Acidentes vasculares cerebrais

1
Acidentes vasculares cerebrais
2
AVC

• Portugal
• 20 000 mortes / ano
• gt 25 000 internamentos / ano
• Incidência gt 200/100 000 / ano

3
AVC questões a responder

• É um AVC?
• Que tipo?
• Que localização?
• Que etiologia?
• Que doenças concomitantes?
• Que terapêutica?
• Que prognóstico?

4
AVC fundamentação das respostas

• Observação clínica
• História pessoal
• Parâmetros vitais
• Exame neurológico
• Exames complementares
• Estudo hematológico e bioquímico
• ECG, Rx tórax
• TAC cranioencefálica
• Ecodoppler vasos cervicais

5
(No Transcript)
6
Acidentes vasculares cerebrais que
tipo? 1. Acidentes isquémicos
(75?) AIT AVC plenamente constituídos 2.
Hemorragias cerebrais (20?) 3. Hemorragias
subaracnoideias (5?)
7
Enfarte art. cerebral média esquerda
8
Hemorragia clássica
9
AVC isquémicos
10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
Território da art. cerebral anterior

13
Território da art. cerebral média
14
Território da art. cerebral posterior
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
Enfartes cerebrais distribuição topográfica
18
Enfartes cerebrais Classificação clínica
TACI Alteração funções nervosa
superiores (17) Défice campimétrico
homónimo Défice motor / sensitivo
unilateral PACI Apenas duas manifestações
anteriores (34) ou Alteração isolada funções
nervosas superiores LACI Défice motor /
sensitivo puro (25) ou Défice sensitivo-motor
puro ou Hemiparésia atáxica POCI Alteração
par craniano défice sensitivo e/ou
motor (24) ou Défice sensitivo e/ou motor
bilateral ou Síndromes com ataxia
Bamford J e cols. Lancet 1991 337 1521-26
19
AVC isquémicos Factores de risco não modificáveis

• Idade
• Sexo
• Raça
• Hereditariedade
• Factores climáticos
• Factores geográficos

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AVC isquémicos Factores de risco modificáveis

• Hipertensão arterial
• Doenças cardíacas
• Diabetes
• Dislipidémias
• Obesidade
• Fibrinogénio elevado
• Hematócrito elevado
• Doenças hematológicas
• Anticonceptivos orais
• Tabaco
• Álcool

21
AVC isquémicos Etiologia
Warlow C, 1996 Stroke a practical guide to
management
22
AVC isquémicos Etiopatogenia
23
Mecanismos da isquémia cerebral
Pulsinelli W Lancet 1992 339 533-6
Isquémia ( O2, glicose)
Despolarização da membrana neuronal
Ácido láctico
ATP
Libertação de Neurotransmissores
Fe livre
Ca
Noradrenalina Dopamina

Glutamato
Proteólise
Lipólise

Agressão neuronal e glial
Lesão irreversível
Radicais livres

24
Penumbra isquémica

• Enfarte

25
Enfarte
26
Estenose carotídea
27
Enfarte art. carótida int. esquerda
28
(No Transcript)
29
Enfarte art. cerebral média esquerda
30
AVC isquémicos Investigação
31
Acidentes Vasculares Cerebrais Observação inicial
Exame clínico
Exame neurológico
Investigação laboratorial Bioquímica Hemograma Pro
vas coagulação
Outras investigações RX tórax ECG
Estudo imagiológico TAC
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Enfarte cerebral Investigação vascular

• Doppler / Ecodoppler vasos cervicais
• Doppler transcraniano
• Angiografia por subtracção digital
• Angiografia clássica
• Angiorressonância

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PULSO CAROTÍDEO
34
Ecodoppler
35
Estenose carótida interna
36
Dissecção carotídea Lúmen normal (vermelho)
37
Artéria carótida interna
A. A pericalosa B. A cerebral anterior C. A
cerebral média D. A coroideia anterior E. A
oftálmica F. A carótida interna G. A cerebral
posterior
Radical Stuff Co. Ltd
38
Artéria carótida interna

• A. A pericalosa
• A cerebral anterior
• A cerebralmédia
• A coroideia anterior
• A oftálmica
• A carótida interna

Radical Stuff Co. Ltd.
39
Território vertebro-basilar
H. A cerebral posterior I. A cerebelosa
superior J. A basilar K. A cerebelosa
antero-inferior L. A cerebelosa
postero-inferior M. A vertebral
Radical Stuff Co. Ltd.
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Território vertebro-basilar
H. A cerebral posterior I. A cerebelosa
superior J. A basilar K. A cerebelosa
antero-inferior L. A cerebelosa
postero-inferior M. A vertebral
Radical Stuff Co. Ltd.
41
Angiorressonância(gadolíneo)
42
AVC isquémicos Orientação terapêutica
43
Acidentes Vasculares Cerebrais Prevenção e
terapêutica
Prevenção primária Reduzir risco de AVC
Tratamento fase aguda Melhorar evolução clínica
Prevenção secundária Reduzir risco recorrência
Reabilitação Melhorar recuperação funcional
44
Medidas terapêuticas
Prevenção primária
Educação para a saúde Dieta ? consumo sal, ? HTA
Intervenção fase aguda
Emergência médica via verde Abordagem
multidisciplinar Janela terapêutica e
subgrupos Repermeabilização (fibrinólise) Neuropro
tecção Cirurgia
45

• Repermeabilização após fibrinólise intra-arterial

• Oclusão da artéria
• cerebral média

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Acidentes Vasculares Cerebrais Prevenção primária
Estratégias de intervenção combinada
Estratégias dirigidas a grupos de alto
risco Identificação indivíduos em risco (HTA,
FA) Medicação Redução risco individual
Estratégias de massas ou populacionais Medidas
legislativas e económicas Educação - padrões de
vida saudáveis Redução impacto factores de
risco
Redução morbilidade e mortalidade por AVC
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Enfartes cerebrais Tratamento fase aguda -
medidas gerais

• Ventilação adequada
• Desobstrução vias aéreas
• Administração O2
• Tratamento infecções respiratórias
• Estabilidade hemodinâmica
• Manutenção valores tensionais
• Tratamento arritmias cardíacas
• Tratamento insuficiência cardíaca
• Equlilíbrio hidro-electrolítico e ácido-base
• Controlar glicémia
• Controlar temperatura corporal

48
Prevenção secundária
Anticoagulação Endarterectomia carotídea Antiagreg
ação plaquetar
Recuperação e reinserção social
Reabilitação física e funcional Cuidados médicos
após alta Apoio familiar e social
49
AVC isquémicos Embolias de causa cardíaca
Fibrilhação auricular não valvular 45 Enfarte
miocárdio recente 15 Arritmia
ventricular 10 Próteses valvulares 10
Valvulopatia reumatismal 10 Outras 10
Cerebral Embolism Task Force Cardiogenic Brain
Embolism. Arch Neurol 1986 71-84
50
Enfartes cerebrais Prevenção secundária

• 1 - Corrigir factores risco vascular
• 2 - Anticoagulantes orais
• Situações cardíacas alto / médio risco
• INR 2.0-3.5
• 3 - Endarterectomia (ECST, NASCET)
• Estenoses carotídeas gt 70
• 4 -Antiagregantes plaquetares
• Ácido acetilsalicílico
• Ácido acetilsalicílico Dipiridamol
• Ticlopidina
• Clopidogrel
• Triflusal

51
Estenose carotídea
Endarterectomia

• Endarterectomia

52
Acidentes vasculares hemorrágicos
53
(No Transcript)
54
Acidentes vasculares cerebrais que
tipo? 1. Acidentes isquémicos
(75?) AIT AVC plenamente constituídos 2.
Hemorragias cerebrais (20?) 3. Hemorragias
subaracnoideias (5?)
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(No Transcript)
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AVC hemorrágicos Investigação
TAC craneo-encefálica Angiografia por subtracção
digital Angiografia clássica Angio-TAC Angiorress
onância
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Hemorragia cerebrais Localização
Clássica Lobar Talâmica Cerebelosa Protuberancial
58
Hemorragia clássica
59
AVC hemorrágicos Etiologia
Hipertensão Aneurismas Malformações
arterio-venosas Outras malformações
vasculares Angiopatia amilóide Anticoagulantes,
fibrinolíticos Doenças da coagulação Tumores
cerebrais Vasculites
60
Acidentes vasculares hemorrágicos
61
Hemorragia lobar
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Hemorragias subaracnoideias
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Anticoagulantes, fibrinolíticos Doenças da
coagulação
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(No Transcript)
67
Hemorragias subaracnoideias (TAC)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
70
(No Transcript)
71
Aneurisma da artéria cerebral média
72
Aneurisma da artéria cerebral média
Exclusão cirúrgica do aneurisma
73
Aneurisma do topo da basilar
74
Malformação arterio-venosa
75
Malformação arterio-venosa estudo angiográfico