ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Definição de AVC
Sintomas e/ou sinais de perda de função cerebral
focal, por vezes global, instalando-se
rapidamente, com duração superior a 24 horas ou
levando à morte, e sem outra causa aparente que a
de origem vascular
Aho K et al. Bull World Health Organ
198058113-130
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
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Territórios vasculares cerebrais
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Territórios vasculares cerebrais
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Territórios vasculares cerebrais
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Territórios vasculares cerebrais
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Classificação
A doença cerebrovascular pode ser causada por
vários processos fisiopatológicos

1. Processo intrínseco ao vaso (aterosclerose,
   lipohialinose, inflamação, deposição de amiloide,
   dissecção arterial, malformação, dilatação
   aneurismática ou trombose venosa)
2. Processo com origem remota (embolo do coração ou
   circulação extracraneana)
3. Fluxo sanguíneo cerebral inadequado
4. Rotura de um vaso no espaço subaracnoideu ou
   tecido cerebral

Primeiros 3 processos ? isquémia transitória ou
enfarte permanente
4º processo ? hemorragia subaracnoideia ou
intracerebral
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
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Classificação patológica dos AVCs
Enfarte cerebral ? 80 dos casos
Hemorragia cerebral intraparenquimatosa ? 20
dos casos
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Classificações do AVC isquémico

• Clínica
• Etiológica
• Imagiológica

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Classificação clínica do Oxfordshire Community
Stroke Project
Subtipos de enfarte cerebral

• Enfarte lacunar (LACI)
• Enfarte total da circulação anterior (TACI)
• Enfarte parcial da circulação anterior (PACI)
• Enfarte da circulação posterior (POCI)

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Classificação clínica do Oxfordshire Community
Stroke Project
Enfarte lacunar (LACI)
Défice hemi-sensitivo ou motor (envolvendo pelo
menos 2 de 3, entre face, braço e perna) com ou
sem sinais cerebelosos ipsilaterais
Sindromas lacunares

• AVC motor puro
• AVC sensitivo puro
• Hemiparésia atáxica
• Avc sensorimotor

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Classificação clínica do Oxfordshire Community
Stroke Project
Enfarte lacunar (LACI)
Qualquer dos seguintes sinais exclui enfarte
lacunar

• Afasia de novo
• Perturbação visuo-espacial de novo
• Défice sensitivo predominantemente
  proprioceptivo
• Manifestações que localizam a lesão na
  distribuição vertebro-basilar
• Alteração do nível de consciência

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Enfarte lacunar (LACI)
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Classificação clínica do Oxfordshire Community
Stroke Project
Enfarte total da circulação anterior (TACI)
Combinação de todas as seguintes manifestações

• Disfunção cerebral superior de novo (afasia ou
  problema visuoespacial)
• Defeito de campo visual homónimo
• Défice motor e/ou sensitivo ipsilateral,
  envolvendo pelo menos 2 de 3

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Enfarte total da circulação anterior (TACI)
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Classificação clínica do Oxfordshire Community
Stroke Project
Enfarte parcial da circulação anterior (PACI)
Doentes com uma das seguintes manifestações

• Dois dos três componentes do sindroma TACI
• Disfunção cerebral superior de novo isolada
• Défice motor ou sensitivo mais restrito do que
  aqueles que são
• classificados como LACI

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Enfarte parcial da circulação anterior (PACI)
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Classificação clínica do Oxfordshire Community
Stroke Project
Enfarte da circulação posterior (POCI)
Qualquer do seguinte

• Paralisia de nervo craneano ipsilateral e
  défice motor e/ou sensitivo contralateral
• Défice motor e /ou sensitivo bilateral
• Perturbação do movimento conjugado dos olhos
• Disfunção cerebelosa sem défice de vias longas
  ipsilateral
• Defeito de campo visual homónimo isolado

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Enfarte da circulação posterior (POCI)
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Classificação etiológica TOAST

• Aterosclerose de grandes artérias
• Cardioembolismo
• Oclusão de pequenas artérias
• Outra etiologia determinada
• Etiologia indeterminada

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AVC aterotrombótico de grandes artérias
AVC em que o processo patológico (placa de
ateroma) que dá origem à formação de um trombo
numa artéria produz um AVC ou por fluxo sanguíneo
inadequado distalmente à artéria obstruída ou por
um fragmento embólico que se destaca e vai
alojar-se num vaso mais distante (embolismo
artéria-a-artéria)
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Cardioembolismo
Fontes de alto risco

• Prótese valvular mecânica
• Estenose mitral com fibrilhação auricular
• Fibrilhação auricular (outra que não isolada)
• Trombo auricular ou no apêndice auricular
  esquerdo
• Doença do nó sinusal
• Enfarte do miocárdio recente (lt 4 semanas)
• Trombo ventricular esquerdo
• Cardiomiopatia dilatada
• Segmento ventricular esquerdo acinético
• Mixoma auricular
• Endocardite infecciosa

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Cardioembolismo
Fontes de médio risco

• Prolapso da válvula mitral
• Calcificação do anel mitral
• Estenose mitral sem fibrilhação auricular
• Estase auricular esquerda
• Aneurisma do septo inter-auricular
• Foramen oval patente
• Flutter auricular
• Fibrilhação auricular isolada
• Prótese valvular cardíaca biológica
• Endocardite trombótica não bacteriana
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Segmento ventricular esquerdo hipocinético
• Enfarte do miocárdio (gt4 semanas e lt 6 meses)

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Oclusão de pequenas artérias
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Oclusão de pequenas artérias
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Oclusão de pequenas artérias
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Avaliação
A avaliação de doentes com sintomas neurológicos
que podem ser consistentes com AVC inclui

1. Uma avaliação rápida inicial para estabilizar
   sinais vitais, verificar se há hemorragia
   intracraneana, e, em doentes com AVC isquémico,
   decidir se se justifica terapêutica trombolítica
2. Chegar a uma hipótese sobre a etiologia do AVC
   com base na história, no exame objectivo e no
   estudo imagiológico inicial (TAC sem contraste)
3. Confirmar o processo patofisiológico de uma forma
   mais rigorosa, com testes de diagnóstico mais
   dirigidos

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Avaliação
I. Avaliação geral inicial
A avaliação inicial deve ser ampla e rápida
Assegurar estabilidade médica Reverter
rapidamente quaisquer condições que estejam a
contribuir para o problema do doente Iniciar o
processo de descobrir a base fisiopatológica dos
sintomas neurológicos do doente
Objectivos
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Avaliação
I. Avaliação geral inicial
Antes de mandar o doente para o TC é necessário
avaliar e assegurar as funções fisiológicas
vitais (PA, respiração e temperatura)
A PA é, em regra, elevada em doentes com AVC
agudo
HTA crónica Resposta apropriada para manter a
perfusão cerebral
D. com hipertensão intracraneana (HIC, isquémia
VB, ou isquémia bihemisférica) podem ter
hipoventilação por impulso respiratório diminuído
? pode ser necessário entubar
A febre pode agravar isquémia cerebral ? deve
ser mantida normotermia
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Avaliação
I. Avaliação geral inicial
Isquémia versus hemorragia
TC é o primeiro estudo de diagnóstico em doentes
com suspeita de AVC É altamente sensível para o
diagnóstico de hemorragia no quadro
agudo Pequenas HSAs podem escapar quer por TC
quer por RM (necessário PL) RM é mais sensível
que a TC para o diagnóstico precoce de enfarte
cerebral
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Avaliação
I. Avaliação geral inicial
História e exame objectivo
Importantes para distinguir isquémia cerebral de
outras desordens
Convulsões Síncope Enxaqueca Hipoglicémia
Podem simular isquémia aguda
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Avaliação
I. Avaliação geral inicial
O doente é candidato para trombólise?
Uma vez estabelecido que o doente tem um AVC
isquémico, deve ser considerado o uso de
trombólise Terapêutica trombolítica com
alteplase melhora os resultados em d. com AVC
isquémico agudo que preenchem uma lista extensa
de critérios de inclusão e exclusão Complicação
mais grave da trombólise ? hemorragia
intracraneana
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Avaliação
I. Avaliação geral inicial
O doente é candidato para trombólise (cont.)?
Antes do início de Alteplase, é necessário para
todos os doentes

• Confirmação de que o início dos sintomas ocorreu
  até 3 h antes do início do tratamento
• Confirmação de um défice persistente e
  incapacitante
• Confirmação de que os critérios de selecção são
  preenchidos
• Confirmação de que a TC sem contraste não tem
  hemorragia ou sinais major de enfarte precoce
• Confirmação dos parâmetros de PA

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Avaliação
II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo
de AVC
Depois de completada a avaliação inicial, o
objectivo da avaliação seguinte é determinar qual
a fisiopatologia subjacente ao AVC para guiar a
terapêutica (já estão excluídos os d. com HIC e
HSA) Esta 2ª fase da avaliação tem por objectivo
distinguir AVCs embólicos de trombóticos, e, no
caso destes últimos, distinguir entre AVCs de
grandes e pequenos vasos (as causas, resultados e
tratamentos são diferentes)
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Avaliação
II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo
de AVC
Um diagnóstico presumível de subtipo de AVC pode
ser feito após
História completa Exame objectivo Estudo de
imagem (TAC ou RM)
A confirmação do diagnóstico requer testes
adicionais
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Avaliação
II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo
de AVC
História
Aspectos que podem ser úteis para determinar o
tipo de AVC

• Curso clínico
• Factores de risco
• AIT prévio
• Actividade no início ou justamente antes do AVC
• Sintomas associados

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Avaliação
II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo
de AVC
Exame objectivo
Chaves importantes no exame físico geral

• Ausência de um pulso carotídeo
• Sopro carotídeo
• Palpar as artérias temporais
• Avaliação cardíaca (FA, sopros,
  cardiomegália?emb. cardíaco)

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Avaliação
II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo
de AVC
Exame objectivo
Algumas constelações de sintomas e sinais sugerem
um processo específico
Fraqueza da face, braço e perna de um lado do
corpo, não acompanhada por anormalidades visuais
ou cognitivas (AVC motor puro) sugere a presença
de um AVC trombótico das pequenas artérias
perfurantes
Grandes défices neurológicos focais que começam
abruptamente ou progridem rapidamente são
característicos de embolismo ou HIC
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Avaliação
II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo
de AVC
Exame objectivo
Algumas constelações de sintomas e sinais sugerem
um processo específico (cont.)
Vertigem, desiquilíbrio, diplopia, surdez,
sintomas cruzados, sintomas motores e/ou
sensitivos bilaterais, hemianopsia, sugerem
envolvimento da circulação posterior
Perturbação da linguagem sugere d. da circulação
anterior
Afundamento da consciência súbito sem sinais
neurológicos focais sugere HSA
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Avaliação
II. Determinar um diagnóstico provável de subtipo
de AVC
Estudos de imagem
A localização e tamanho de um enfarte cerebral no
TAC ou RM pode ajudar a distinguir entre subtipos
etiológicos de AVC
Enfartes subcorticais pequenos são em regra
causados por enfartes lacunares, correspondendo
ao território de uma artéria perfurante Enfartes
do tronco cerebral rostral, lobo occipital e
enfartes cerebelosos são mais frequentemente
causados por embolismo cerebral Enfartes
subcorticais grandes, enfartes corticais e
enfartes simultaneamente corticais e subcorticais
são causados por trombose ou embolismo
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Avaliação
III. Confirmar o diagnóstico
A avaliação prévia deve permitir chegar a um
diagnóstico provável da fisiopatologia subjacente
do AVC
A última fase de avaliação é a confirmação desta
hipótese com testes de diagnóstico
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Avaliação
III. Confirmar o diagnóstico
Embolismo é provável nas seguintes circunstâncias

• Início súbito com défice neurológico máximo desde
  o início
• O enfarte e défice são grandes
• Há uma d. cardíaca ou uma lesão de uma grande
  artéria conhecidas
• O enfarte tornou-se hemorrágico na TC ou RM
• Há enfartes corticais ou cortico-subcorticais
  múltiplos em diferentes territórios vasculares
• Os achados clínicos melhoram rapidamente
• O enfarte é da circulação posterior

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Avaliação
III. Confirmar o diagnóstico
AVC aterotrombótico de grandes vasos
É muitas vezes precedido por AITs
estereotipados O início pode ser ou não abrupto O
curso dos sintomas e sinais flutua ou é
progressivo
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Avaliação
III. Confirmar o diagnóstico
Uma fonte cardíaca possível deve ser considerada
em todos os doentes com suspeita de AVC embólico,
mesmo que não haja evidência clínica de d.
cardíaca
Avaliação cardíaca
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Avaliação
III. Confirmar o diagnóstico
Avaliação cardíaca
ECG e Holter ? identificam d. com FA
Ecocardiograma transtorácico
Trombos no VE em d. com IC ou EAM
Ecocardiograma transesofágico
Permite examinar as aurículas, o septo
interauricular e a aorta
Pode ser feito se os testes anteriores não
clarificam a causa da isquémia cerebral
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Avaliação
III. Confirmar o diagnóstico
Avaliação cardíaca
Ecocardiograma transesofágico
Melhor teste para excluir d. ateromatosa da aorta
ascendente Melhor teste para procurar evidência
de um foramen oval patente ou um aneurisma do
septo interauricular (causas de AVC
criptogénico) Melhor meio de identificar
coágulos no apêndice auricular esquerdo
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Avaliação
III. Confirmar o diagnóstico
Estudos neurovasculares
Ecodoppler das artérias do pescoço Doppler
transcraneano AngioTC AngioRM Angiografia
convencional
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Avaliação
III. Confirmar o diagnóstico
Estudos neurovasculares
D. com estenoses carotídeas lt50 ? exames
seriados Estenose carotídea gt 50 ? AngioTC ou
AngioRM ou angiografia convencional D. com
estenose das artérias carótidas 70 e AVCs não
incapacitantes podem ser candidatos para
endarterectomia ou stenting