolongált kóma
• Polytrauma
• Rövid bél syndroma
• Mucoviscidosis
• Chr. veseelégtelenség
• AIDS
• M. Crohn
• Congenitalis anomáliák (pl. tracheo-oesophag.
  fistula)

12
Kontraindikációk (absolut)

• súlyos haemostasis-zavarok
• INRgt1,5 (50), Thr. 50.000/mm3, PTTgt50sec,
  Quicklt50
• albumin lt 25g/l
• szerv-interpositio
• transilluminatio hiánya
• mucosa laesio a szúrás helyén
• COPD
• obstrukció (pharyngealis, oesophagealis,
  pylorusstenosis, ileus)
• akut pancreatitis
• életkilátás lt3-4 hét
• súlyos pszichózis
• beleegyezo nyilatkozat hiánya.

13
Kontraindikációk (relatív)

• peritonitis
• carcinosis peritonei (elorehaladott)
• súlyos GORD
• megelozo hasi mutétek
• sikertelen diafanoszkópia
• varicositas oesophagi
• jelentos ascites
• sepsis
• terhesség

14
Rizikócsoportok

• Immunsuppressio (transzplatáltak), és szteroid
  kezelés, diabetes mellitus.
  (infekció!)
• Súlyos GORD
• Csökkent compliance (elorehaladott életkorúak,
  nem kielégítoen együttmuködok, rossz higiénés
  viszonyok között élo, egészségügyileg nem
  kielégítoen felvilágosítottak, illetve a rosszul
  idozített beavatkozáson átesettek.
• Súlyos oralis candidiasis, MRSA infectio, csak
  gyermek-endoscoppal átjárható szukület, dilatatio
  utáni levezetés, oesophago-trachealis fistula,
  varicositas oesophagi.

15
Elokészítés I.

1. Kontraindikációk kizárása
2. Haemostasis paraméterek áttekintése
3. Aláírt nyilatkozat (beteg és hozzátartozók
   felvilágosítása)
4. Braunül
5. Éhomra (6-8 óra)
6. Antibiotikum (2g cefazolin i.v.)
7. Hasfal bal felso quadrans szortelenítése
8. Praemedicatio megválasztása (3-5 mg midazolam)
9. Endoscopia, PEG behelyezés steril körülmények
   között

16
Elokészítés II.

• Szívóberendezés
• Pulzoxymeter
• PEG-set
• Fecskendo és Lidocain inj., bor desinficiálás,
  steril fedokendo, ragtapasz és olló

17
Metodika

• Teljes felso panendoscopia
• Gyomorbennék leszívása
• Hanyatt fektetés
• Levego befúvás
• Diaphanoscopia / Digipressio
• Hasfali fertotlenítés és érzéstelenítés
• Bor incízió és szúrás
• Szonda behelyezése és rögzítése

18
Observatio

• Fájdalom
• Láz
• Pneumoperitoneum?
• Bélhangok
• Tubus hossz és mozgathatóság ellenorzése
• Sebkezelés
• Fürdés? (7-10 napig ne)
• Táplálás módja

19
After care

• Elso hét
• Szondamozgás
• Nagyon enyhe húzás géz - 5mm (ischaemia,
  infectio)
• Y-géz csere lokális desinfectio naponta (száraz
  legyen)
• Késobb
• Zuhanyozhat (géz nélkül !)
• 2-3 naponta
• Kötéscsere
• Tubusmozgatás (2-3cm be és rotálni)
• Rögzítés gt 5 mm mozgathatóság
• Oktatás (beteg, hozzátartozók), szociális
  támogatás, otthoni szondatáplálás

20
PEG komplikációk

• Súlyosság szerint
• Minor (8-30) -- Maior (1-4)
• Idobelileg
• Korai (a beavatkozás után 72 órán belüli)
  szövodmények
• Pneumoperitoneum, gyomortartalom kicsorgás,
  perforatio, peritonitis, fajdalom
• Használat szövodményei
• Peristomalis dermatitis, hasfali abscessus,
  decubitus ulcus, szonda migratio, aspiratio,
  GERD, intestino-cutan fistula
• Eltávolítás szövodményei
• Vérzés, mucosa sérülés, akadályozott
  gyomorürülés, fogyás, ileus, fistula
• Kiváltó ok szerint
• Endoscopos / technikai
• Szonda okozta / mechanikai
• Táplálási / metabolikus
• Eltávolítás

21

• Köszönöm megtisztelo figyelmüket!