A Abordagem Sindr

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A Abordagem Sindrômica no atendimento às doenças
sexualmente transmissíveis
João Pessoa, 29 de agosto de 2005

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Quais as outras formas de abordagem?

• Diagnóstico Etiológico
• - instituição de terapêutica específica, com
  base nos resultados de exames laboratoriais,
  visando a identificação de um agente etiológico
• Diagnóstico Clínico
• - instituição de terapêutica eficaz contra uma
  determinada patologia, baseada na experiência
  clínica do profissional

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Abordagem etiológica

• Custos altos
• -aquisição e manutenção de equipamentos
• -suprimento regular de reagentes
• -necessidade de pessoal especializado
• Tempo requerido para a realização dos exames
• -inexistência de testes rápidos para diagnóstico
  à beira do leito

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Abordagem etiológica

• 1. Validade da técnica
• -sensibilidade (percentual de verdadeiros
  positivos)
• -especificidade (percentual de verdadeiros
  negativos)
• 2. Confiabilidade da técnica
• -capacidade de reproduzir resultados semelhantes
  para uma mesma amostra

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Abordagem etiológica

• 3. Factibilidade
• -requisitos operacionais para a realização de
  exames (água, energia elétrica, espaço físico,
  etc.)
• 4. Aceitabilidade da técnica
• -tipo de amostra necessária para a realização do
  exame

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Diagnóstico clínico

• Falhas diagnósticas (forma de aquisição de uma
  DST é a mesma para todas as demais - ato sexual
  sem proteção)
• Desconsidera a ocorrência de infecções mistas
• Uma mesma doença pode se manifestar sob diversas
  formas
• Estudos comparativos demonstraram a baixa
  validade do diagnóstico clínico

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A Abordagem Sindrômica

• Conceito desíndrome
• conjunto de sinais e sintomas que se apresentam
  para definir uma entidade mórbida que pode,
  entretanto, ser produzida por causas muito
  diversas.
• (Vieira Romeiro, em Semiologia Médica)

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A Abordagem Sindrômica em DST

• OMS - Genebra, 1984
• tratamento imediato e efetivo das doenças
  sexualmente transmissíveis
• recomendação de utilização da abordagem
  sindrômica no atendimento aos portadores de DST
  em serviços de atenção primária de saúde

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A Abordagem Sindrômica em DST

• Utilização de fluxogramas para orientação do
  profissional de saúde quanto ao esquema
  terapêutico a ser adotado
• Esquemas antimicrobianos escolhidos devem ser
  capazes de assegurar cobertura para os principais
  patógenos responsáveis por uma determinada
  síndrome numa área geográfica específica

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A Abordagem Sindrômica em diversos contextos
clínicos

• Indicação do início imediato de um esquema
  terapêutico com um ou mais antibióticos, visando
  dar cobertura aos principais agentes etiológicos
  responsáveis pelo quadro
• Risco iminente de morte ou perda de funções
  orgânicas
• Exemplos síndrome de irritação meníngea,
  pneumonias, septicemias, etc.
• A colheita de exames laboratoriais é feita
  previamente, quando possível
• Diagnóstico epidemiológico

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Por que a abordagem sindrômica em DST?

• A nível do indivíduo prevenção de
• seqüelas e complicações graves
• A nível coletivo necessidade de reduzir o risco
  do contágio o mais rapidamente possível
• Possibilidade do paciente não retornar à consulta
• Instituição de tratamento rápido e eficaz

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Vantagens da abordagem sindrômica em DST

• Manejo rápido de casos, no primeiro contato do
  paciente com o sistema de saúde
• Maior cobertura, por facilitar a implantação ao
  nível primário
• Oportunidade de introdução de medidas preventivas
  e de promoção à saúde
• Padronização do tratamento, sistema de referência
  e notificação
• Redução de custos
• Satisfação da clientela

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Desvantagens da abordagem sindrômica

• Utilização de antimicrobianos para tratamento de
  mais de uma doença em pacientes com apenas uma
  patologia ou até sem uma infecção passível de
  tratamento
• - Custo do tratamento
• - Pressão seletiva para desenvolvimento de
  cepas resistentes

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Limitações da abordagem sindrômica

• pacientes com infecção subclínica ou
  assintomáticos
• pacientes que não costumam procurar os serviços
  de saude, apesar de sintomáticos

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Medidas adicionais necessárias

• informação da população sobre as manifestações,
  riscos, transmissão e prevenção das DST
• melhora do atendimento nos serviços públicos
• tratamento presuntivo dos parceiros
• triagem de indivíduos e populações sob risco

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Modelo operacional papel dos serviços de saúde
no manejo de casos de DST
População com DST
Percebem os sintomas
Procuram atendimento
Correto diagnóstico
Tratamento correto
Tratamento completo
Cura
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Modelo operacional papel dos serviços de saúde
no manejo de casos de DST
População com DST
Percebem os sintomas
Procuram atendimento
Correto diagnóstico

• Promoção da busca por atendimento
• Melhoria na qualidade da assistência
• Atitudes dos profissionais

Tratamento correto
Tratamento completo
Cura
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Modelo operacional papel dos serviços de saúde
no manejo de casos de DST
População com DST
Percebem os sintomas
Procuram atendimento

• Abordagem sindrômica
• Medicamentos essenciais
• Dose única
• Aconselhamento (adesão)

Correto diagnóstico
Tratamento correto
Tratamento completo
Cura
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Modelo operacional papel dos serviços de saúde
no manejo de casos de DST
População com DST
Percebem os sintomas
asymptomatic STD
Procuram atendimento
Correto diagnóstico

• Convocação de parceiros
• Busca ativa de casos
• Screening
• Tratamento de massa

Tratamento correto
Tratamento completo
Cura
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A abordagem sindrômica em países industrializados

• suspeita de DIP
• epididimite
• úlcera genital onde o cancro mole é endêmico
• terapia dupla para gonococo e clamídia em casos
  de infecção gonocóccica
• (MMWR, 2002)

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As síndromes
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Os fluxogramas

• desenvolvidos por cada país
• fatores a serem considerados
• -síndromes e etiologias mais prevalentes
• -demanda que as DST acarretam sobre os serviços
  de saúde
• -importância de suas complicações
• -vulnerabilidade às ações de controle
• -contexto socio-econômico e político
• -profissionais que utilizarão

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O fluxograma ideal

• sensível
• específico
• factível
• prático
• custo-efetivo
• relevante
• adaptável, conforme necessário

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A abordagem sindrômica em DST no Brasil

• 1993
• CN DST/Aids
• fluxogramas corrimento uretral masculino,
  corrimento vaginal, úlcera genital e desconforto
  ou dor pélvica
• modelos atuais

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FLUXOGRAMA PARA ÚLCERAS GENITAIS
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(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
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Úlcera genital
CANCRO DURO (SÍFILIS) CANCRO MOLE
Penicilina G Benzatina 2, 4 milhões UI, IM - dose única (1,2 milhões UI em cada nádega) OU Azitromicina 1 g VO dose única OU
Eritromicina (estearato) 500 mg VO, 6/6 horas 15 dias (pacientes comprovadamente alérgicos) Ceftriaxone 250 mg, IM, dose única OU
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Úlcera genital

• LESÕES COM MAIS DE 4 SEMANAS DE EVOLUÇÃO?
• REALIZAR BIÓPSIA E INICIAR TRATAMENTO PARA
  DONOVANOSE
• Doxiciclina 100 mg VO, 12/12 horas OU
• Sulfametoxazol/ Trimetropim (800 mg/160 mg), VO
  12/12 horas OU
• Eritromicina (estearato) 500 mg VO, 6/6 horas
  no mínimo 3 semanas ou até cura clínica das
  lesões

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FLUXOGRAMA PARA CORRIMENTO URETRAL
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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CORRIMENTOS VAGINAIS
Paciente com queixa de corrimento vaginal
Fatores de riso Escore Parceiro com corrimento
uretral 2 Idade menor de 20 anos
1 Novo parceiro nos últimos 6 meses 1 Mais
de 1 parceiro nos últimos 3 meses 1 Sem parceiro
fixo 1
Anamnese (determinar escore de risco)
Exame clínico-ginecológico
Mucopus endocervical ou colo friável ou escores
de risco maior ou igual a 2.
Não
Sim
Corrimento vaginal presente ?
Tratar Gonorréia ou Clamídia
Sim
Não
Microscopia disponível na consulta ?
Sim
Não
Hifas esporos micélios
Organismos flagelados e móveis
Clue cels ou ausência de lactobacilos
Teste p H vaginal e ou teste das aminas
disponíveis ?
Não
Sim
Tratar Cândida
Tratar Tricomonas
Tratar V. Bacteriana
Investigar causa fisiológica e/ou não infecciosa
pH maior que 4,5 ou teste do KOH positivo
pH menor que 4
Tratar tricomoníase, V.B e Cândida
negativo
Coletar material para paranicolaou e oferecer
VDRL, Anti-HIV e Aconselhar
Tratar Candidíase
Investigar causa fisiológica e/ou não infecciosa
Tratar tricomoníase e vaginose bacteriana
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(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
FLUXOGRAMA PARA DOR PÉLVICA
38
(No Transcript)
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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA1

• DIP - estágio inicial, achados à laparoscopia
• útero e trompas edemaciadas.
• (Mandell and Rein,
• Atlas
• of Inf. Diseases, vol 5
• Sex Trans Dis)

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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA2

• DIP severa
• achados à laparotomia. Abscessos
• tubo-ovarianos bilaterais.
• (Mandell and Rein, Atlas
• of Inf. Diseases, vol 5
• Sex Trans Dis)

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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA3

• Aderências em forma de cordas de violino, em
• caso de DIP e
• perihepatite por clamídia.
• (Mandell and Rein, Atlas of
• Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)

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DOR PÉLVICA CRÔNICA

• Relação entre
• o número de
• episódios de DIP
• e a ocorrência
• de dor pélvica
• crônica.
• (Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5
  Sex Trans Dis)

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INFERTILIDADE

• Relação entre
• o número de episódios
• de DIP e a ocorrência
• de infertilidade
• (Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5
  Sex Trans Dis)

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GRAVIDEZ ECTÓPICA

• Visão laparoscópica
• de uma gravidez
• ectópica trompa
• edemaciada.
• (Mandell and Rein,
• Atlas of Inf. Diseases,
• vol 5 Sex Trans Dis)

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ORIENTAÇÃO E ACONSELHAMENTO

• Associação DST / HIV OFERECER teste
• Associação entre as DST OFERECER sorologias
  Sífilis/Hepatites
• Orientar sobre como comunicar parceiros
• Adesão ao tratamento
• Interromper atividade sexual
• Preservativo em todas as relações
• Notificar
• Agendar retorno

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Qual o papel do laboratório na abordagem
sindrômica?

• Nível de referência secundária e terciária
• Monitorização das prevalências das principais
  etiologias das síndromes
• padrão local de susceptibilidade da N.
  gonorrhoeae aos antimicrobianos
• distinguir infecções simples das mistas em
  qualquer um dos níveis do sistema